PDF of Nutrition 0811

Az orvostársadalom már az 1600-as évek óta érdeklődik az intravénásan beadott táplálkozás iránt, azonban az 1960-as évekig nem alakultak ki megbízható intravénás tápanyagforrások. Fiatal gyakornokként Dr. Stanley Dudrick, aki olyan betegek megmentéséért küzdött, akiket nem lehetett szájon át vagy szondatáplálással táplálni, annak szentelte magát, hogy megtalálja a tápanyagellátás módját olyan betegek számára, akiknek nem volt működőképes tápcsatornájuk.1 Sikerült bizonyítania, hogy az intravénás táplálás képes támogatni a beagle kölykök növekedését és fejlődését. Tápoldatának finomítását folytatva elkezdte tápoldatát intravénásan beadni kiválasztott humán betegeknek.1

A másik kihívás az volt, hogy megfelelő vénás hozzáférést találjon a hipertóniás tápanyag beadásához. Dudrick úgy találta, hogy a kulcscsont alatti véna kiégetésének alkalmazása lehetővé tette a tápanyagok gyors hígítását a centrális vénás rendszerben, ezáltal csökkentve a trombotikus szövődmények valószínűségét. 1968-ban Dudrick egy 36 éves, nem működő GI-traktussal rendelkező beteget bocsátott haza az újonnan kifejlesztett intravénás táplálástámogatással. A betegnek áttétes, végstádiumú petefészekrákja volt; azonban valószínűleg hamarabb halt volna meg az éhezésbe, mint a betegség előrehaladásába. Az otthoni táplálástámogatás meghosszabbította a várható élettartamát és javította az életminőségét.

A parenterális táplálás (PN) kifejlesztése megcáfolta azt a sokáig uralkodó nézetet, hogy a táplálék teljes egészében vénákon keresztül történő beadása lehetetlen, kivitelezhetetlen vagy megfizethetetlen. Az a képesség, hogy a tápanyagokat olyan betegek számára is biztosítani lehetett, akiknek nem volt működőképes tápcsatornájuk, végső soron olyan életeket mentett meg, amelyek egyébként alultápláltság miatt vesztek volna el.

A korai PN-formulák dextrózból és kazein vagy fibrin fehérjehidrolizátumból álltak, amelyeket később kristályos aminosavakkal helyettesítettek. Intravénás lipidinfúziók az 1970-es évekig nem álltak rendelkezésre. Az 1980-as években az intravénás lipidemulziók váltak kalóriaforrássá. Ezzel egyidejűleg az FDA engedélyezte a teljes parenterális táplálást (TPN), a zsíremulziókból álló, más tápanyagokkal egy keverékben kombinált tápanyagadagokat. Ma a PN akár 40 különböző vegyi anyagból vagy tápanyagkomponensből álló összetett keverék. Mint minden összetett készítmény esetében, itt is előfordulhatnak stabilitási és kompatibilitási problémák. A nem megfelelő összetétel vagy szennyeződés károsodást vagy akár halált is okozhat. A PN szövődményei közé tartoznak a vénás katéterfertőzések, a hepatobiliáris betegségek és a glükózzavarok. A szövődmények gondos betegválasztással minimalizálhatók. Ez a cikk a PN táplálkozási előnyeivel és onkológiai alkalmazásával foglalkozik.

ENTERÁLIS VS PARENTERÁLIS TÁPLÁLKOZÁS

A speciális táplálástámogatás (SNS) két formában áll rendelkezésre: parenterális táplálás és enterális táplálás. Mindkét formát az alultápláltság megelőzésére használják olyan betegeknél, akik egyébként nem képesek a becsült tápanyagszükségletet szájon át kielégíteni.

Az SNS-re jelölt, alultápláltság szempontjából veszélyeztetett betegeknél 2-3 hónapos időszak alatt több mint 10%-os akaratlan testsúlycsökkenést tapasztalnak, testsúlyuk az ideális vagy szokásos testsúly 75%-ánál kevesebb, és a laboratóriumi vizsgálati eredmények 10 mg/dl-nél kisebb prealbuminszintet mutatnak, vagy a kórtörténetben több mint 7 napig nem volt megfelelő a szájon át történő táplálékfelvétel.

Az intravénás táplálás biztosítja a szükséges tápanyagokat azoknak a betegeknek, akiknek van működő emésztőrendszerük, de szájon át nem képesek tápanyagokat felvenni. Az enterális tápláláshoz közvetlenül a GI traktusba kell bevezetni egy tápcsövet, amely pumpás, bólusos vagy gravitációs táplálással folyékony táplálékot biztosít. Olyan betegeknél ajánlott, akiknél a GI traktushoz való hozzáférés nem okoz traumát.

A parenteralis táplálás intravénásan biztosítja a szükséges tápanyagokat a betegeknek, megkerülve ezzel a nem működő GI traktust. A PN-készítmény perifériás vagy centrális vénás hozzáféréssel biztosít energiát, folyadékot és különböző gyógyszereket. A PN olyan betegek számára ajánlott, akik alultápláltak vagy alultápláltak lehetnek, és nem alkalmasak enterális táplálásra. A parenterális táplálást nem szabad rutinszerűen alkalmazni ép GI-traktussal rendelkező betegeknél. A PN több fertőzéses szövődménnyel jár, nem őrzi meg a GI traktus funkcióját, és drágább, mint az enterális táplálás.

PARENTERÁLIS TÁPLÁLÁS INDIKÁCIÓJA

Az American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) iránymutatásai szerint azok a betegek, akik nem tudnak, nem szabad, vagy nem akarnak eleget enni a megfelelő tápláltsági állapot fenntartásához, és fennáll az alultápláltság lehetősége, megfelelő jelöltek a PN-re.2 Ezeknél a betegeknél a posztpylorális szonda behelyezésével végzett enterális táplálási kísérletek kudarcot vallottak. A PN szintén javallt rövidbél-szindrómás betegeknél, különösen, ha a műtét után kevesebb mint 150 cm vékonybél marad vissza, valamint GI-sipolyban szenvedő betegeknél, kivéve, ha az enterális hozzáférés a sipolytól distalisan helyezhető el, vagy a kilépő mennyiség kevesebb, mint 200 ml/nap. Azok a kritikus állapotú betegek, akik nem kaphatnak enterális táplálást, és a semmit sem kapnak szájon át 4-5 napnál tovább, jelöltek a PN alkalmazására. Kezdeményezik továbbá olyan daganatos betegeknél is, akiknél a kezeléssel összefüggő tünetek befolyásolják a szájon át történő táplálást (pl. mucositis, stomatitis, oesophagitis), ha a tünetek 7 napnál tovább tartanak (1. táblázat). A parenterális táplálás nem jól tolerálható súlyos hiperglikémia, azotémia, enkefalopátia, hiperoszmolaritás és súlyos elektrolit- és folyadékegyensúlyzavar esetén, és a javulás megfigyeléséig vissza kell tartani.

MAKRONUTRIENS ÖSSZETÉTEL

A szénhidrátok az emberi szervezet elsődleges energiaforrása. Az agy és az idegszövetek, az eritrociták, a leukociták, a szemlencse és a vesekéreg vagy igénylik a glükózt, vagy azt használják fel előnyösen. Minden PN-oldat alapja szénhidrát, leggyakrabban a dextróz-monohidrát. A dextróz 3,4 kcal/kg-ot biztosít, és 5% és 70% közötti koncentrációban kapható, a magasabb koncentrációkat elsősorban folyadékkorlátozáson átesett betegeknél használják.

A fehérje szükséges a sejtek szerkezetének fenntartásához, a szövetek helyreállításához, az immunvédelemhez és a vázizomzat tömegéhez. A fehérjét kristályos aminosavak formájában szolgáltatják 3% és 20% közötti koncentrációban. Az aminosavak 4 kcal/kg-ot biztosítanak.

Az aminosavoldatok általában esszenciális és nem esszenciális aminosavak fiziológiás keverékét tartalmazzák. Léteznek betegségspecifikus aminosavoldatok, amelyeket elsősorban vese- és májbetegségek esetén alkalmaznak. A csökkenő vesefunkciójú betegeknél, akik még nem jelöltek dialízisre, fennáll a karbamidnitrogén felhalmozódásának kockázata, ha nem esszenciális aminosavakat infundálnak. Ezek a betegek csak esszenciális aminosavakat kapnak. A súlyos hepatikus enkefalopátiában szenvedő betegek számára előnyösek lehetnek az elágazó láncú aminosavak (BCAA-k). A BCAA-k elsősorban az izomban oxidálódnak, nem pedig a májban, így májelégtelenség esetén megmaradnak a máj metabolikus útvonalai. Általában a betegségspecifikus aminosavoldatok hiányos aminosavprofilt nyújtanak, és 2 hétnél tovább nem szabad őket alkalmazni.

A zsírsavakat a PN-ben 10% és 30% közötti koncentrációjú olaj-víz emulzióban lévő lipidek biztosítják. Az Egyesült Államokban jelenleg kapható lipidoldatok hosszú láncú triglicerideket (LCT) tartalmaznak szója- vagy pórsáfrányolaj formájában, emulgeálószerként tojásfoszfolipideket, vizet és glicerint, hogy izotóniás oldatot hozzanak létre.

A lipidek felvétele az intravénás táplálásba megelőzi az esszenciális zsírsavak (EFA) hiányát. Azok az oldatok, amelyek az összes kalória legfeljebb 4%-át linolsavból vagy az összes kalória 10%-át pórsáfrányolaj-alapú emulziókból biztosítják, kielégítik a napi EFA-szükségletet. Azokat a betegeket, akik lipidek nélküli PN-t kapnak, általában a tojásallergiás betegeket, ellenőrizni kell az EFA-hiány szempontjából. A túlzott hajhullás, a rossz sebgyógyulás, a száraz és pikkelyes bőr, valamint a 0,2-nél nagyobb trién:tetraén arányt mutató laboratóriumi vizsgálati eredmények az EFA hiányt jelzik. Tojásfoszfolipid-allergiában szenvedő betegeknél az EFA-hiány megelőzésére olajjal lehet a bőrt bekenni. Az ajánlott adagolás 2-3 mg/kg/d sáfránymagolaj 12 héten keresztül.

Az Oncology Nurse Advisor 2011. augusztus 01-i számából