Vrai-Sévère ou Pseudo-Sévère SA ?

La bonne réponse est : D. Sévérité de la SA indéterminée ; réaliser un score calcique de la valve aortique à l’aide d’une tomodensitométrie multidétecteur (TDM) sans contraste et traiter par RVA si la SA réellement sévère est confirmée

Chez ce patient présentant une SA à faible FEVG, à faible débit et à faible gradient, le classement de la sévérité de la SA est discordant à l’échocardiographie de repos : l’AVA est <1.0 cm2, suggérant une SA sévère, mais la MG est <40 mmHg, suggérant une SA non sévère.1 La MG est très dépendante du débit et peut donc sous-estimer la gravité de la SA dans un contexte de faible débit, alors que l’AVA peut surestimer la gravité.

La distinction entre SA vraie et pseudo-sévère est cruciale pour la prise de décision thérapeutique. On peut y parvenir en utilisant une DSE à faible dose (c’est-à-dire 20 mcg/kg/min) (figure 2). Si la MG atteint le seuil de gravité de 40 mmHg et que l’AVA reste inférieure à 1,0 cm2 avec une augmentation du débit induite par la DSE, la sténose est considérée comme réellement sévère.1 Cependant, chez ce patient, la discordance entre l’AVA (<1,0 cm2) et la MG (<40 mmHg) a persisté à la DSE car il n’y avait pas d’augmentation significative du débit (c’est-à-dire pas de réserve de débit). Cette situation se produit chez environ un tiers des patients2, et dans de tels cas, la sévérité de la SA reste indéterminée à la DSE. Par conséquent, les réponses A et B sont incorrectes.

Figure 2

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Chez les patients dont la réserve de débit est limitée (mais toujours présente), le débit augmente mais reste inférieur à la normale. Dans cette situation, la discordance AVA-MG peut persister à la fin du DSE. Toutefois, s’il y a une augmentation d’au moins 15 % du débit moyen (volume systolique/temps d’éjection du ventricule gauche), il est possible de calculer l’AVA projetée à un débit normal (250 ml/s) pour confirmer la gravité de la SA.2 Dans ce cas, le patient n’a pas eu d’augmentation significative du volume systolique ou du débit ; il n’est donc pas possible d’obtenir une estimation fiable de l’AVA projetée. Par conséquent, la réponse E est incorrecte.

Chez ce patient dont l’EDS n’est pas concluante, l’étape suivante consiste à quantifier le calcium de la valve aortique en utilisant une TDM sans contraste (figure 3). Cette approche s’est avérée précise pour distinguer la SA réellement sévère de la SA pseudo-sévère3 et pour prédire l’issue du patient4 ; elle a récemment été recommandée dans les lignes directrices européennes 2017 pour la prise en charge des cardiopathies valvulaires.5 Par conséquent, la réponse D est correcte et la réponse C est incorrecte. Le score calcique chez ce patient est de 6 788 UA (figure 3), ce qui est nettement supérieur au seuil recommandé pour la SA sévère chez les hommes (2 000 UA).5 Cela confirme la présence d’une SA réellement sévère et l’indication d’une RVA. L’absence de réserve de flux sur la DSE est un marqueur de risque opératoire élevé avec une RVA chirurgicale6 et peut donc être considérée comme un argument pour choisir une RVA transcathéter plutôt que chirurgicale chez ce patient7.

Figure 3

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  1. Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. Mise à jour ciblée 2017 de la ligne directrice 2014 de l’AHA/ACC pour la prise en charge des patients atteints de cardiopathie valvulaire : Un rapport de l’American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2017;70:252-89.
  2. Annabi MS, Touboul E, Dahou A, et al. L’échocardiographie de stress à la dobutamine pour la gestion de la sténose aortique à faible débit et faible gradient. J Am Coll Cardiol 2018;71:475-85.
  3. Clavel MA, Messika-Zeitoun D, Pibarot P, et al. La nature complexe du classement discordant de la valvulopathie aortique calcifiée sévère : nouveaux aperçus d’une étude combinée d’échocardiographie Doppler et de tomographie assistée par ordinateur. J Am Coll Cardiol 2013;62:2329-38.
  4. Clavel MA, Pibarot P, Messika-Zeitoun D, et al. Impact de la calcification de la valve aortique, mesurée par MDCT, sur la survie des patients atteints de sténose aortique : résultats d’une étude de registre international. J Am Coll Cardiol 2014;64:1202-13.
  5. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2017;38:2739-91.
  6. Tribouilloy C, Lévy F, Rusinaru D, et al. Outcome after aortic valve replacement for low-flow/low-gradient aortic stenosis without contractile reserve on dobutamine stress echocardiography. J Am Coll Cardiol 2009;53:1865-73.
  7. Ribeiro HB, Lerakis S, Gilard M, et al. Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients With Low-Flow, Low-Gradient Aortic Stenosis : The TOPAS-TAVI Registry. J Am Coll Cardiol 2018;71:1297-308.

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