Az emberi test egyetlen része sem egyszerű. Még a gerincvelőt és az agyat körülvevő egyetlen rétegnek tűnő burkolat (a dura) is három rétegből áll. Az elektronmikroszkóp feltalálásának köszönhetően a szöveteket eléggé fel lehet nagyítani ahhoz, hogy a legapróbb részletek is láthatóvá váljanak.
A gerincsebészeket és a gerincműtéten átesett betegeket érinti leginkább ez a felfedezés. Bármikor, amikor a gerincen műtétet végeznek, fennáll annak a veszélye, hogy a dura elszakad vagy megsérül. Ha pedig mindhárom réteg felszakad, akkor az agy- és gerincvelői folyadék (liquor), az agyat és a gerincvelőt párnázó plazmafolyadék kiszivároghat. Ha ez megtörténik, vigyázz! A műtét után erős fejfájás, hányinger és fényérzékenység alakulhat ki.
Mivel a duralis szakadás gyakori a gerincműtétek során, a sebész általában meggyőződik arról, hogy a beteg tisztában van e szövődmény kockázatával és mellékhatásaival. A betegeket előre (a műtét előtt) teljes körűen tájékoztatják a duralis szakadás kockázatáról és arról, hogy ha duralis szakadás következik be, a szakadás helyreállításához egy második műtétre is szükség lehet.
A cikkben a gerincsebészek áttekintik a dura mater és a gerincvelői folyadék bonyolult anatómiáját, rámutatnak a kockázati tényezőkre (kiknél a legvalószínűbb az ilyen típusú szakadás), és végigvezetik a sebészeket a durális helyreállítás bonyolult folyamatán.
Három bonyolult rajz mutatja be az agyat és a gerincvelőt körülvevő különböző szövet- és folyadékrétegeket. A háromrétegű dura és az agy-gerincvelői folyadék mellett olyan struktúrák és rétegek vannak, mint a sinus transversus, a tentorium cerebelli, a ciszterna és a subarachnoidalis tér.
Ez csak az agy körül van. A gerincvelő körüli védőburkolatok ugyanilyen összetettek. A csigolya (gerincvelő csont) és a dura között van az epidurális tér. A durán kívül található az arachnoidea, a fogazott szalag, a subarachnoidalis tér és a pia mater.
Az átlagpáciensnek nem igazán kell ismernie a gerinc anatómiájának minden csínját-bínját. A sebésznek azonban igen, hogy sikeres javítást végezzen. A sebésznek azt is tudnia kell, hogy mi teszi a betegeket a duralis szakadás fokozott kockázatának kitetté. Az ellátási tervnek tartalmaznia kell a duralis szakadások megelőzését. Ha ilyen esemény bekövetkezik, akkor az ellátási terv a probléma kezelése felé tolódik el.
Szóval, ki van a legnagyobb kockázatnak kitéve e szövődmény szempontjából? Természetesen mindenki, aki gerincműtéten esik át. Azok az idősebb felnőttek, akiknél a gerincszalagok merevedése alakult ki, fokozottan ki vannak téve az intraoperatív duralis szakadás kockázatának. Különösen a szalagok csontosodása nevű állapot jelent nagy kockázati tényezőt.
A csontosodás a lágyrészekbe beszivárgó apró csontdarabokra utal. Ha megpróbáljuk átvágni ezt a kemény szalagot, hogy eljussunk a gerinchez, az az alatta lévő dura szakadásához vezethet. A nyaki gerincben (nyak) a hátsó hosszanti szalag (OPLL) elcsontosodása növeli a dura szakadás kockázatát. Az ágyéki gerincben (deréktájék) nagyobb valószínűséggel a ligamentum flavum (egy másik támasztó gerincszalag) elcsontosodása.
Egy másik kockázati tényező a korábbi gerincműtét. A hegszövet (összenövések és fibrózis) megnehezíti, hogy a sebész lássa a beavatkozás irányításához használt anatómiai tájékozódási pontokat. Amikor a sebésznek át kell vágnia a korábbi hegen (amelyet most a tapadások megváltoztattak), a duraszakadás kockázata is megnő.
Az öregedés egyéb degeneratív hatásai is veszélyeztethetik a durát. Például a csontsarkantyúk, ciszták és a gerinccsatorna szűkülése tipikus hatások, amelyek az idősebb felnőttek gerincében megfigyelhetők. Az említett csontosodás pedig elég éles lehet ahhoz, hogy idővel átfúrja a durát.
A dura helyreállítása során a sebész mindent megtesz annak érdekében, hogy elkerülje ennek a kényes szerkezetnek a kilyukasztását. Ma már kisebb tűket használnak. Ha egyszer bekövetkezik a szakadás, a sebész mindent megtesz, hogy a lehető leggyorsabban helyreállítsa azt. Minél kisebb a szakadás, annál jobbak a várható eredmények.
A szerzők a duralis szakadás helyreállításához több vezérelvet javasolnak. A sebésznek azt tanácsolják, hogy a területet tartsa jól megvilágítva (pl. fejlámpa és műtéti mikroszkóp használata) és szárazon (pl. állítsa el a vérzést vagy az agy-gerincvelői folyadék szivárgását).
Óvatosan varrja össze a szakadást mindhárom rétegen keresztül. Vizsgálja meg a javítás szilárdságát. Szükség esetén adjon hozzá graftot, vagy használjon zsírdugót, hogy vízzáró tömítést készítsen a lyuk körül és/vagy a varratok körül.
Amint az várható volt, a kisebb (tűlyuk méretű) szakadások könnyebben kezelhetők. A nagyobb szakadások, amelyek a duralis rétegek nagyobb mértékű károsodásával járnak, valóban szükségessé tehetik a dura rekonstrukcióját. Könnyű elhitetni, hogy a szakadás kisebb, mint amekkora, vagy hogy csak egy szakadás van. Ha az agy-gerincvelői folyadék továbbra is szivárog, a sebész tudja, hogy a munka még nem fejeződött be.
A betegeket figyelmeztetik, hogy a probléma még a dura helyreállítása után is visszatérhet. Valójában a tanulmányok azt mutatják, hogy a duralis helyreállítási eljáráson átesett betegek 5-10 százalékánál újra szivárogni fog a folyadék. Ennek fő oka az, hogy az agy-gerincvelői folyadék kiszivároghat a varratok lyukaiból, amelyeket azért készítettek, hogy a varratokat átfűzzék a szöveten. Törekvések folynak arra, hogy alternatív módszereket találjanak a szakadás varratok nélküli helyreállítására.
Néha nem lehetséges a szakadás helyreállítása. Ilyenkor szükség lehet graftanyaggal történő rekonstrukcióra. A megfelelő duralpótló anyag megtalálása azonban kihívást jelent. A sebész használhat xenograftot (más fajból, például sertésből származó anyagot), de fennáll a betegség átvitelének kockázata. A kollagénszivacsok egy másik lehetőség, de ezek nem mindig vízhatlanok.
A jelenleg népszerű technika a beteg saját tensor fascia lata-jából vett graftanyag használata. Az ezt az izmot körülvevő kötőszövet a felső comb külső oldala mentén jó helyettesítője a nem javítható durának.
Mihelyt a javítás vagy a rekonstrukció megtörtént, a betegnek pihennie kell. A cél a javítás helyére nehezedő nyomás csökkentése, amíg a gyógyulás jól meg nem kapaszkodik. A nyaki gerincszakadás esetén a függőleges ülés csökkenti a folyadéknyomást. Az ágyéki gerinc esetében a fekvés a legjobb.
Mennyi ideig kell a betegnek az előírt helyzetben maradnia? Nos, ez vita tárgya. A régi szabvány 10 nap volt — amíg a gyógyulás be nem következik. Fokozatosan, a gyógyszerek alkalmazásával ez egy-három napra csökkent.
De újabb tanulmányok még az ágynyugalom nélküli fekvést is vizsgálták, mint lehetséges opciót, néhány jó eredménnyel. A sebész a szakadás mérete és helye, valamint az elvégzett műtét típusa alapján dönti el az ágynyugalom optimális idejét.
A durális helyreállítás célja végül a tünetmentes eredmény: nincs fejfájás, nincs hányinger, és nincs fényérzékenység. Ha a szakadást eleve meg lehet előzni, akkor a duralis szakadás műtétje teljesen elkerülhető. A megelőzés kulcsa a gerinc anatómiájának megértése és a betegek kockázati tényezőinek felmérése.
Hivatkozás: Michael T. Espiritu, MD, et al: Dural Tears in Spine Surgery. In Journal of the American Academy of Orthopaedic Surgeons. 2010. szeptember. Vol. 18. No. 9. Pp. 537-545.