Discussion

Du point de vue rhumatologique, il est facile de penser à la maladie de Whipple et de la diagnostiquer dès qu’un patient atteint d’une arthrite séronégative migratoire développe une diarrhée sévère et une perte de poids. La principale question soulevée par ce cas est de savoir si le diagnostic aurait dû être envisagé, ou aurait pu être posé, plus tôt. Les récentes avancées dans la compréhension de l’étiologie de la maladie de Whipple font qu’il est opportun de revoir cette question.

Diagnostic différentiel

George Whipple a décrit pour la première fois cette affection en 1907.1 Son patient était un homme médecin de 36 ans qui a développé une polyarthrite intermittente et migratoire alors qu’il travaillait comme missionnaire médical à Constantinople. Un an plus tard, il a développé une toux chronique. Sept ans après le début, il a commencé à avoir des fièvres nocturnes, puis a développé une diarrhée et une perte de poids. Il est mort cinq mois après.

La maladie est rare. En 1985, Dobbins a estimé qu’il y avait eu 2000 cas depuis la description originale en 1907.2 La grande majorité était des hommes blancs d’âge moyen des États-Unis et d’Europe. La maladie semble être plus fréquente chez les agriculteurs et les personnes exerçant des métiers liés à l’agriculture.3 Notre patient travaillait dans un dépôt de lait. L’organisme causal a récemment été identifié comme un actinomycète Gram positif, qui a été nommé Tropheryma whippeliif du grec trophi (nourriture) et eryma (barrière) en raison du syndrome de malabsorption qu’il provoque.4 Les actinomycètes sont un groupe diversifié de bactéries dont la plupart sont des organismes aérobies du sol – ce qui peut expliquer le lien avec l’agriculture.

Les manifestations cliniques de la maladie de Whipple sont nombreuses et diverses. Presque tous les systèmes organiques peuvent être touchés. Le tableau 2 énumère les caractéristiques les plus fréquemment rapportées. Chez environ deux tiers des patients, la maladie débute insidieusement par des arthralgies ou une arthrite séronégative migratoire, non érosive et non déformante. Cela peut précéder toute autre caractéristique jusqu’à 24 ans.56 Il est clair que le diagnostic différentiel dépend des autres caractéristiques cliniques présentes. Chez notre patient, la fièvre était le symptôme le plus important en dehors de l’arthralgie. Cela a conduit un consultant en maladies infectieuses, un professeur de médecine et deux rhumatologues à conclure qu’une fois l’infection exclue, la maladie de Still de l’adulte était le diagnostic le plus probable. Mais, bien sûr, l’infection n’avait pas été exclue !

Le diagnostic différentiel entre la maladie de Still de l’adulte et la maladie de Whipple n’a pas reçu beaucoup d’attention dans la littérature médicale. Cela est plutôt surprenant car la fièvre de la maladie de Whipple survient le plus souvent chez des patients qui ont également de l’arthrite.6 Le tableau 3 montre une comparaison des caractéristiques épidémiologiques et cliniques des deux maladies. Si un patient présente de la fièvre et de l’arthrite (mais pas de diarrhée), alors les caractéristiques distinctives les plus importantes sont la présence d’une éruption évanescente rose saumon caractéristique de la plupart des patients atteints de la maladie de Still de l’adulte ainsi qu’une neutrophilie marquée.

Il n’existe pas de critères de diagnostic ou de classification largement acceptés pour la maladie de Still de l’adulte. Certains auteurs ont utilisé les critères de l’EULAR ou de l’ACR pour l’arthrite juvénile d’apparition systémique (qui exigent qu’une arthrite soit présente pendant trois mois ou six semaines respectivement, plus des augmentations intermittentes quotidiennes de la température à 39,5°C ou plus). Notre patient aurait satisfait à ces critères en juillet 1994, date à laquelle il a présenté sa première synovite documentée. Un autre ensemble de critères a été proposé par Cush et al10 (tableau 4) et ceux-ci sont probablement plus spécifiques. Bien que notre patient ait satisfait aux quatre critères obligatoires, il ne présentait qu’un seul des critères supplémentaires (la sérosité). Cependant, la sérosite et l’atteinte réticulo-endothéliale se produisent toutes deux dans la maladie de Whipple et donc un patient atteint de la maladie de Whipple pourrait satisfaire aux critères de Cush.

Diagnostic plus ancien

Au moment où ce patient a été diagnostiqué comme ayant la maladie de Whipple, il était malade depuis six ans, avait fréquenté quatre hôpitaux différents et subi une multitude d’examens. Il avait d’abord changé puis perdu son emploi. Il prenait des corticostéroïdes et du méthotrexate depuis quatre ans. Même si le diagnostic avait été envisagé avant l’apparition de sa diarrhée, aurait-il pu être établi ?

Black-Schaffer a décrit pour la première fois en 1949 les changements histologiques caractéristiques sur lesquels le diagnostic de la maladie de Whipple est depuis fondé.11 Il a constaté que les macrophages spumeux dans la lamina propria de la muqueuse intestinale des patients affectés contenaient de grandes quantités de matériel PAS positif et résistant à la diastase. La microscopie électronique des tissus affectés montre des bacilles caractéristiques en forme de bâtonnets, à la fois intracellulaires et extracellulaires12 (fig. 1). Des macrophages PAS positifs et les bacilles caractéristiques ont également été trouvés dans des tissus non intestinaux, y compris le foie, les poumons, le cœur, le cerveau, les ganglions lymphatiques et la synovie.13 L’infection intestinale par Mycobacterium avium ou Mycobacterium intracellulare (comme chez les patients atteints du SIDA) entraîne également une infiltration de la lamina propria avec des macrophages PAS positifs, mais ces derniers bacilles sont acidogènes, alors que l’organisme de Whipple ne l’est pas. La biopsie intestinale peut être positive dans la maladie de Whipple avant l’apparition de la diarrhée mais ce n’est pas toujours le cas.14

La possibilité de faire un diagnostic précoce de la maladie de Whipple a été augmentée avec l’arrivée récente des techniques basées sur la réaction en chaîne par polymérase (PCR). Ces techniques génétiques permettent l’identification d’un gène de l’ARN ribosomal 16s spécifique à l’espèce de Trophyma whippelii dans les tissus affectés.4 Les tests PCR peuvent démontrer la présence de T whippelii dans des tissus qui ne présentent aucun signe histologique de la maladie. Ramzan et al ont étudié 30 patients atteints de la maladie de Whipple confirmée histologiquement et huit chez qui la maladie était suspectée mais n’a pu être confirmée.15 Les résultats des tissus étaient positifs chez 29 des 30 patients atteints de la maladie de Whipple confirmée et sept des huit chez qui la maladie était suspectée. Sur les biopsies prélevées après le traitement, les résultats de la PCR se sont avérés meilleurs que l’histologie conventionnelle pour prédire les rechutes.

T whippelii a également été identifié dans les cellules du sang périphérique et de l’épanchement pleural.16 Il est clair que ce serait une avancée majeure si la maladie de Whipple pouvait être diagnostiquée par les techniques de PCR sur les cellules mononucléaires du sang périphérique, avant l’apparition des symptômes intestinaux. Malheureusement, ce test ne semble pas être suffisamment sensible. Müller et al ont obtenu des résultats positifs à partir du sang périphérique sur deux des quatre cas confirmés de maladie de Whipple.17 Ils ont conclu que le test sanguin ne pouvait pas être utilisé comme substitut à la biopsie.

TRAITEMENT

Le dernier aspect à considérer dans ce cas est le traitement. Avant l’introduction des régimes antibiotiques en 1952, la maladie de Whipple diagnostiquée était universellement fatale. Une variété de régimes antibiotiques sont proposés et aucun n’est universellement efficace. Les patients rechutent souvent, même après des traitements antibiotiques prolongés, et les rechutes touchent souvent le système nerveux central et peuvent être progressives. C’est dans cette optique qu’une imagerie par résonance magnétique du cerveau a été réalisée chez ce patient. Il est prouvé que le cotrimoxazole pénètre mieux la barrière hémato-encéphalique que d’autres antibiotiques et réduit ainsi le risque de rechutes au niveau du SNC.18 Chez la majorité des patients, la diarrhée cesse dans les 2 à 7 jours suivant le début du traitement antibiotique et les douleurs articulaires dans le mois qui suit. Le traitement doit être poursuivi pendant au moins un an. La maladie est trop rare pour mener des essais cliniques contrôlés et randomisés.