Összefoglaló: A laboratóriumi tesztek hasznosítási programjának 2011-es elindítása óta a Cleveland Klinikán több mint 35 000 kétszeres vagy nem megfelelő tesztrendelést állítottak le. A tesztfelhasználási csoport öt kezdeményezést vezetett be, amelyek célja nem a kiadások csökkentése, hanem a bizonyítékokon alapuló és konszenzuson alapuló módszerek bevezetése a laboratóriumi tesztrendelésbe. További előny, hogy megszűntek a felesleges vérvételek, ami javítja a betegellátást és a betegelégedettséget.

ÚJ BUDGET-BUSTER van a kórházi és egészségügyi rendszer laboratóriumai számára. Ez a drága referencia- és ezoterikus laboratóriumi vizsgálatokra fordított pénzek folyamatos és jelentős növekedése, amelyeket ki kell küldeni.

A DARK REPORT az elsők között számol be ennek a tendenciának a jelentőségéről. Néhány nagy kórház elismeri, hogy az egészségbiztosítók által nyújtott visszatérítés csak egyharmadát-felét fedezi annak a pénznek, amelyet a drágább molekuláris és genetikai kiküldött vizsgálatokat végző referencialaboratóriumoknak fizettek. (Lásd TDR, 2015. április 20.)

Ezért a patológusok azt tapasztalják, hogy a kórházigazgatók és az egészségügyi személyzet most már örömmel fogadják a laboratóriumi csapatok azon erőfeszítéseit, hogy olyan programokat hajtsanak végre, amelyek célja az orvosok klinikai laboratóriumi vizsgálatok felhasználásának javítása.

Amint a legtöbb patológus tudja, még egy szerény laborvizsgálati felhasználás-kezelési program is jelentős költségmegtakarítást eredményezhet. Hasonlóképpen, a kifinomultabb és hosszabb ideig tartó programok nemcsak jelentős összegeket takarítanak meg a felesleges vizsgálatok megszüntetésével, hanem javítják a laboratóriumi vizsgálatok megrendelésének kultúráját is, miközben egyúttal növelik a betegellátást és a betegelégedettséget.

Ez a Cleveland Clinic tapasztalata. A 2011-ben létrehozott laborvizsgálat-felhasználási programja az egyik legrégebben működő laborvizsgálat-felhasználás-menedzsment (UM) program az országban. Bevezetése óta a program több millió dollárt takarított meg öt különálló költségcsökkentő kezdeményezés bevezetésével.

Dr. Gary W. Procop, az Enterprise Test Utilization and Pathology Consultative Services orvosi igazgatója szerint az első kezdeményezés 2011-es bevezetése óta a program több mint 35 000 duplikált tesztrendelést állított le, és közel 2,7 millió dolláros megtakarítást eredményezett.
A sok laboratórium UM-programjával ellentétben azonban ez az öt kezdeményezés nem a költségek csökkentését célozza, jegyezte meg Procop. “A mi vezérelvünk a legjobb gyakorlat. Soha nem beszélünk a költségkontrollról.”

“Ehelyett arról beszélünk, hogy mely bizonyítékokon alapuló és konszenzuson alapuló módszerekkel lehet a legjobban javítani a laborvizsgálatok megrendelését” – jelentette ki Procop, aki a Cleveland Clinic molekuláris mikrobiológiai, virológiai, parazitológiai és mikológiai laboratóriumainak igazgatója és a Cleveland Clinic Lerner College of Medicine patológia professzora.

A Cleveland Clinic laborvizsgálati UM programjának magyarázatára egy webináriumon került sor, amelyet a Hospitals & Health Networks és a College of American Pathology szponzorált a múlt hónapban.

“Amint találunk egy kezdeményezést az ellátás javítására, a klinika bármelyik területével együttműködünk, amelyik meg tudja valósítani a kezdeményezést” – jelentette ki Procop. “Aztán, ahogy a költségtérítés csökken, mi is csökkentjük a felesleges költségeket.”

“Ráadásul csak a felesleges vérvételek megszüntetésével pozitív hatást gyakoroltunk a betegellátásra” – folytatta. “Egyetlen beteg sem szereti, ha az éjszaka közepén felébresztik egy tűszúrás miatt, különösen, ha nincs rá szükség. A beteg szempontjából az éjfélkor vagy később történő vérvétel a beteg elégedettségének csökkenéséhez vezet.”

“Az orvos szempontjából, amikor megszüntetjük a szükségtelen vérvételeket, csökkentjük annak az esélyét, hogy a betegnél iatrogén vérszegénység alakuljon ki, ami rossz sebgyógyuláshoz és magasabb fertőzési arányhoz vezethet.”

A Procop vállalati tesztfelhasználási bizottsága 2011 óta öt felhasználáskezelési kezdeményezést vezetett be. Ezek a következők:

1. Kemény leállítás kezdeményezés
2. Regionális intelligens figyelmeztetések
3. Korlátozott felhasználású kezdeményezés
4. Laboralapú genetikai tanácsadás
5. Drága tesztek értesítése

“A kemény leállítás kezdeményezéshez az orvosi csapatunk végigment a teljes tesztmenün, hogy meghatározza, melyek felelnek meg a kemény leállítás kritériumainak” – mondta. “Ezek olyan laborvizsgálatok, amelyeket soha nem kell naponta egynél többször megrendelni. Több mint 1200 vizsgálat szerepel az aznapi Hard Stop listán. Ha ezek közül a laborvizsgálatok közül bármelyiket naponta többször rendelik meg, akkor a következő alkalmakkor a szolgáltató egy felugró figyelmeztető üzenetet kap a számítógép képernyőjén.”

“A figyelmeztetés elmagyarázza, hogy a vizsgálatot aznap rendelték meg, és – a legtöbb esetben – egy másikra nincs szükség” – jegyezte meg Procop. “De ha az orvosnak mégis szüksége van még egy ilyen vizsgálatra, akkor fel kell hívnia az ügyfélszolgálatot, hogy elmondja, miért.”

Egyedi csavar a laboratóriumi rendelésekben

“A figyelmeztető funkció programozásakor az informatikai csapat olyan információkat fűzött a figyelmeztetéshez, amelyek egyszerűen zseniálisak” – jegyezte meg. “Tudjuk, hogy ezek az orvosok eredményeket keresnek. Így az informatikai csapat azt javasolta, hogy az orvos által megrendelni kívánt vizsgálat korábbi vizsgálati eredményeit jelenítsük meg. A képernyőn megjelenik a vizsgálat dátuma és időpontja, a vizsgálat megrendelője és az eredmények.”

“Így nemcsak a felesleges vizsgálatot állítjuk le, hanem megadjuk nekik a kívánt laborvizsgálati eredményeket” – jelentette ki Procop. “Ezért az informatikai csapat segít ezeknek az orvosoknak abban, hogy javítsák munkafolyamataikat. Ez egy ragyogó kiegészítés.”

“Amióta ezt a kemény leállítást bevezettük, minden egyes beavatkozást elektronikusan nyomon követünk” – folytatta. “Feljegyezzük az első alkalmat, majd minden további kísérletet a duplikált teszt megrendelésére. Látjuk, hogy egyes orvosok nem olvassák el a felugró figyelmeztetést, és továbbra is megpróbálják megrendelni a vizsgálatot anélkül, hogy felhívnának minket.”

“A 2011 januárjától 2014 decemberéig terjedő időszak kumulált adatai azt mutatják, hogy több mint 23 000 szükségtelen duplikált rendelést állítottunk le” – mondta Procop. “Mivel ismerjük ezeknek a teszteknek az anyagköltségét és a munkadíját, kiszámítottunk egy költségkímélő számot. Ez idő alatt a megtakarítás összesen valamivel több mint 361 000 dollárt tett ki.”

“Ez a beavatkozás minden nap élő” – tette hozzá. “Az elmúlt három év alatt beépült a kultúránkba. Ez a gyakorlatunk része.”

A második kezdeményezés a regionális kórházainkkal való partnerség kialakítására irányult, hogy csökkentsük a kettős vizsgálatokat” – jelentette ki. “A fő kampuszunk összes orvosa alkalmazott. A regionális kórházakban azonban vegyesen vannak alkalmazott és társult orvosok. Így ezek a kórházak más kihívásokkal néznek szembe, mint a fő kampuszon dolgozók.”

“A regionális kórházakban például nem mindig használják a számítógépes orvosrendelési rendszert” – jegyezte meg Procop. “A CPOE rendelkezésre áll, de néhány orvos inkább papíron írja ki a laborvizsgálati rendeléseket, és egy nővér adja be a rendelést. Nem akartuk az ápolókat középre tenni, ha egy orvos elrendel egy vizsgálatot, és a számítógépes rendszer nem teszi lehetővé annak elhelyezését. Emellett, amikor ez a kezdeményezés elindult a regionális kórházakban, nem volt lehetőségünk arra, hogy a megrendelő orvos megkerülhesse a figyelmeztetést.”

“Ezért a regionális kórházak számára egy másik rendszert építettünk ki, amelyet Smart Alertnek neveztünk el” – mondta. “Ez ugyanúgy működött, mint a hard stop, de a különbség az volt, hogy az orvosok megkerülhették a figyelmeztetést a számítógép képernyőjén anélkül, hogy felhívták volna a laboratóriumot, hogy felülbírálást kérjenek.”

“Ezért van az, hogy ennek a beavatkozásnak csak 41,7%-os a sikerességi aránya, szemben a fő kampuszon alkalmazott hard stop 93%-os sikerességi arányával” – magyarázta Procop. “Mégis, a 2013 márciusától 2014 decemberéig tartó időszakban ezzel a beavatkozással 11 000 kettős vizsgálatot sikerült elkerülni, ami több mint 90 000 dolláros megtakarítást jelent.”

Drága molekuláris vizsgálatok

“A harmadik kezdeményezés célja a drága molekuláris vizsgálatok megrendelésének javítása” – mondta. “Ma szinte minden kórház és egészségügyi rendszer bevérzik a drága molekuláris tesztek kiküldéséből származó költségektől. Ehhez a kezdeményezéshez megnéztük, hogy más osztályok hogyan kezelik a magas költségű rendeléseket.”

“A rákgyógyításban csak az onkológusok rendelhetnek bizonyos kemoterápiás gyógyszereket, és más orvosok nem rendelhetnek ilyen gyógyszereket” – jegyezte meg Procop. “Hasonlóképpen, a fertőző betegségek specialistái bizonyos antibiotikumokat rendelhetnek bizonyos betegek számára, de más orvosok nem. Azzal érveltünk, hogy hasonlóképpen bizonyos összetett és drága vizsgálatokat más szolgáltatókra kellene korlátozni, akik képzettek az ilyen vizsgálatok eredményeinek értelmezésére és felhasználására. Ezért nevezzük ezt a kezdeményezést korlátozott felhasználású kezdeményezésnek.

A Cleveland Clinicben csak a kijelölt orvosok rendelhetnek meg bizonyos klinikai laboratóriumi vizsgálatokat

A KLINIKAI LABORATÓRIUMOK a tesztfelhasználási módszerek fejlesztésével egyik céljuk a duplikált, helytelen és drága vizsgálatok megrendelésének korlátozása, miközben továbbra is együttműködnek az összes megrendelő orvossal.

A klinikai laboratóriumok vezetői természetesen nem akarnak a kezelőorvosok ellenszegülésére törekedni, és nem érdekeltek abban, hogy minden egyes vizsgálat klinikai megfelelőségéről vitatkozzanak. Ehelyett ezek a patológusok inkább a tesztrendelés kultúráját szeretnék javítani.

Gary W. Procop, M.D., MS, a Cleveland Clinic vállalati tesztfelhasználási és patológiai konzultációs szolgáltatások orvosigazgatója elmondta, hogy a Cleveland Clinic laboratóriumi tesztfelhasználás-menedzsment (UM) programjának célja a betegellátás javítása. “Arról van szó, hogy közös nevezőt találjunk a betegek javára” – mondta.

“Amikor elindítottuk ezt a programot, nem akartunk kizárni néhány orvost, és bevonni másokat” – mondta. “Azt sem akartuk, hogy tudományos vitákba kezdjünk.”

“Ezért azt a megközelítést választottuk, hogy ha egyes orvosok gyakran rendelik ezeket a vizsgálatokat a praxisukban, akkor tudják, hogyan kell használni őket” – jelentette ki Procop. “Ezek az orvosok lettek a mi feltételezett felhasználóink.”

“Továbbá, ha egy bonyolult és drága laboratóriumi vizsgálatot egy orvos rendkívül ritkán rendel meg, vagy csak érdeklődésből rendeli meg, akkor valószínűleg nem kellene megrendelnie azt a vizsgálatot” – magyarázta. “De ezek az orvosok más módon is rendelhetnek vizsgálatokat. Konzultálhatnak egy genetikus szakemberrel, vagy konzultációt kérhetnek a feltételezett felhasználói csoporttól. Ezeknél a teszteknél meg kell indokolniuk a rendelést.”

Kijelölt felhasználók csoportja

“Amikor megnéztük, hogy kik rendeltek magas költségű teszteket, gyakran az orvosi genetika, a neurológia vagy a gyermekneurológia volt az” – jegyezte meg. “Ők gyakran rendelték ezeket a vizsgálatokat, és így természetes volt, hogy a “deemed-users” csoportba soroljuk őket.”

Mi következik a Cleveland Clinic felhasználás-menedzsmentjében? “Fontolóra vettük további korlátozások bevezetését, de a további korlátozások több kihívást jelentenek” – jegyezte meg Procop. “Ráadásul nem akarjuk a végén az orvosok döntéseinek mikromenedzselését. Ez nem a patológusaink feladata, mivel a megrendelő orvosoknak az ésszerűség határain belül némi autonómiával kell rendelkezniük. Elvégre az ő betegükről van szó. És ne feledjük, a célunk egy olyan felhasználáskezelési program, amely mindenki számára előnyös.”

“Ezért helyezzük a hangsúlyt a betegellátásra, nem pedig a költségellenőrzésre” – zárta Procop. “Ha azért működünk együtt, hogy minden egyes beteg számára a legjobb ellátást nyújtsuk, akkor mindig közös nevezőre jutunk az orvosokkal abban, hogy miként lehet a legmegfelelőbben használni a klinikai laborvizsgálatokat.”

“A harmadik kezdeményezéssel megcélzott laborvizsgálatok olyan drágák és bonyolultak, hogy egyes orvosok nem ismerik jól e vizsgálatok használatát” – magyarázta. “Lehet, hogy rossz tesztet adnak a betegnek, vagy félreérthetik az eredményeket, vagy mindkettőt. Más szóval, ennek a kezdeményezésnek betegellátási és betegbiztonsági szempontjai is vannak.”

Drága, bonyolult tesztek

“Annak érdekében, hogy ezeket a teszteket csak olyan orvosokra korlátozzuk, akik tapasztaltak e tesztek elrendelésében és az eredmények magyarázatában, létrehoztuk a feltételezett felhasználók listáját” – magyarázta. “Ezek többnyire orvosi genetikusok és néhány szakorvos.”
“Ha egy orvos nem tartozik a feltételezett felhasználók közé, akkor orvosi genetikus vagy egy másik feltételezett felhasználó konzultációját kérjük” – mondta Procop. “Mivel ez egy elektronikus beavatkozás, a laboratórium részéről további munka nélkül működik.”

Tesztrendelés javítása

“2011 novemberében kezdtük el ezt a programot, és 2014 decemberéig 349 tesztet állítottunk le, és 784 127 dollárt takarítottunk meg” – jelentette ki. “Nemcsak kevesebb tesztet rendeltünk, hanem gyakran a genetikusok más tesztet javasoltak.”

A Journal of Molecular Diagnostics májusi számában Jacquelyn D. Riley, Procop és munkatársai “Improving Molecular Test Utilization through Order Restriction, Test Review, and Guidance” címmel cikket közöltek erről a kezdeményezésről. (J Mol Diagn 2015, 17: 225-229; https://tinyurl.com/pr9wwje)
“Adataink azt mutatják, hogy amikor egy nem elismert orvos ambuláns környezetben rendel egy tesztet, annak mintegy felét (48%) elhagyják” – jegyezte meg Procop. “Más szóval, elejtik a rendelést.”

“Ha klinikai genetikushoz irányítanak, a rendelések 31%-a megy át” – mondta. “A korlátozottan használható teszteknek körülbelül 13%-át rendeli újra a feltételezett felhasználó. És csak 8%-át rendeli újra a nem elismert felhasználó. A fekvőbeteg rendelések esetében a rendelések 75%-át törlik, a többit pedig klinikai genetikus konzultációra utalják.”

A megfelelő szubspecialisták

“Ami itt fontos, hogy a betegeket a megfelelő szubspecialistákhoz irányítjuk” – hangsúlyozta Procop. “Azok a betegek, akiknek genetikai tanácsadásra van szükségük, most megkapják ezt a tanácsadást, és ez jobb betegellátást eredményez.”

“A negyedik beavatkozásunkhoz felvettünk egy laboratóriumi genetikai tanácsadót” – mondta Procop. “Ez a személy minden nap átnézi a kiküldési listát, és felhívja a megrendelő orvost, ha probléma merül fel a megrendelt teszttel kapcsolatban. A genetikai tanácsadónak
nagyszerű kommunikációs készségekkel és jó érzelmi intelligenciával kell rendelkeznie.”

“Átnézi a betegtörténetet, a megrendelő orvost és a megrendelt tesztet” – folytatta. “Ha minden rendben van, a rendelés azonnal átmegy. Ha pedig kérdése van, felhívja a megrendelő orvost.
2011 szeptembere óta ez a tanácsadó 452 beavatkozást végzett, és több mint 1 millió dollár megtakarítást számolt el.”
“Jelenleg a genetikai tanácsadó csoport bővítését fontolgatjuk” – jegyezte meg Procop. “Egy laboratóriumi genetikai tanácsadó alkalmazása nemcsak a kórháznak takarít meg pénzt, de ami a legfontosabb, hogy ez az egyén segíthet a kevésbé tapasztalt orvosoknak a megfelelő genetikai vizsgálathoz vezetni.”

Genetikai tanácsadó program

Az álláshely megtérülése valójában gyors. “Bizonyított, hogy a genetikai tanácsadó már az első két hónapban fedezte a fizetését” – tette hozzá. “Ez jó érv a kórházi adminisztrációval szemben, ha a laboratórium hasonló genetikai tanácsadási programot akar bővíteni.”

“2011 szeptembere óta az általunk gyűjtött adatok azt mutatják, hogy a 152 tesztmegrendelésből 88 (58%) a genetikai tanácsadóval való konzultációt követően törlésre került, 37 megrendelést (24%) módosítottak, és 27 (18%) megrendelést küldtek el” – emlékeztetett Procop. “A tesztek 24%-ában, amelyeket megváltoztattak, a tanácsadó segített a megrendelő orvost egy megfelelőbb teszthez irányítani. Ily módon hozzájárulunk a csapat alapú ellátási megközelítéshez, ami az orvoslás jövője.”

“Amikor visszatekintettünk 2007-re, azt láttuk, hogy a genetikai tesztek mennyisége 2011-ig többnyire stagnált, a költségek pedig folyamatosan emelkedtek” – jegyezte meg Procop.

“A genetikai tanácsadó 2011-es bevezetését követően a költségek és a mennyiség is meredeken csökkent.”

“A költségek és a mennyiség csökkenésének egyik oka, hogy az orvosok már nem rendelnek rossz tesztet” – mondta. “Ez azt jelenti, hogy nem fizetünk duplán, mert a laboratórium fizetne az első tesztért, és aztán – ha az rossz lenne – a labornak meg kellene rendelnie a helyes tesztet, és azt is ki kellene fizetnie.”

Effect of Restricted Use and Genetic Counselor/MGP Triage Interventions

Chart courtesy of Gary Procop, M.D. M.S., a Cleveland ClinicbenA Cleveland Clinic laboratóriumi tesztek felhasználásának irányítási programján belül a harmadik kezdeményezés megvalósítása a betegellátás javítását jelentette a drága molekuláris és genetikai tesztek megrendelésében való jobb együttműködés révén.

A drága teszteket ismerő orvosokat egy “feltételezett felhasználók” listájára helyezték, és szükség szerint rendelhették meg ezeket a vizsgálatokat. Azoknak az orvosoknak, akik nem minősülnek felhasználónak, konzultálniuk kell egy orvosgenetikussal, amit a vizsgálat megrendelésekor egy elektronikus értesítés indít el. A laboratórium saját genetikai tanácsadót alkalmaz. Amint a fenti ábra mutatja, a laboratóriumi vizsgálatok megrendelésére vonatkozó elektronikus korlátozások és a genetikai tanácsadói felülvizsgálat követelményének 2011-es bevezetését követően mind a drága molekuláris vizsgálatok mennyisége, mind a vizsgálatok költségei jelentősen csökkentek.

Gyorsabb betegdiagnózis

“Ilyen helyzetben a laboratórium kétszer fizet, és sok időt veszít, mielőtt a beteg megkapja a helyes diagnózist” – jelentette ki Procop. “Ez a beavatkozás tehát abban segít az orvosoknak, hogy a megfelelő tesztet rendeljék meg, és – ha az első rendelésnél nem a megfelelő tesztről van szó – segítünk nekik megtalálni a megfelelő tesztet a betegük számára.”

“Az ötödik és egyben utolsó beavatkozásunk a drága tesztekről szóló értesítő kezdeményezésünk” – jegyezte meg Procop. “Ez a program azokra a tesztekre vonatkozik, amelyek meghaladnak egy bizonyos pénzbeli küszöbértéket. Nyilvánvaló, hogy erre a beavatkozásra nagy szükség van. Az ilyen vizsgálatok bármelyikénél a CPOE rendszer megjelenít egy figyelmeztetést, amely így szól: “Kérjük, gondosan fontolja meg, hogy ez a vizsgálat feltétlenül szükséges-e.”

“A figyelmeztetés azt is elmagyarázza, hogy a vizsgálat 1000 dollárnál (vagy 2000 dollárnál, 3000 dollárnál stb.) többe kerül a Cleveland Klinikának, és a beteg biztosítója esetleg nem fedezi azt” – folytatta. “Ha a biztosító nem fedezi a vizsgálatot, akkor a betegnek közvetlenül lehet számlázni. Ezeknél a vizsgálatoknál a megrendelő orvos eljárhat vagy nem. Amióta 2013 áprilisában bevezettük ezt a kezdeményezést, 165 vizsgálatot állítottunk le, és 262.221 dollárt takarítottunk meg.