Abstract

Aim. Az atípusos és rosszindulatú meningeomák gyakoriságának felmérése és a kiújulási arány elemzése; e daganatok morbiditásának és mortalitásának vizsgálata a jóindulatú meningeomákkal összehasonlítva. Módszerek. 1992-2007 között 16 rosszindulatú és 16 atípusos meningeómás beteget operáltak meg a thesszaloniki Papanikolaou Kórház idegsebészeti osztályán. Elemeztük a tumor szövettanát, elhelyezkedését és a műtéti reszekció kiterjedését a tumor újbóli megjelenése és a betegek kimenetele szempontjából, valamint összehasonlítottuk a jóindulatú és a nem jóindulatú meningeomák viselkedését. Eredmények. A rosszindulatú meningeómák 4,4%-át (16 beteg) és az atípusos meningeómák további 4,4%-át tették ki annak a betegsorozatnak (353), amelyet intrakraniális meningeóma miatt operáltak osztályunkon ebben az időszakban. A rosszindulatú meningeómák 75%-ban, az atipikus meningeómák pedig 41,6%-ban újultak ki. A szövettani besorolás (jóindulatú, atípusos és rosszindulatú) és a kiújulás között szignifikáns összefüggés volt (). A teljes reszekciót követő kiújulási arány 13,8% volt. A nem teljes reszekció utáni kiújulási arány 46,7% volt. A tumor eltávolításának mértéke a jóindulatú, valamint az atípusos és a rosszindulatú meningeomák esetében is szignifikánsan befolyásolta a kiújulást (). A tumor elhelyezkedése () nem volt szignifikáns a kiújulás szempontjából. Következtetések. Atipikus és malignus meningeomák 8,8%-ban fordultak elő az intrakraniális meningeomák sorozatunkban. Jelentős hajlamot mutattak a kiújulásra. Ezeknek a ritka altípusoknak magasabb a morbiditása és mortalitása, mint a jóindulatú meningeomáknak. A kiújulás elsősorban a sebészi eltávolítás mértékétől és a tumor atípusos vagy malignus szövettani jellemzésétől függ.

1. Bevezetés

Az intrakraniális meningeomák kis százaléka tűnik rosszindulatúnak . Ezek a ritka szövettani altípusok, amelyeket malignus (III. fokozatú) és atípusos (II. fokozatú) tumorokként jellemeznek, agresszív klinikai viselkedést mutatnak, és kevésbé tanulmányozottak, mint a klasszikus jóindulatú (I. fokozatú) tumorok . E tanulmány célja az atípusos és rosszindulatú meningeómák előfordulásának értékelése, valamint a kiújulásra, a morbiditásra és a mortalitásra gyakorolt hatásuk becslése volt. A meningeóma posztoperatív viselkedését követtük, és igyekeztünk felmérni, hogy a tumor elhelyezkedése, szövettani altípusa és a műtéti reszekció mértéke előrejelző tényező-e a kiújulás szempontjából.

2. Klinikai anyag és módszerek

1992 és 2007 között harminckét II. vagy III. fokú meningeómás beteget kezeltek sebészileg a thesszaloniki “G. Papanikolaou” Kórház idegsebészeti osztályának munkatársai. Ez a tanulmány egy megfigyeléses retrospektív vizsgálat része, amely 353 intrakraniális meningeómás beteget foglalt magában, akiket ebben az időszakban az osztályunkon operáltak. A kórházi aktákat, a kórlapokat és a meningeómás betegekről készült neuroradiológiai felvételeket elemeztük a klinikai, műtéti és laboratóriumi patológiai adatok tekintetében. A tumor szövettani osztályozását az intézet patológusai végezték. Az osztály idegsebészei által végzett posztoperatív utóvizsgálatokat is felhasználták a tanulmányhoz.

2.1. Utóvizsgálatok

A kiújulás végpontját a számítógépes tomográfiás (CT) vagy mágneses rezonanciás (MRI) felvétel adta, amely a korábbi műtéttel egybefüggő helyen meningeiómát mutatott. A betegeket a műtét után 3 és 6 hónappal, majd évente utóvizsgálatra és neuroimaging-ellenőrzésre vitték. Az értékelést klinikai vizsgálattal, vagy ha ez nem volt lehetséges, telefonos interjúval végezték. A telefonon megkérdezett élő betegek az agydaganatra utaló tüneteiket írták le. Az elhunytak esetében a hozzátartozók szolgáltattak információkat, és jelentették, hogy a halál a daganat miatt vagy nem kapcsolódó okok miatt következett be. A betegek műtét utáni kimenetelének értékelésére a Karnofsky-skálát használták.

2.2. Hisztopatológiai vizsgálat

A daganatokat az Egészségügyi Világszervezet kritériumai alapján típusokra osztották , az I. fokozatú altípusokat meningothelialis, fibrosus, psammomatosus, átmeneti, stroviloid, epithelioid, angiomatosus microcyticus, secretoros, chordoid. II. fokozatú meningeomákat atípusosnak, a III. fokozatúakat rosszindulatúnak nevezték.

2.3. A daganatokat a következőképpen jellemezték. A reszekció teljessége

A reszekció értékelésére a Simpson skálát használták a sebészi eltávolítás mértékének osztályozására . Ez a skála a reszekció mértékét 5 fokozatra osztja:(1)I. fokozat: teljes eltávolítás;(2)II. fokozat: teljes eltávolítás a duralis kötődés koagulációjával;(3)III. fokozat: teljes eltávolítás, a duralis kötődés koagulációja vagy az érintett sinus vagy hiperosztotikus csont reszekciója nélkül;(4)IV. fokozat: szubtotális reszekció;(5)V. fokozat: dekompressziós biopszia.

A IV. és V. reszekciós fokozatú betegek esetében a kiújulás végpontja a megmaradt tumor megnagyobbodása volt, amelyet MRI vagy CT mutatott ki.

2.4. Statisztikai elemzés

A kísérlet eredményadatainak statisztikai elemzéséhez az SPSS rendszert (15.0.1 verzió) használtuk. Az egyes változókra vonatkozó leíró statisztikák elemzését végeztük el. A normalitás, az átlagok és a varianciák minőségellenőrzését is elvégeztük.

3. Eredmények

A II. és III. szövettani besorolású meningiomák az összes daganat 8,8%-át tették ki sorozatunkban (1. táblázat). A betegek átlagéletkora a műtét idején 49 ± 5 év volt, az átlagos követési idő pedig 4,3 év. A nem jóindulatú meningeómás betegek követéses ellenőrzése azt mutatta, hogy a III. fokozatú meningeómák 75%-os, a II. fokozatú meningeómák pedig 41,6%-os arányban újultak ki (1. táblázat). A három, öt és tíz éves túlélési arányok ezen altípusok esetében sokkal alacsonyabbak voltak, mint a többi meningeomás beteg esetében (2. táblázat). A hároméves túlélési arány 66,6% volt az atípusos meningeómák esetében, 33,3% a rosszindulatú meningeómák esetében, és 86,3% az I. fokozatú meningeómás betegek esetében. Az ötéves túlélési arány 58,3% volt az atípusos és 8,3% a rosszindulatú meningeómák esetében, míg a jóindulatú esetek esetében 74,3%-ra emelkedett. Végül a tízéves túlélési arány 33,3% volt az atípusos és 0% a rosszindulatú meningeómák esetében. Ezzel szemben a jóindulatú meningeómás betegek esetében 66,7%-os tízéves túlélési arányt figyeltek meg. Hat rosszindulatú meningeomában és két atípusos meningeomában szenvedő betegnél fordult elő tumorral összefüggő halálozás.

Teljes tumorrezekciót 20 betegnél (60%) sikerült elérni. A teljes reszekciót követő kiújulási arány 40% volt. A II. fokozatú reszekciót (teljes reszekció a dura koagulációjával) végző betegeknél 49%-os, a III. fokozatú (a tumor teljes reszekciója, a dura koagulációja vagy az érintett sinus vagy csont eltávolítása nélkül) betegeknél 67%-os, míg a IV. és V. fokozatú betegeknél 100%-os volt a tumor megnagyobbodása. A sebészi tumoreltávolítás mértéke szignifikánsan összefüggött a kiújulással (). Az atípusos és rosszindulatú meningeómák reszekciója bonyolultabbnak tűnt, mint az I. fokozatú daganatoké. Negyven százalékukat a Simpson-skála szerint gr. II-V-nek jellemezték, míg a többi esetében a nem teljes tumorreszekció aránya 23,8% volt.

Sorozatunkban gyakrabban jelentek meg paraszagittális (25%), konvex (18%) és tentorium (15%) tumorok. A tumor lokalizációja nem állt szignifikáns kapcsolatban a kiújulással ().

Három malignus meningiomás betegnél alakult ki áttét. Az áttétek a fültőmirigyben, a mellkasi gerincvelőben és az agy különböző helyén jelentek meg. A kiújulások többsége (72%) a műtétet követő két éven belül, 96%-a pedig a műtétet követő öt éven belül jelentkezett.

4. Megbeszélés

Egyes tanulmányok szerint a rosszindulatú meningeómák a meningeómák 4,7-7,2%-át teszik ki, míg az atípusos meningeómák 1,0-2,8%-át . A megjelenésükkel kapcsolatos legismertebb tényező a koponyasugárzás .

Noha a meningeomákat jóindulatú daganatoknak tekintik, a kiújulás gyakran megfigyelhető, az egyes sorozatokban eltérő arányban . A kiújulás előrejelzésének legelfogadottabb tényezője az 1957-es Simpson-féle besorolási rendszer a reszekció teljességére vonatkozóan , amely a vénás sinusok invázióját, a szomszédos dura tumoros csomókat és a nem reszekált csont meningothelialis sejtek általi infiltrációját értékelte a kiújulás fő okaként. A Simpson által említett kiújulási arányok az I. fokozat esetében 9%, a II. fokozat esetében 16%, a III. fokozat esetében 29%, a IV. fokozat esetében 39%, az V. fokozat esetében pedig 100%. Ezen túlmenően a malignitás egyes szövettani jellemzői kedveznek a kiújulásnak. Ezek a peritumorális agyödéma , a neovaszkularizáció növekedése , a sejtes pleomorfizmus, a nukleáris atípia, a makronukleuszok jelenléte, az atípusos mitózisok, a nekrózis és az agyi invázió .

Sorozatunkban az atípusos és malignus meningeómák az összes eset 8,8%-át tették ki (egyenként 4,4%). A kiújulás 41,6%-os arányban volt megfigyelhető a II. fokozatú daganatok esetében. A III. fokozatú meningeomák esetében a kiújulási arány 75% volt. A szövettani “agresszív” jellemzők mellett azt is megállapítottuk, hogy a kiújulás szignifikánsan összefüggött a Simpson-féle osztályozási rendszer szerinti reszekciós kiterjedéssel. A tumor elhelyezkedése nem állt szignifikáns kapcsolatban a meningeóma újbóli megjelenésével, kivéve bizonyos helyeket, ahol a teljes reszekció lehetetlen volt.

A tumor sebészi eltávolításának mértéke volt a legfontosabb tényező a kiújulás szempontjából.

A kiújulás aránya a műtéttől számított idővel csökken. A műtétet követő 5 éven belül a tumor újbóli megjelenésének 96%-át figyelték meg.

A rosszindulatú meningeómás betegek közül három betegnél (37,5%) alakult ki áttét (fültőmirigy, mellkasi gerincvelő és az agy más helyén). Ez azt mutatja, hogy ezek a daganatok nagymértékben hajlamosak áttétek kialakulására.

A sugárterápia szerepe jól megalapozott az atípusos és rosszindulatú meningeomák kezelésében . Az ilyen típusú daganatos betegeket posztoperatív sugárterápiára küldik, ha a teljes reszekció nem lehetséges. Ez gyakrabban fordul elő a nehezen hozzáférhető vagy nagy kockázatú tumorhelyeken, ahol a sebész általában kevésbé agresszív. Hagyományos külső sugárkezelést évek óta alkalmaznak, és sztereotaxiás sugársebészetről számolnak be nem operálható tumorok esetében . A rosszindulatú meningeomában szenvedő betegek jobb túlélési arányát említik a sugárterápia után . Ezen kívül alacsonyabb kiújulási arányt figyeltek meg az azonnali posztoperatív sugárkezelésben részesülő betegeknél . Egy másik tanulmány alátámasztja, hogy minden, a posztoperatív képalkotás során radiológiailag kimutatott tumormaradványt sugársebészeti kezeléssel kell kezelni, és hogy az első alkalommal végzett rezekciót követő posztoperatív sugárterápiát a sugársebészethez túl nagy tumormaradványokra kell fenntartani, amelyek esetében nem terveznek második lépcsős műtétet .

A mi vizsgálatunkban öt, II. és III. fokozatú meningeómás beteget küldtek sztereotaxiás sugárterápiára inkomplett tumorreszekció után. Közülük háromnál a daganat további regressziójáról számoltak be (a kezelő sugárterapeuták).

Egy másik fontos tisztázandó kérdés, hogy a meningeomák szövettanilag néha magasabb fokozatba fejlődnek-e és agresszívvá válnak-e a műtét után. Egyes sorozatok kimutatták, hogy a jóindulatú meningeomák akár 2%-a is rosszindulatúvá alakul át . Ezt más tanulmányok is alátámasztják, de más szerzők elutasítják. Sorozatunkban egy betegünknél volt I. fokozatú meningeóma, amely a második reszekció szövettani eredménye alapján II. fokozatúvá progresszálódott.

5. Következtetések

Atipikus és malignus meningeomák a sebészi beavatkozás ellenére rossz prognózissal rendelkező, elkülönülő entitásoknak tűnnek. A radikális tumor kimetszése a leghatékonyabb kezelés, mivel ez határozza meg a beteg kimenetelét, és mindig ezt kell alkalmazni. Részleges reszekció esetén sugárterápiát kell alkalmazni, mivel úgy tűnik, hogy késlelteti a tumor újbóli megjelenését.

Rövidítések

CT:	komputertomográfia
MRI:	Mágneses rezonancia képalkotás.