Bevezetés

A primer hyperparathyreosis (PHPT) a harmadik leggyakoribb endokrin betegség a diabetes és a hyperthyreosis után.1 Az egyik mellékpajzsmirigy érintettsége a PHPT leggyakoribb megjelenési formája, amely a betegek 80%-85%-ánál fordul elő.1,2 A legtöbb beteg vagy tünetmentes, vagy homályos, nem specifikus tünetei vannak. A betegséget általában a rutinszerű szérumkalcium-mérések során találják meg. A betegek körülbelül egyharmada azonban általában 15 év alatt válik tünetessé.3 A mellékpajzsmirigy-adenóma operatív reszekciója az egyetlen gyógyító kezelés a PHPT-ben. A parathyreoidektómia az elmúlt 3 évtizedben jelentősen fejlődött. A mellékpajzsmirigy adenoma azonosítására és reszekciójára irányuló 4 mirigy nyaki feltárása és az intraoperatív tapintás minimálisan invazív eljárássá változott, amely jelentősen csökkentette a nyaki heg méretét és a posztoperatív morbiditást.4-6 A parathyreoidektómia e jelentős fejlődése a mellékpajzsmirigy képalkotás jelentős fejlődésének köszönhető. Jelenleg többféle képalkotó módszer áll rendelkezésre a mellékpajzsmirigy adenomák preoperatív pontos lokalizációjának elősegítésére, beleértve a radionuklid képalkotást, az ultrahangot,7-9 a négydimenziós számítógépes tomográfiát (4D CT),10 és/vagy a mágneses rezonancia képalkotást (MRI).11 Az intraoperatív lokalizáció intraoperatív ultrahanggal, a gammaszondás lokalizációhoz szükséges Tc-99m sestamibi intraoperatív injekciójával vagy intraoperatív MRI-vel is javítható.12-14 A patológiás mellékpajzsmirigy-adenóma rezekcióját a parathormon (PTH) szintjének intraoperatív csökkentése a műtét előtti alapszint ≥50%-ával igazolja.15,16

A radionuklid képalkotás is jelentősen fejlődött az elmúlt két évtizedben. Ez a két tracerrel végzett szekvenciális szubtrakciós parathyreoidaszcintigráfiával kezdődött, amelynek elvégzése nehézkes volt, és a betegnek a vizsgálat során nem volt szabad mozognia.17 Ezt követték a robusztusabb, egy tracerrel végzett, kétfázisú Tc-99m sestamibi17,18 vagy Tc-99m tetrofosmin19 protokollok, amelyek nagyobb pontosságot biztosítanak a mellékpajzsmirigy adenoma vagy hyperplasia kimutatásában. Az egyfoton-emissziós számítógépes tomográfia (SPECT), majd később a SPECT/CT alkalmazása jelentősen javította a kóros mellékpajzsmirigy kimutatási arányát és lokalizációját20.-23 Az egyidejű kettős nyomjelzős képalkotás egy pajzsmirigy-specifikus nyomjelzővel, mint az I-123 a Tc-99m sestamibival, feltehetően csökkenti a képalkotási időt és a hamis pozitív vizsgálatokat az egyidejűleg fennálló pajzsmirigy-rendellenességgel rendelkező betegeknél.23

A legtöbb intézmény legalább 2 képalkotó modalitást végez a kóros mellékpajzsmirigy jelenlétének és helyének megerősítésére. Ez általában az ultrahang és a mellékpajzsmirigy-vizsgálat kombinációja.24,25 Az US és a mellékpajzsmirigy-vizsgálatok közötti diszharmonikus vagy nem egyértelmű eredmények esetén további képalkotó modalitások, mint az MRI vagy a 4D CT is szóba jöhetnek.10

Vizsgálatunkban a Tc-99m sestamibi kettős fázisú SPECT/CT-vel végzett Tc-99m sestamibi-vizsgálat mint képalkotó modalitás pontosságát és eredményeit értékeltük a PHPT-ben szenvedő betegeknél a mellékpajzsmirigyadenoma diagnózisának és lokalizációjának standardizált egyszerű értelmezési és jelentési módszere alapján. A mellékpajzsmirigy-vizsgálatok részeként végzett SPECT és SPECT/CT értelmezésével kapcsolatos hosszú tapasztalatok után kidolgoztunk egy szisztematikus megközelítést a mellékpajzsmirigy-vizsgálatok értelmezésére, amely véleményünk szerint hozzájárulhat a kóros mellékpajzsmirigy azonosításának nagyobb pontosságához. Ezenkívül a mellékpajzsmirigy-adenóma elhelyezkedésének jelentési módszere megkönnyíti a sebészekkel való kommunikáció egyértelmű és egyszerű, szabványos eszközét a kóros mellékpajzsmirigy elhelyezkedéséről, kedvező műtéti eredményekkel. A SPECT/CT-vel végzett Tc-99m sestamibi kettős fázisú vizsgálat értelmezési és jelentési módszerünk segíthet más képalkotóknak és laboratóriumoknak, hogy javítsák a mellékpajzsmirigy adenomák diagnózisának és lokalizációjának pontosságát.

Az anyagok és módszerek

A UT Health-Memorial Hermann Hospital Institutional Review Board jóváhagyásának megszerzése után a vizsgálat elvégzéséhez. Mivel vizsgálatunk retrospektív vizsgálat, a betegek beleegyező nyilatkozatának beszerzését az IRB mellőzte. Retrospektív módon bevontunk minden olyan konzekvens beteget, akiknél 2012 áprilisa és 2014 áprilisa között Tc-99m sestamibi SPECT/CT-vel végzett parathyroidectomiát (SPS) és azt követő parathyroidectomiát végeztünk. Az összegyűjtött adatok között szerepeltek a betegek demográfiai adatai, a szérum kalciumszintek, a preoperatív és intraoperatív PTH-szintek, a parathyreoidea scan leletei a jelentésekből, a parathyreoidea scan és a parathyreoidectomia közötti intervallum, valamint a sebészeti és patológiai leletek.

A mellékpajzsmirigy-szkennelések szisztematikus értelmezése

A parathyreoidektómiákat végző tapasztalt sebészeinkkel való hosszú tapasztalat és nyílt kommunikáció után két tapasztalt nukleáris orvosunk szisztematikus megközelítést dolgozott ki a SPECT/CT-vel végzett mellékpajzsmirigy-szkennelések értelmezésére. Szisztematikus értelmezésünk lépései a következők:

• Előzetesen áttekintjük a nyak és a mellkas 20 perces és 2-3 órás késleltetett síkfelvételeit, amelyeket elülső és kétoldali elülső ferde helyzetben készítettünk. A SPECT/CT-felvételeken az intenzitástól függetlenül minden megnövekedett nyomjelzőanyag-felvételt mutató gócot további értékelés céljából feljegyezünk. A halvány felvételi gócok esetenként inkább a nyak ferde felvételén láthatók, mint az elülső síkfelvételen. A korai felvételeken észlelt fokális megnövekedett felvételek a mellékpajzsmirigy adenomák késleltetett síkbeli felvételein is megjelenhetnek, vagy nem, de az olvasó figyelmét a lehetséges adenóma oldalára irányítják. A pajzsmirigy és a szájpadlás vagy a submandibularis mirigyek, valamint a szív és a pajzsmirigy közötti esetleges ektopikus mellékpajzsmirigy-adenomákat is keressük.

• A továbbiakban a koronális SPECT/CT-szeleteket felülvizsgáljuk, hogy megerősítsük a fokális felvétel jelenlétét, lateralitását és a pajzsmirigy lebenyekhez viszonyított relatív elhelyezkedését koponya-kudális szinten. Jobb, ha a pajzsmirigy elülső szeleteiből indulunk ki, miközben figyeljük a pajzsmirigylobbi alatti fókuszos felvételeket vagy az egyik pajzsmirigylobbi aszimmetrikus megnyúlását inferior irányban, amelyek az inferior mellékpajzsmirigy-adenomák tipikus megjelenési formái. A pajzsmirigy folyamatos, lassú görgetése segít megkülönböztetni a pajzsmirigy- és a mellékpajzsmirigy-adenomákat. A felső mellékpajzsmirigy-adenóma általában a pajzsmirigyhez képest eltérő cranio-caudális magasságban, a pajzsmirigytől közvetlenül néhány szelettel hátrébb, a pajzsmirigytől eltérő fókuszos nyomjelző koncentrációban jelenik meg, mivel a legtöbb felső mellékpajzsmirigy általában a légcső-nyelőcső barázdában alulról nő.

• Végül az axiális SPECT/CT-szeleteket áttekintjük a kóros mellékpajzsmirigy pontosabb lokalizációja érdekében a környező anatómiai struktúrákhoz, különösen a légcsőhöz képest az óramutató járásával megegyező irányban (1. ábra). A felső mellékpajzsmirigy-adenomák valószínűleg mélyebben helyezkednek el a nyakon a légcsőhöz képest poszterolaterális helyzetben, az alsó mellékpajzsmirigy-adenomák pedig felszínesebbek a nyakon a légcsőhöz képest anterolaterális helyzetben.

1. ábra A mellékpajzsmirigy adenomák elhelyezkedésének sematikus bemutatása a légcsőhöz viszonyítva (A) és példák olyan betegekről, akiknél az intraoperatív leletekkel tökéletes korrelációt mutatnak (B-E). A rövidítések: RI, jobb alsó mellékpajzsmirigy; LI, bal alsó mellékpajzsmirigy; RS, jobb felső mellékpajzsmirigy; LS, bal felső mellékpajzsmirigy; L, bal; R, jobb.

Parathyreoidaszkennelés protokollja

A betegeknek intravénásan 20-25 mCi Tc-99m sestamibi-t adtak be. Alacsony energiájú, nagy felbontású kollimátor és a technécium-99m fotopeak (140 kev) körüli 10%-os ablak használatával 20 perc múlva 7 percig, valamint 2-3 órával az injekció beadása után 10 percig készítettek elülső és bal és jobb elülső ferde síkfelvételeket. Ezeket a képeket 128×128-as mátrixban, 1,6-os zoommal készítettük. A SPECT/CT-felvételeket 45-60 perccel az injekció beadása után készítettük a következő paraméterek alkalmazásával: 360°-os ív, 3°/lépés, 120 kép, átlagos idő megállásonként 27 másodperc±1-3 másodperc, a beteg méretének és aktivitásának megfelelően. A CT-részletet a SPECT-felvételekkel egyidejűleg, axiális üzemmódban (5 mm-es intervallum), 140 kV, 2,5 mA, teljes forgatással készítettük. A kapcsolódó rekonstrukciós paraméterek: 512×512-es mátrix, 1 mm-es pixelméret, csontszűrő és kiterjesztett látómező.

Statisztikai elemzés

A gyűjtött adatok elemzéséhez leíró statisztikát használtunk az átlag, medián és százalékos értékek segítségével. A képi leletek és a posztoperatív patológiai leletek mint arany standard közötti korrelációt szintén százalékban fejezték ki a vizsgálatba bevont összes betegre vonatkozóan.

Eredmények

A teljes vizsgálati populáció 53 betegből állt, 9 férfi és 44 nő, átlagéletkoruk 58,3±14,0 év volt. Az átlagos preoperatív szérumkalcium- és PTH-szint 10,5±1,1 mg/dl, illetve 165,4±79,8 pg/ml volt. A vizsgálat és a műtéti reszekció közötti átlagos és medián intervallum 104, illetve 50 nap volt. Az SPS-leletek és a műtéti leletek közötti korrelációt az 1. táblázat foglalja össze. Az SPS-értelmezés 48/53 betegnél (90,6%) tökéletesen korrelált a műtéti leletekkel. Három betegnél (5,7%) az SPS-értelmezés a nyak helyes oldalára vonatkozott a műtéti leletekkel korrelálva, de nem a pontos lokalizációra; azaz két betegnél az SPS jobb felső mellékpajzsmirigy-adenomát jelzett, de intraoperatívan inferior mellékpajzsmirigy-adenoma volt, a harmadik betegnél pedig az SPS bal felső mellékpajzsmirigy-adenomát jelzett, intraoperatívan pedig bal alsó adenoma volt. A mellékpajzsmirigy-adenoma helyes elhelyezkedését az SPS két betegnél (3,7%) hagyta figyelmen kívül. E két beteg közül az egyiknél a mellékpajzsmirigy-adenomát intraoperatívan az ellenkező oldalon találták meg, ami annak volt köszönhető, hogy egy multinoduláris pajzsmirigy együttes jelenléte zavarta a vizsgálat értelmezését (2. ábra). Vizsgálati populációnkban tíz betegnél volt ismert a multinoduláris pajzsmirigy együttes jelenléte, de ez volt az egyetlen beteg, akinél ez zavarta az értelmezést. A másik, nem lokalizáló SPS-es betegnek megnagyobbodott jobb oldali submandibularis mirigye volt, ami hamis pozitív SPS-t, ultrahangot és 4D CT-t eredményezett, ami a mellékpajzsmirigy adenoma helyett a submandibularis mirigyszövet eltávolítását eredményezte (3. ábra). Az átlagos intraoperatív PTH-mérések a műtét előtti mérés 50%-a alá csökkentek, az átlagos posztoperatív szint 39,7 pg/ml volt, kivéve egy beteget, akinél az adenomát nem találták meg intraoperatívan. A patológia 52/53 betegnél (98%) igazolta a mellékpajzsmirigy adenoma reszekcióját.

1. táblázat A betegek megoszlása a sestamibi parathyreoidea-vizsgálati leletek és a műtéti eredmények közötti korreláció szerint. leletek

2. ábra Nem lokalizáló mellékpajzsmirigy-vizsgálat megnagyobbodott multinoduláris pajzsmiriggyel. (A) A mellékpajzsmirigy-szkennelésen bal felső mellékpajzsmirigy-adenomára gyanakodtak (B, nyilak), de intraoperatívan jobb alsó mellékpajzsmirigy-adenomát találtak (C, nyíl). A rövidítések: ant, elülső; rao, jobb elülső ferde; lao, bal elülső ferde.

3. ábra Egy beteg megnagyobbodott jobb submandibularis miriggyel, amelyet az SPS (A-C) és a 4D CT-vizsgálat (D) ektopikus jobb oldali mellékpajzsmirigyadenomaként tévesztett meg. A nyilak aszimmetrikusan megnagyobbodott jobb oldali submandibularis mirigyet jelzik, ami hamis pozitív SPS és CT-vizsgálatot eredményezett. Rövidítések: 4D, négydimenziós; CT, számítógépes tomográfia; SPS, sestamibi parathyreoid scan; ant, anterior; rao, jobb elülső ferde; lao, bal elülső ferde.

A parathyreoidea adenoma lokalizálására alkalmazott értelmezési módszerünk pontosságának validálását a légcsőhöz viszonyítva 48 betegnél tökéletes korrelációval a 2. táblázat mutatja.

Táblázat 2. A mellékpajzsmirigy érintettségének gyakorisága a légcső körüli óramutató járásával megegyező helyeken a sestamibi parathyreoidaszkennelés (SPS) és a sebészeti leletek pontos korrelációjával

Diszkusszió

Egyszeres izotópos kettős…fázisú mellékpajzsmirigy-szkennelésnek jelentős hatása volt a könnyebbségre, pontosságát és hasznosságát a mellékpajzsmirigy-szkennelésnek a PHPT-ben szenvedő betegek műtét előtti értékelésében.17,18 A SPECT és SPECT/CT technológia hozzáadása jelenti a mellékpajzsmirigy-szcintigráfia második legfontosabb fejlődését, amely jelentősen megkönnyítette a minimálisan invazív parathyroidectomiát.20-23,26 Az irodalomban több tanulmány is összehasonlítja a mellékpajzsmirigy-szcintigráfia teljesítményét más anatómiai képalkotó eljárásokkal.10,24,25 A legtöbb intézményben a mellékpajzsmirigy-szcintigráfiát más anatómiai képalkotó eljárásokkal is kiegészítik; ultrahang, CT és/vagy MRI a mellékpajzsmirigy-adenomák lokalizálására. Vizsgálatunk célja a Tc-99m SPS SPECT/CT-vel történő hasznosságának és értelmezésének optimalizálása a kóros mellékpajzsmirigy diagnózisában és lokalizációjában. Eredményeink 90,6%-os pontosságot mutattak a mellékpajzsmirigy adenoma helyének lokalizációjában a PTH-szint csökkenésével és patológiailag igazolt parathyroidectomiával. Bár Quiros és munkatársai 71 beteg bevonásával végzett vizsgálatukban az SPS használatával alacsonyabb, 75%-os és az ultrahanggal 56%-os pontosságú eredményeket kaptak, mindketten arra a következtetésre jutottunk, hogy a pozitív SPS az egyetlen szükséges preoperatív vizsgálat a legtöbb PHPT-ben szenvedő betegnél.27

A korábbi irodalomban Perrier és munkatársai a nyakon és a pajzsmirigyhez viszonyítva a mellékpajzsmirigy adenoma különböző lehetséges helyzeteinek betűrendes nómenklatúráját írták le. Ez a nómenklatúra “A”-tól “F”-ig terjedő betűket rendel a mellékpajzsmirigy-adenoma különböző sebészeti lehetséges helyeihez.28 Perrier szerint ez az ábécés nómenklatúra-rendszer megkönnyítheti a képalkotók és a sebészek közötti kommunikációt, és csökkentheti a kétértelműséget. Így könnyen eligazíthatja a sebészt a kóros mellékpajzsmirigy intraoperatív lokalizációjában. Ez a nómenklatúra azonban sebészileg használható, de a mellékpajzsmirigy-szcintigráfiára nehéz alkalmazni, mivel a gammakamera <1 cm-es struktúrákra korlátozott felbontóképessége mellett a radiotracer felvétele a kóros mellékpajzsmirigyben ballonszerűen hat, ami miatt a nómenklatúra sok esetben alkalmazhatatlan az SPS értelmezésekor, és nehezen használható a mellékpajzsmirigy-adenóma pontos helyének leírására. Különösen nehéz megkülönböztetni az A típusú adenomát a B típusú adenomától, illetve a C típusú adenomát a D vagy E típusú adenomától az SPS alapján. Tanulmányunkban egy relevánsabb és egyszerűbb módszert írunk le a kóros mellékpajzsmirigy-adenoma azonosítására és lokalizálására a légcsőhöz képest az óramutató járásával megegyezően és a pajzsmirigyhez képest cranio-caudalisan. Értelmezési módszerünk megkönnyíti a képalkotó és a sebész közötti jelentéstételt és kommunikációt, ami a kóros mirigy könnyebb és gyorsabb intraoperatív lokalizációját jelenti, kevésbé invazív eljárással és kisebb műtéti heggel. A kóros mellékpajzsmirigy-adenoma az óramutató járásával megegyező számrendszerrel is lokalizálható a légcső körül, hasonlóan az ultrahangon vagy mammográfián jelentett emlő-rendellenességekhez. Így a jobb alsó mellékpajzsmirigy adenoma általában a légcsőhöz képest jobb anterolaterális pozícióban, 10 órai pozícióban, a bal alsó mellékpajzsmirigy adenoma a légcsőhöz képest bal anterolaterális pozícióban, 2 órai pozícióban, a bal felső a légcsőhöz képest bal posterolaterális pozícióban, 5 órai pozícióban, a jobb felső pedig a légcsőhöz képest jobb posterolaterális pozícióban, 7 órai pozícióban helyezkedik el (1. ábra). Ezenkívül a mellékpajzsmirigy adenoma szintjét a pajzsmirigy lebenyekhez képest cranio-caudalisan írnánk le. Az általunk javasolt értelmezési módszerek a kóros inferior versus superior mellékpajzsmirigy adenomát a légcsőhöz viszonyított mélysége alapján azonosítják, nem pedig a pajzsmirigyhez viszonyított helyzete alapján, mivel sok superior mellékpajzsmirigy adenoma hajlamos a pajzsmirigy mögött a légcső-nyelőcső barázdában, inferior irányban növekedni.29 Eredményeink alátámasztják az értelmezési és lokalizációs módszerünk robusztusságát és nagy pontosságát: 90,6%-os pontossággal sikerült helyesen azonosítani a kóros mellékpajzsmirigy pontos helyét, és 96,3%-os pontossággal azonosítani az érintett mellékpajzsmirigy lateralitását. Eredményeink megerősítik a Treglia és munkatársai által végzett nagy metaanalízis vizsgálat kiváló eredményeit is, amely 23 vizsgálat 1236 betegre vonatkozó összevont adatait tartalmazta, és a Tc-99m MIBI SPECT/CT kimutatási aránya 88% volt mind betegenkénti, mind léziónkénti elemzésben.30

A vizsgálatunk korlátja, hogy retrospektív vizsgálatról van szó, és nem minden betegnél, akin mellékpajzsmirigy-vizsgálatot végeztek, végeztek operatív reszekciót is. Valószínűleg ezeknél a betegeknél a műtéti kezelés nem volt indikált. Nem valószínű, hogy ez a nem lokalizáció vagy a meghatározatlan mellékpajzsmirigy-vizsgálat miatt történt, mivel a műtéti kezelést nem igénylő valamennyi betegnél lokalizáló mellékpajzsmirigy-vizsgálati jelentés volt.

Noha a vizsgált populációnkban 10 betegnél ismert volt a multinoduláris pajzsmirigy, csak egy betegnél volt nem lokalizáló SPS a pajzsmirigygöbökkel való interferencia miatt. Valószínűleg ez az egyik erőssége annak, hogy a SPECT/CT-t az SPS szerves részeként használjuk, a fokális eltérések jobb lokalizációjával a pajzsmirigyben vagy a pajzsmirigyen kívül.

A mi technikánk a kóros mellékpajzsmirigy lokalizációjára a mellékpajzsmirigy adenomák CT- és MRI-értelmezésében is megvalósulhat, bár ebben a vizsgálatban nem vizsgáltuk. Azonban a SPECT/CT, a CT és az MRI közötti hasonlóságok a képalkotás tomográfiás jellegében arra utalnak, hogy értelmezési módszerünk hasznos lehet, ha a többi tomográfiás képalkotási módszeren is alkalmazzuk.

Következtetés

Vizsgálatunk a Tc-99m sestamibi kettős fázisú SPECT/CT-vel végzett vizsgálat nagy pontosságát bizonyítja a kóros mellékpajzsmirigy-vizsgálat helyének azonosításában PHPT-ben a mi szisztematikusan optimalizált értelmezési módszerünkkel. Optimalizált értelmezési módszereink lokalizálják a mellékpajzsmirigy adenómát a légcsőhöz és a pajzsmirigyhez viszonyítva. Az óramutató járásával megegyező numerikus pozíció a légcső körül tovább egyszerűsítheti a mellékpajzsmirigy adenoma pontos lokalizációját, és megkönnyíti a képalkotók és a sebészek közötti kommunikációt. Eredményeink alátámasztják az SPS lehetséges alkalmazását egyedüli diagnosztikai módszerként a legtöbb primer PHPT-ben szenvedő betegnél, jó műtéti eredményekkel.

Köszönet

A szerzők köszönetet mondanak Vicki Ephron asszonynak a kutatási projekthez nyújtott támogatásáért és Cheristena Bolos asszonynak a kézirat elkészítésében nyújtott segítségéért.

Tájékoztatás

A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget e munkával kapcsolatban.

		Al Zahrani A, Levine MA. Primer hyperparathyreosis. Lancet. 1997;349(9060):1233-1238.
			Russell CF, Edis AJ. Műtéti primer hyperparathyreosis: 500 egymást követő eset tapasztalatai és a műtét szerepének értékelése a tünetmentes betegeknél. Br J Surg. 1982;69(5):244-247.
			Rubin MR, Bilezikian JP, McMahon DJ, et al. The natural history of primary hyperparathyroidism with or without parathyroidism surgery after 15 years. J Clin Endocrinol Metab. 2008; 93(9):3462-3470.
			Greene AB, Butler RS, McIntyre S, et al. National trends in parathyroid surgery from 1998: a decade of change. J Am Coll Surg. 2009;209(3):332-343.
			Udelsman R, Åkerström G, Biagini C, Duh QY, Miccoli P, Niederle B, Tonelli F. A tünetmentes primer hyperparathyreosis sebészi kezelése: a negyedik nemzetközi műhelybeszélgetés jegyzőkönyve. J Clin Endocrinol Metab. 2014;99(10):3595-3606.
			Henry JF, Sebag F, Cherenko M, Ippolito G, Taieb D, Vaillant J. Endoscopic parathyroidectomy: why and when? World J Surg. 2008;32(11):2509-2515.
			Noda S, Onoda N, Kashiwagi S, et al. A hyperparathyreosis operatív kezelésének stratégiája US scan és (99m)Tc-MIBI SPECT/CT segítségével. Endocr J. 2014;61(3):225-230.
			Ozkaya M, Elboga U, Sahin E, et al. Evaluation of conventional imaging techniques on preoperative localization in primary hyperparathyroidism. Bosn J Basic Med Sci. 2015;15(1):61-66.
			Kwon JH, Kim EK, Lee HS, Moon HJ, Kwak JY. Nyaki ultrahangvizsgálat a primer hyperparathyreosis preoperatív lokalizációjaként, további szerepe a pajzsmirigy malignitás kimutatásában. Eur J Radiol. 2013;82(1):e17-e21.
			Lubitz CC, Hunter GJ, Hamberg LM, et al. Accuracy of 4-dimensional computed tomography in poorly localized patients with primary hyperparathyroidism. Sebészet. 2010;148(6):1129-1137.
			Michel L, Dupont M, Rosière A, Merlan V, Lacrosse M, Donckier JE. A primer hyperparathyreosis műtétje előtti MR-képalkotás elvégzésének indokoltsága. Acta Chir Belg. 2013;113(2):112-122.
			Prades JM, Gavid M, Timoshenko AT, Richard C, Martin C. A mellékpajzsmirigyek endoszkópos sebészete: módszerek és elvek. Eur Ann Otorhinolaryngol Head Neck Dis. 2013;130(3):157-160.
			Gencoglu EA, Aras M, Moray G, Aktas A. The effectiveness of low-dose versus high-dose 99mTc MIBI protocols for radioguided surgery in patients with primary hyperparathyroidism. Nucl Med Commun. 2014;35(4):398-404.
			Jayender J, Lee TC, Ruan DT. A mellékpajzsmirigy adenoma valós idejű lokalizációja parathyroidectomia során. N Engl J Med. 2015;373(1):96-98.
			Harrell RM, Bimston DN. A minimálisan invazív rádióvezérelt parathyroidectomia optimalizálása: a nyaki ultrahangvizsgálat és az intraoperatív parathormonvizsgálat jelentősége. Endocr Pract. 2008;14(7):856-862.
			Rajaei MH, Oltmann SC, Adkisson CD, Elfenbein DM, Chen H, Carty SE, McCoy KL. Szükséges-e intraoperatív parathormon-monitorozás ipsilaterális mellékpajzsmirigy vizualizációval a primer hyperparathyreosis várható egyoldali feltárása során: két intézmény több mint 2000 betegének elemzése. Surgery. 2014;156(4):760-766.
			Geatti O, Shapiro B, Orsolon PG, Proto G, Guerra UP, Antonucci F, Gasparini D. A mellékpajzsmirigy-megnagyobbodás lokalizációja: tapasztalatok technécium-99m metoxi-izobutilisonitril és tallium-201 szcintigráfiával, ultrahangvizsgálattal és komputertomográfiával. Eur J Nucl Med. 1994;21(1):17-22.
			Coakley AJ, Kettle AG, Wells CP, O’Doherty MJ, Collins RE. 99Tcm sestamibi – egy új szer a mellékpajzsmirigy képalkotásban. Nucl Med Commun. 1989;10(11):791-794.
			Gallowitsch HJ, Mikosch P, Kresnik E, Unterweger O, Lind P. A 99mTc-tetrofosmin/pertechnetát szubtrakciós szcintigráfia és a 99mTc-tetrofosmin SPECT összehasonlítása a mellékpajzsmirigy adenoma preoperatív lokalizációjában egy endémiás golyvaövezetben. Invest Radiol. 2000;35(8):453-459.
			Wong KK, Fig LM, Gross MD, Dwamena BA. A mellékpajzsmirigy adenoma lokalizációja 99mTc-sestamibi SPECT/CT-vel: metaanalízis. Nucl Med Commun. 2015;36(4):363-375.
			Eslamy HK, Ziessman HA. Parathyreoidaszcintigráfia primer hyperparathyreosisban szenvedő betegeknél: 99mTc sestamibi SPECT és SPECT/CT. Radiographics. 2008;28(5):1461-1476.
			Lavely WC, Goetze S, Friedman KP, et al. Comparison of SPECT/CT, SPECT, and planar imaging with single- and dual-phase (99m)Tc-sestamibi parathyroid scintigraphy. J Nucl Med. 2007;48(7):1084-1089.
			Neumann DR, Obuchowski NA, Difilippo FP. Preoperatív 123I/99mTc-sestamibi szubtrakciós SPECT és SPECT/CT primer hyperparathyreosisban. J Nucl Med. 2008;49(12):2012-2017.
			Ebner Y, Garti-Gross Y, Margulis A, Levy Y, Nabrisky D, Ophir D, Rotman-Pikielny P. Parathyroid surgery: correlation between pre-operative localization studies and surgical outcomes. Clin Endocrinol (Oxf). 2015;83(5):733-738.
			Heiba SI, Jiang M, Rivera J, Genden E, Inabnet W 3rd, Machac J, Kostakoglu L. A nyaki pinhole dual-tracer és a kétfázisú MIBI pontosságának közvetlen összehasonlítása SPECT/CT-vel és anélkül a mellékpajzsmirigy adenoma kimutatására és lokalizációjára. Clin Nucl Med. 2015;40(6):476-482.
			Gayed IW, Kim EE, Broussard WF, et al. The value of 99mTc-sestamibi SPECT/CT over conventional SPECT in the evaluation of parathyroid adenomas or hyperplasia. J Nucl Med. 2005;46(2):248-252.
			Quiros RM, Alioto J, Wilhelm SM, Ali A, Prinz RA. Algoritmus a minimálisan invazív parathyroidectomia maximális kihasználására. Arch Surg. 2004;139(5):501-506.
			Perrier ND, Edeiken B, Nunez R, et al. A novel nomenclature to classify parathyroid adenomas. World J Surg. 2009;33(3):412-416.
			Phitayakorn R, McHenry CR. Az ektopikus kóros mellékpajzsmirigyek előfordulása és elhelyezkedése. Am J Surg. 2006;191(3):418-423.
			Treglia G, Sadeghi R, Schalin-Jäntti C, Caldarella C, Ceriani L1, Giovanella L1, Eisele DW. A (99m) Tc-MIBI egyfotonemissziós komputertomográfia (SPECT)/CT kimutatási aránya a primer hyperparathyreosisban szenvedő betegek műtét előtti tervezésében: metaanalízis. Head Neck. 2016;38(Suppl 1):E2159-E2172.