Bevezetés
A teljes aortaelzáródás ritka és potenciálisan káros. Általában előrehaladott aorto-iliacalis atherosclerosisban szenvedő betegeknél fordul elő, és súlyos ischaemiás tüneteket okozhat az alsó végtagokban, a gerincvelőben, a belekben vagy a vesékben . A diagnózis azonban elkerülheti a felismerést, mivel a kollaterális érrendszer hosszú ideig fenntarthatja a bazális perfúziót és megakadályozhatja az akut iszkémiás jelenségek kifejlődését.
Egy 69 éves férfit írunk le, akinek krónikus, súlyos aorto-iliákiás ateroszklerotikus okkluszív betegségben szenvedett, és akit későn, csak azután utaltak be hozzánk, hogy a teljes suprarenalis aortaelzáródás akut anuriát okozott. Ez a késedelem korlátozta a terápiás lehetőségeket és rontotta a prognózisát.
Egy eset
A beteget 4 nappal a felvétel előtt hirtelen kezdődő anuriával utalták be osztályunkra. Kórelőzményében említésre méltóak voltak: cigarettázás az elmúlt 55 évben, 10 évvel ezelőtti akut myocardialis infarktus, az elmúlt 7 évben lábszárfájdalom és az elmúlt 2 hónapban hirtelen fellépő, kontrollálatlan artériás hypertonia. Egy hónappal az anuria megjelenése előtt a beteget megvizsgálta orvosa, aki veseelégtelenséget (Scr = 1,6 mg/dl, Clcr = 28,9 ml/min/1,73 m2) és artériás hipertóniát (vérnyomás 200/105 mmHg) állapított meg, és furoszemidet és diltiazemet írt fel. Oldalfájdalomról vagy haematuriáról akkoriban nem számoltak be. A jelenlegi anuria kialakulásáig a beteg vizeletmennyiségének csökkenése nem volt tapasztalható.
A felvételkor a betegnek teljes anuriája volt. Az aortabillentyű, a carotisok és a femoralis artériák felett kemény szisztolés zörej hallatszott. A hasi aorta felett is zörej hallatszott, de csak supraumbilicalis szinten, a zörej hirtelen megszakadt a köldök alatt. A pulzusok normálisak voltak a radiális artériák felett, és tapinthatóak, de kevésbé erősek voltak mindkét combartéria felett. Az arteria dorsalis pedis feletti pulzus alig volt tapintható. A szisztolés vérnyomást Doppler-ultrahanggal mértük, és átlagosan 170 mmHg volt mindkét karban a mellkasi artériák felett és 75 mmHg mindkét lábban a háti artériák felett. Mindazonáltal nem észlelték az alsó végtagok akut iszkémiájának jeleit, és az időszakos sántítás ellenére a beteg még tudott járni. A fizikális vizsgálat többi része normális volt. A laboratóriumi vizsgálati eredmények a következők voltak: Ht = 28,7%, Hb = 9,5 g/dl, WBC = 5400/μl, PLT = 58 000/μl, PT = 18 s, PTT = 27 s, D-dimer = 1000, fibrinogén = 221 mg/dl, szérum karbamid = 141 mg/dl, kreatinin = 7,5 mg/dl, ESR = 65 mm/h, CRP = 33,5 mg/l. A hiperkoagulábilis állapotra vonatkozó tesztek negatívak voltak, akárcsak a rákindexek. Az intenzív kivizsgálás nem mutatott ki semmilyen tumort vagy szisztémás betegséget. Az ultrahangvizsgálat kisebb jobb vesét (9,4 cm, kéreg ∼8 mm) mutatott ki, mint a bal (10 cm, kéreg ∼10 mm), és egyik vesében sem volt elzáródásra utaló jel. A feltehetően krónikus ischaemiás nefropátia miatt kialakult akut anuriás veseelégtelenség diagnózisát állították fel, és a beteg hemodialízist kezdett. A 99m-Tc DTPA nefrogram homályosan ábrázolta mindkét vesét, amelyek minimálisan működőképesnek tűntek. A 99m-Tc MAG3 szcintigráfián mindkét vese görbéje lapítottnak tűnt, míg a szcintigráfiás aortográfia az aorta perfúziójának teljes megszakadását mutatta, a vese feletti szinten és mindkét veseartéria perfúziójában. A CT kimutatta, hogy az aorta a Haller-háromláb alatt a csípőartériák bifurkációjáig trombózis miatt nem tartalmazott radioaktív kontrasztanyagot, és nem volt retroperitoneális adenopathia. Az aortográfia az aorta teljes elzáródását mutatta az arteria celiakiától lefelé az arteria femoralisig, kiterjedt kollaterális keringéssel a superficialis circumflex iliacalis artériákon és a superficialis epigastricus artériákon keresztül, valamint az arteria mesenterica superior elzáródását, amelynek distalis ágai a pancreatoduodenalis keringésen keresztül voltak láthatóak (1. ábra). A lábak Triplex-vizsgálata a csípő-, a comb- és a poplitealis artériák és vénák perfúzióját mutatta ki (2. ábra). A betegnek javasolt kezelés a hasi aorta sebészi trombektómiája és a veseartériák endarterektómiája volt – ezt a javaslatot a beteg meglepő módon elutasította. A beteg 3 hónapig folytatta a hemodialízist, amikor iszkémiás bélelhalás és szepszis következtében meghalt.
Aortográfia az aorta teljes elzáródását mutatja az arteria celiákia alatt (hosszú vastag nyíl) egészen a combartériákig, kiterjedt kollaterális keringéssel a felületes circumflex iliacalis artériákon (rövid vastag nyilak) és a felületes epigasztrikus artériákon keresztül, valamint az arteria mesenterica superior elzáródását – amelynek distalis ágai a pancreatoduodenalis artérián keresztül láthatóak (hosszú vékony nyíl).
Aortográfia az aorta teljes elzáródását mutatja az arteria celiákia alatt (hosszú vastag nyíl) egészen a combartériákig, kiterjedt kollaterális keringéssel a felszíni körkörös csípőartériákon (rövid vastag nyilak) és a felszíni epigasztrikus artériákon keresztül, valamint az arteria mesenterica superior elzáródását – amelynek distalis ágai a pancreatoduodenalis artérián keresztül láthatóak (hosszú vékony nyíl).
Az arteria iliaca Triplex vizsgálat a csípőartériák megfelelő perfúzióját mutatja.
Az arteria iliaca Triplex vizsgálat a csípőartériák megfelelő perfúzióját mutatja.
Diszkusszió
A teljes aortaelzáródás ritka, de potenciálisan katasztrofális. Az akut aortaelzáródás 31-52%-os korai halálozással jár, és vagy az infrarenalis aorta bifurkációjánál bekövetkező embóliás elzáródás, az úgynevezett “nyeregembólia”, vagy a hasi aorta akut trombózisa okozza. Az aorta trombotikus elzáródása az esetek 75-80%-ában súlyos aorta-iliáki ateroszklerotikus okklúziós betegség hátterében áll, amelyet gyakran szívelégtelenség vagy dehidráció következtében kialakuló alacsony véráramlási állapot idéz elő. A többi esetben a hiperkoagulábilis állapot előidézheti a hasi aorta aneurizma trombózisát, és aortaelzáródáshoz vezethet. Tapper és munkatársai vizsgálatában az aortaelzáródásban szenvedő betegek 12%-ának volt vesefelső aortaelzáródása; e csoport 81,2%-ának krónikus aortaelzáródása volt a trombus proximális terjedésével, amely a vesefelső aortát is érintette. E betegeknél a fő tünetek a kontrollálatlan magas vérnyomás és a sántítás voltak. Az aorto-iliacalis betegség korai diagnosztizálása szükséges a végzetes kimenetel elkerülése érdekében. A diagnózis egyszerű, könnyen hozzáférhető és nem invazív megközelítése az aorta, a csípő- és a közös combartéria duplexvizsgálata és szonográfiája. Súlyos elzáródásos betegségben az érzékenység eléri a 91%-ot, a specificitás pedig a 93%-ot. Kimutatták, hogy a duplexvizsgálat hatékonyan felismeri az elzáródást és láthatóvá teszi a járulékos keringést , és gyakran használják az aorto-iliacalis szegmens egyetlen műtét előtti vizualizációs módszereként, egyes esetekben feleslegessé téve az angiográfiát. Az aorta suprarenalis elzáródása esetén két terápiás lehetőség létezik: a rövid életkilátásokkal rendelkező, viszonylag stabil vesefunkciójú (a kollaterális perfúzió révén) és kontrollálható magas vérnyomású betegek esetében a palliatív axillo-bifemorális bypass a választandó kezelés. A legtöbb betegnél azonban aorta-rekonstrukcióra és a juxtarenalis szegmens trombektómiájára lesz szükség . Az aorta trombózis okozta akut veseelégtelenség eseteit sikeresen kezelték a trombus visszafordításával, akár több napos anúria után is .
Betegünk esetében a kórelőzmény (erős dohányos az elmúlt 55 évben, időszakos sántítás az elmúlt 7 évben), a klinikai leletek (zörejek minden fő artériában, tapintható pulzus mindkét combartériában, és az akut ischaemia jeleinek hiánya) és a kiterjedt kollaterális keringés krónikus, súlyos aorto-iliacalis ateroszklerotikus occlusiós betegségre utal, míg a jobb vese kisebb mérete ischaemiás nefropathia mellett szól. Ezenkívül a beteg hematológiai profilja (trombocitopénia, emelkedett PT és D-dimerek, valamint csökkent PTT és fibrinogén) a krónikus disszeminált intravaszkuláris koagulopátia diagnózisának kedvez, valószínűleg az aortában lévő nagy trombus krónikus jelenléte miatt. A súlyos artériás hipertónia és veseelégtelenség hirtelen manifesztációja és diagnózisa 1 hónappal a felvétel előtt az aorta trombus proximális terjedésére utal. Az aorta korai duplexvizsgálata és szonográfiája ebben az időben megfelelő lett volna a kollaterális keringés és az aorta elzáródásának időben történő felismeréséhez. Ez a késedelmes diagnózis kritikus volt betegünknél, és rontotta prognózisát, mivel a felvétel előtt néhány nappal hirtelen anuria lépett fel, amikor a trombus a vese feletti aortát is érintette egészen az arteria mesenterica superiorig. A diagnosztikai munka súlyos hátránya volt a jódozott kontrasztanyag használata az aortaelzáródás jellegének diagnosztizálásához és pontos kiterjedésének láthatóvá tételéhez, a megfelelő kezelés kiválasztása érdekében. A mágneses rezonancia-angiográfia ezekben az esetekben sokkal biztonságosabb eljárás a vesefunkció megőrzése érdekében. Sürgős esetekben, amikor az MRI-angiográfia nem áll rendelkezésre, mint a mi esetünkben, elkerülhetetlen az új generációs jódozott kontrasztanyagok egyikének használata az angiográfiához.
Súlyos krónikus aorta-iliáki ateroszklerotikus oklúziós betegség esetén kiterjedt kollaterális keringés alakul ki . Így volt ez a mi betegünknél is; a súlyos krónikus occlusiós betegség ellenére a kiterjedt kollaterális érhálózatnak köszönhetően, amely megkerülte az arteria mesenterica superior, az aorta elzáródott részét és az arteria iliacát, hosszú ideig fennmaradt a bél és az alsó végtagok megfelelő alapperfúziója. Ez a keringés hosszú ideig megvédte a beteget az akut ischaemiás megnyilvánulásoktól, és valószínűleg ez volt a fő oka annak, hogy a beteget későn utalták be egy központi egészségügyi intézménybe. Ha a beteget a magas vérnyomás vagy veseelégtelenség első diagnózisának felállításakor, az akut anúria megjelenése előtt kezelték volna, akkor időben és viszonylag biztonságosabb endovaszkuláris megközelítés vagy trombektómia jelöltje lehetett volna, tekintettel arra, hogy a krónikus infrarenalis aortaelzáródás esetén a műtéti halálozási arány ∼5%, míg krónikus suprarenalis aortaelzáródás esetén 23% . Bárhogy is legyen, a beteg elutasított minden műtétet, és az állapota súlyosságára való tekintettel előre meghatározott lefolyású volt.
Összefoglalva, az ischaemiás nefropátiát okozó aorto-iliacalis okklusziós betegségre kell gyanakodni azoknál a betegeknél, akiknél hirtelen kontrollálhatatlan artériás hipertónia vagy a vesefunkció romlása jelentkezik, különösen ACE-gátlók vagy diuretikumok alkalmazása után, ha egyéb hajlamosító tényezők is fennállnak (dohányzás, férfi nem, hyperlipidaemia, krónikus veseelégtelenség), vagy ha ateroszklerotikus betegség (időszakos sántítás, koszorúér-betegség, cerebrovaszkuláris betegség) is nyilvánvaló. Az ilyen betegek alapos klinikai és laboratóriumi értékelését el kell végezni, mivel a tünetek önmagukban félrevezetőek lehetnek a kiterjedt kollaterális érrendszer kialakulása miatt, amely megakadályozhatja az akut ischaemiás jelenségek manifesztálódását. Az aorta és a csípőartériák duplexvizsgálata és szonográfiája olyan egyszerű vizsgálatok, amelyek minden bizonnyal segíthetnek a korai diagnózis felállításában. Az azonnali angioplasztika vagy trombektómia kötelező, ha aortaelzáródást diagnosztizálnak. Sebészeti kezelés nélkül az aortaelzáródásban szenvedő betegek prognózisa rossz.
Interdekütközésre vonatkozó nyilatkozat. None declared.
Babu SC, Shah PM, Nitahara J. Acute aortic occlusion: factors that influence outcome.
;
:
-572
Dossa CD, Shepard AD, Reddy DJ et al. Acute aortic occlusion: a 40-year experience.
;
:
-607
Tapper SS, Edwards WH, Edwards WH Jr et al. Suprarenal aortic occlusion.
;
:
-379
Langsfeld M, Nepute J, Hershey FB et al. The use of deep duplex scanning to predict hemodynamically significant aortoiliac stenoses.
;
:
-399
Erden A, Yurdakul M, Cumhur T. Doppler waveforms of the normal and collateralized inferior mesenteric artery.
;
:
-627
Sukharev II, Guch AA, Novosad EM, Vlaikov GG. Ultrahangos duplexvizsgálat a hasi aorta, a csípőszakasz és az alsó végtagok artériáinak elzáródásakor.
;
:
-18
Ardin AB, Karacagil S, Hellberg A, Ljungman C, Logason K, Östholm G. Surgical reconstruction without preoperative angiography in patients with aortoiliac occlusive disease.
;
:
-278
Liddicoat JE, Bekassy SM, Dang MH, DeBakey ME. Az infrarenalis hasi aorta teljes elzáródása: kezelés és eredmények 64 betegnél.
;
:
-482
Gupta SK, Veith FJ. A juxtarenalis aortaelzáródások kezelése: a suprarenalis bilincspótlás technikája.
;
:
-312
Pontremoli R, Rampoldi V, Morbidelli A et al. Acute renal failure due to acute bilateral renal artery thrombosis: successful surgical revascularization after prolonged anuria.
;
:
-324
Sukharev II, Guch AA, Novosad EM, Vlaikov GG. A véráramlás kollaterális kompenzációja és az alsó végtagok hemodinamikája a hasi aorta ateroszklerotikus elzáródásakor.
;
:
-16
Ligush J Jr, Criado E, Burnham SJ et al. Management and outcome of chronic atherosclerotic infrarenal aortic occlusion.
;
:
-404
Autori megjegyzések
1Nefrológiai osztály és 2Di érsebészeti osztály, Hippokration Általános Kórház, Szaloniki, Görögország
.