A szorongás és a depresszió (“internalizációs zavarok”) a fiatalok körében a pszichopatológia leggyakoribb típusai közé tartoznak, és e populáció betegségterhének vezető tényezőjeként azonosították őket (Mokdad et al, 2016).

A diagnosztikai rendszerek, mint a DSM és az ICD, az internalizációs problémákat különálló, betegségszerű entitások összességeként jellemzik. Bár ezek a diagnosztikai rendszerek számos előnnyel járnak (például segítik a klinikai döntéshozatalt és közös nyelvet biztosítanak a szakterület számára), korlátaik is vannak. Például a küszöbértékek, amelyeknél a tünetek “rendellenességgé” válnak, önkényesek, a rendellenességek között jelentős tüneti átfedések vannak, és a komorbiditás szintje magas.

Egyes kutatók szerint e diagnosztikai rendszerek korlátai felelősek a pszichiátria új felfedezéseinek lassú üteméért, és az adatvezérelt megközelítések, amelyek a diagnózisok helyett a tünetekre összpontosítanak, jelentősen javíthatnák a pszichopatológia természetének megértését (pl. Kotov et al, 2017).

A hálózati szemlélet az adatvezérelt megközelítés egyik példája. A pszichopatológiát közvetlenül kapcsolódó tünetek komplex hálózataként konceptualizálja, és lehetővé teszi számunkra, hogy:

• megmutatni, hogy a tünetek hogyan és hol kapcsolódnak egymáshoz (a tünetek közötti kapcsolatok feltárásával)
• meghatározni, hogy mely tünetek a legfontosabbak (az úgynevezett “centralitás” feltárásával; az erősen központi tünetek a legfontosabbak, és ezek erősen befolyásolják a többi tünetet)
• megérteni, hogy a diagnosztikus kategóriák hol különülnek el, és hol fedik egymást (a tünetek “közösségekbe” való csoportosulásának feltárásával).

A korábbi kutatások hálózatelemzést használtak a felnőttek pszichopatológiájának feltárására, és a tünetek sűrűn összefüggő hálózatát találták erős összefüggésekkel a hagyományos diagnosztikai konstrukciókon belül és között, ami arra utal, hogy a diagnózisok határai nem jól meghatározottak (Boschloo et al, 2015).

Eoin McElroy és Praveetha Patalay közelmúltbeli nyílt hozzáférésű tanulmánya hálózatelemzéssel vizsgálta az internalizáló zavarok diagnosztikus határainak megkülönböztethetőségét gyermekek és serdülők esetében (McElroy & Patalay, 2019).

Módszerek

Minta

A tanulmány 81 angliai gyermek- és serdülőkori mentális egészségügyi szolgálat rutinszerűen gyűjtött adatait használta fel 2011 és 2015 között. Összesen 37 162 8 és 18 év közötti gyermek és serdülő (63% nő) adatait vonták be.

Mérések

Az internalizációs tüneteket a Revised Children’s Anxiety and Depression Scale (RCADS) segítségével mérték, amely egy 47 tételes önbevallásos mérőeszköz. A tételek összeadhatók, hogy DSM-alapú alskálákat alkossanak, amelyek megfelelnek:

• Szeparációs szorongás,
• szociális fóbia,
• általános szorongás,
• pánik,
• OCD (kényszerbetegség) és
• major depresszió.

Analízis

Figyelem: a hálózatelemzés egy kicsit bonyolult. Statisztikai kockáknak érdemes elolvasniuk McNally (2016) tanulmányát, hogy többet megtudjanak a megközelítés alapjául szolgáló módszerekről, de itt van egy rövid összefoglaló arról, hogy mit csináltak a szerzők:

A hálózatelemzést a 47 tüneti változó korrelációinak kiszámításával végezték, majd ezeket felhasználva egy részleges korrelációs hálózat becslésére használták az R “qgraph” csomag segítségével. A tünetek klaszteresedését az R-ben található walk-trap community detection algoritmus segítségével vizsgálták. A szerzők a nemi és életkori különbségeket is feltárták a minta alcsoportokra bontásával (lányok és fiúk; 8-11, 12-14 és 15-18 évesek).

Eredmények

A teljes hálózati struktúra

A tünetek között “túlnyomórészt gyenge kapcsolatok sokaságát” találták. A legközpontibb (azaz a legfontosabb/meghatározó) tünetek a teljes mintában a pánikkal, a nyilvánosság előtti hülyét csinálni magunkból való félelemmel, az aggodalommal és az értéktelenséggel kapcsolatosak voltak.

Diagnosztikai határok

A tünetek “közösségekbe” (azaz diagnózisokba) való csoportosulása kevéssé volt megfigyelhető. A legjobban illeszkedő hálózat hat közösséget azonosított, de a kapcsolat általános erőssége alacsony volt, és széles körben voltak közösségeken átívelő kapcsolatok, ami a különböző közösségek tünetei közötti jelentős átfedésre utal.

A nemhez és életkorhoz kapcsolódó különbségek

A hálózat általános szerkezete és klasztereződése hasonló volt a lányok és fiúk, valamint a különböző korú gyermekek esetében. Ez arra utal, hogy az internalizációs problémák nem határozottabbak vagy kevésbé határozottak e különböző csoportok esetében. A hálózatok összekapcsolhatósága azonban nagyobb volt az idősebb gyermekek esetében, ami arra utal, hogy a gyermekek fejlődésével a tünetek közötti összefüggések növekednek. A szerzők szerint ennek az lehet az oka, hogy az internalizáló tünetek idővel erősítik egymást.

A korcsoportok között a tünetek centralitásában is voltak különbségek. A legidősebb korcsoportban a nyugtalanság és a fáradtság voltak a legközpontibb tünetek, míg a legfiatalabb csoportban a félelmek (pl. lefekvés, rosszul teljesít az iskolában). Mivel az erősen központi tünetek erősen befolyásolják a többi tünetet, ezek lehetnek a beavatkozás kulcsfontosságú célpontjai.

Következtetések

• A gyermekek és serdülők internalizációs problémáit a különböző tünetek közötti sok gyenge kapcsolat jellemzi, a tünetek kevéssé csoportosulnak “közösségekbe”, és hiányoznak az egyértelmű diagnosztikai határok.
• Ez megkérdőjelezi az internalizációs problémáknak mint különálló zavarok összességének az elképzelését.

Erősségek és korlátok

• Ez volt az első olyan tanulmány, amely hálózatelemzést használt a gyermekek és serdülők internalizáló tüneteinek természetének feltárására
• Elősegét élvezte a nagy klinikai minta, amely széles életkori-(8 és 18 év között)
• A nagy minta különleges erősség volt, mivel (ahogy a szerzők maguk is mondják) számos korábbi tanulmány ezen a területen a kis minták miatt lehet, hogy alulterhelt volt (lásd McElroy & Patalay, 2019)
• A minta nemi és életkori alcsoportokra való szétválasztása erősség volt, és segített azonosítani a különbségeket az internalizáló tünetek jellegében ezen csoportok esetében
• A vizsgálat algoritmust használt a tünetek klasztereinek azonosítására, ami erősség a korábbi kutatásokkal szemben, amelyek többnyire a hálózati gráfok vizuális vizsgálatára támaszkodtak a klaszterek azonosításához
• Az RCADS, amelyet az internalizáló tünetek mérésére használtak, a DSM kritériumai alapján alakult ki, és ez nem feltétlenül tükrözi az internalizáló problémák teljes spektrumát
• Az RCADS nem tartalmaz néhány DSM-rendellenességre, például az agorafóbiára vagy a specifikus fóbiákra vonatkozó alskálákat sem.

Implikációk a gyakorlatra

Mivel a tünetek közötti erősebb kapcsolódást találtak az idősebb gyermekeknél, lehetséges, hogy az internalizáló tünetek idővel erősítik egymást. Más kutatások kimutatták, hogy az erősebben összekapcsolt tünethálózatokkal rendelkezők kevésbé reagálnak a kezelésre, így ez rávilágít a korai beavatkozás fontosságára. Az eredmények azt is hangsúlyozzák, hogy a klinikusoknak a diagnózisok helyett az egyes tünetekre kell összpontosítaniuk, ahogy azt Warren Mansell korábbi Mental Elf blogjában is kifejtette.

Az ehhez hasonló tanulmányokból azonban nagyobb kérdések is felmerülnek, mint például, hogy mi az értéke a mentális egészségügyi problémák diagnosztikai rendszereinek, és nem kellene-e teljesen elhagynunk őket? Ezek korántsem új aggályok; a pszichopatológia természetéről és a diagnosztikai rendszerek értékéről már jó ideje széles körű vita folyik (a vitát lásd Clark et al. (2017) vagy Kotov et al. (2017)).

Amint a szerzők kiemelik:

A legszélesebb körben használt diagnosztikai kritériumainknak megfelelő egyértelmű klaszteresedés hiánya és a jelen tanulmányban megfigyelt nagyfokú közösségek közötti összefüggések nagyobb támogatást nyújtanak a mentális betegségek empirikusabb alapúbb, a különálló rendellenesség-egységektől eltávolodó konceptualizációjára irányuló legújabb felhívásoknak.

A mentális betegségek dimenzionális megközelítését alkalmazó osztályozási rendszerek, mint például a pszichopatológia hierarchikus taxonómiája (HiTOP) vagy a kutatási terület kritériumai (RDoC), megvalósítható alternatívákat kínálnak a mentális egészségügyi problémák kutatásának, kezelésének és értelmezésének módjára. Egyes kutatók szerint e dimenzionális megközelítések elfogadásával nagyobb és gyorsabb haladást érhetünk el olyan különböző területeken, mint a mentális egészségügyi problémák biomarkereinek azonosítása, a genetikai és környezeti kockázati tényezők megállapítása és a kezelések hatékonyságának javítása (Kotov et al, 2017; McNally, 2016).

A DSM-hez és az ICD-hez hasonló rendszerek azonban mélyen beágyazódtak a klinikai gyakorlatba és a kormányzati politikába, és egyesek szerint hasznosak, ha nem is elengedhetetlenek a hatékony klinikai döntéshozatalhoz. Egyelőre kevés konszenzus van arról, hogyan lehet a legjobban konceptualizálni a mentális betegségeket. E tanulmányból azonban egyértelmű, hogy a gyermekek és serdülők internalizációs problémáit számos, egymással szorosan összefüggő tünet jellemzi, és kevés bizonyíték van arra, hogy ezek a tünetek különálló zavarokba csoportosulnának.

Conflicts of interest

None.

Links

Primary paper

McElroy E & Patalay P. (2019). A rendellenességek keresése: Internalizáló tünethálózatok egy nagy klinikai mintában. The Journal of Child Psychology and Psychiatry, 60(8), 897-906.

Más hivatkozások

Boschloo L, van Borkulo CD, Rhemtulla M, Keyes KM, Borsboom D & Schoevers RA (2015). A mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyvének tüneteinek hálózati szerkezete. PLoS One, 10(9), e0137621.

Clark LA, Cuthbert B, Lewis-Fernandez R, Narrow WE & Reed GM (2017). Három megközelítés a mentális zavarok megértéséhez és osztályozásához: ICD-11, DSM-5 és a National Institute of Mental Health’s Research Domain Criteria (RDoC). Psychological Science in the Public Interest, 18(2), 72-145.

Kotov R, Krueger RF, Watson D, Achenbach TM, Althoff RR, Bagby RM, Brown TA, Carpenter WT, Caspi A, Clark LA, et al., (2017). A pszichopatológia hierarchikus taxonómiája (HiTOP): A hagyományos nosológiák dimenzionális alternatívája (PDF). Journal of Abnormal Psychology, 126(4), p454-477.

Mansell W. (2018) The transdiagnostic approach to anxiety: Az ügy (ismét!) #TransDX2018. The Mental Elf, 17 Sep 2018.

McNally RJ (2016) Can network analysis transform psychopathology? Viselkedéskutatás és terápia, 86, 95-104.

Mokdad AH, Forouzanfar MH, Daoud F, Mokdad AA, Bcheraoui CE, Moradi-Lakeh M, Kyu HH, Barber RM, Wagner J, Cercy K, et al. (2016). A fiatalok egészségét érintő betegségek, sérülések és kockázati tényezők globális terhei 1990-2013 között: A Global Burden of Disease Study 2013 szisztematikus elemzése. The Lancet, 387, 2383-2401.

Fotó kreditpontok

• Fotó: Luke Pennystan on Unsplash

.