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Une nouvelle directive clinique de l’American Gastroenterological Association fournit des recommandations actualisées pour les décisions de traitement précoce dans la pancréatite aiguë.

Ayant pour but de promouvoir des pratiques cohérentes et des soins de qualité, la nouvelle directive se concentre sur les décisions cliniques prises dans les premières 48 à 72 heures de l’admission à l’hôpital pour une pancréatite aiguë, qui peuvent “modifier le cours de la maladie et la durée de l’hospitalisation”. Elle comprend des recommandations sur la réanimation liquidienne dirigée vers un objectif, l’alimentation orale précoce, la nutrition entérale par rapport à la nutrition parentérale, l’utilisation systématique d’antibiotiques prophylactiques et la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) systématique.

Selon le comité des lignes directrices, la pancréatite aiguë est une des principales causes gastro-intestinales de soins hospitaliers. Plus de 275 000 patients sont hospitalisés par an, ce qui coûte plus de 2,6 milliards de dollars aux États-Unis, et les preuves suggèrent que l’incidence est en augmentation.

La ligne directrice a émis quatre recommandations “fortes” basées sur des preuves de qualité modérée, notamment :

• L’alimentation orale doit être donnée dans les 24 heures selon la tolérance plutôt que de suivre la pratique du “rien par la bouche” ou nil per os (NPO);

• La nutrition entérale plutôt que parentérale doit être utilisée chez les patients qui sont incapables de s’alimenter par voie orale ;

• La cholécystectomie doit être réalisée lors de l’admission initiale chez les patients atteints de pancréatite biliaire aiguë, plutôt qu’après leur sortie ; et

• Une brève intervention sur l’alcool doit être réalisée pendant l’admission chez les patients atteints de pancréatite aiguë induite par l’alcool.

“Je soupçonne que les recommandations qui recevront le plus d’attention sont celles qui traitent de la nutrition, en particulier la recommandation d’initier une prise précoce de PO”, a déclaré à Healio Gastroenterology and Liver Disease le coauteur de la ligne directrice, Seth D. Crockett, MD, MPH, professeur adjoint de gastroentérologie et d’hépatologie à l’Université de Caroline du Nord. Cela va à l’encontre de ce que beaucoup d’entre nous ont appris à l’école de médecine et pendant notre internat sur la stratégie “NPO et repos intestinal” pour les patients souffrant d’une maladie du foie. Une autre recommandation qui pourrait susciter des discussions est celle de réaliser une cholécystectomie chez les patients atteints de pancréatite biliaire lors de l’admission initiale, plutôt que lors d’une chirurgie ambulatoire ultérieure. Il existe de bonnes preuves que cela améliore les résultats et est tout aussi sûr pour les patients, mais ce n’est souvent pas fait.”

Les autres recommandations “conditionnelles” basées sur des preuves de moindre qualité comprennent :

• Une thérapie dirigée vers les objectifs pour la gestion des fluides devrait être utilisée ; bien que le comité n’ait pas offert de recommandation sur l’utilisation d’une solution saline normale ou de lactate de Ringer, il a suggéré de ne pas utiliser de fluides d’hydroxyéthylamidon (HES) ;

• Les antibiotiques prophylactiques ne devraient pas être utilisés chez les patients présentant une pancréatite aiguë sévère ou nécrosante prédite ;

• L’utilisation routinière de la CPRE urgente ne doit pas être utilisée chez les patients atteints de pancréatite biliaire aiguë sans cholangite d’accompagnement ; et

• La voie nasogastrique ou naso-entérale doit être utilisée pour l’alimentation par sonde entérale si nécessaire chez les patients atteints de pancréatite aiguë prédite sévère ou nécrosante.

La recommandation concernant les tubes nasogastriques par rapport aux tubes nasoduodénaux ou nasojéjunaux “peut surprendre certaines personnes”, a déclaré Crockett. “Certains considèrent comme un dogme que les sondes de nutrition entérale doivent dépasser l’ampoule chez , mais il existe peu de preuves que cela influence réellement les résultats importants pour les patients.”

Le comité des lignes directrices a conclu que “les preuves actuelles soutiennent les avantages de la réanimation liquidienne dirigée vers un objectif, de l’alimentation orale précoce et de la nutrition entérale plutôt que parentérale, chez tous les patients atteints de . Nos profils de preuves soutiennent également les avantages de la cholécystectomie sur la même admission pour les patients atteints de pancréatite biliaire, et d’une brève intervention sur l’alcool pour les patients atteints de pancréatite due à l’alcool. En revanche, les preuves actuelles ne soutiennent pas un bénéfice pour l’utilisation systématique d’antibiotiques prophylactiques chez les patients prédits sévères ou la CPRE de routine chez les patients sans cholangite d’accompagnement.

Le comité a noté que les lacunes de la recherche nécessitant des études supplémentaires comprennent la pratique optimale de la thérapie des fluides dans la pancréatite aiguë, les avantages et les inconvénients quantifiés de la thérapie dirigée vers un objectif par rapport à d’autres approches, les avantages de la thérapie de Ringer par rapport à d’autres approches, les avantages de la thérapie de Ringer par rapport à d’autres approches, et les avantages de la thérapie de l’alcool. d’autres approches, les avantages de la solution de lactate de Ringer par rapport à la solution saline normale, la stratification des risques, la prophylaxie antibiotique dans les sous-groupes de patients, le moment de la CPRE chez certains patients et les impacts de l’abandon de l’alcool et du tabac.

La ligne directrice est accompagnée d’une revue technique décrivant les preuves à l’appui des recommandations du comité de la ligne directrice. – par Adam Leitenberger

Disclosions : Les auteurs ne signalent aucune divulgation financière pertinente.

Note de la rédaction : Cet article a été mis à jour le 16 février avec des informations supplémentaires d’un coauteur de la ligne directrice.