TANULÁSI CÉLOK

A cikk elolvasása és a teszt elvégzése után az olvasó képes lesz:

-.	A gyakran előforduló járulékos izmok durva anatómiájának leírására.
-.	Idézze meg a különböző járulékos izmok jellegzetes képalkotó jellemzőit.
-.	Tárgyalja a járulékos izmok lehetséges szerepét a tünetek kiváltásában.

Bevezetés

Az izom anatómiai változatai gyakran előfordulnak. Ezek a variánsok állhatnak egy izom hiányából, számfeletti izmokból, a normális lefolyástól való eltérésből vagy anomális eredésből vagy behelyezkedésből. A járulékos izmok olyan anatómiai variánsok, amelyek további különálló izmokat képviselnek, amelyek az izmok normális komplementerével együtt fordulnak elő.

A járulékos izomzatra vonatkozó adatok többsége történelmileg a műtétek során véletlenszerű felfedezéseken alapult. A modern keresztmetszeti képalkotó technikák, például az ultrahangvizsgálat (US), a komputertomográfia (CT) és a mágneses rezonancia (MR) megjelenésével azonban a járulékos izmok rendszeresen előfordulnak, és noninvazív módon pontosan azonosíthatók.

A járulékos izmokat a képalkotó értékelés során gyakran figyelmen kívül hagyják (,1). Bár jellemzően tünetmentesek és véletlen leletként fordulnak elő, a járulékos izmok a klinikai tünetek lehetséges forrásaként szerepelnek. Az ilyen tünetek általában a számfeletti izom tömeghatásának köszönhetőek, és a betegnél vagy tapintható duzzanat vagy a szomszédos struktúrák, például idegek, erek vagy inak másodlagos kompressziója jelentkezik.

A keresztmetszeti képalkotás pontosan kimutatja a járulékos izmokat, és segít megkülönböztetni őket más lágyrész-tömegektől. Ebben a cikkben a normál izomzat és a váll, a könyök, a csukló, a térd és a boka leggyakrabban előforduló járulékos izmainak durva anatómiai és radiológiai megjelenését ismertetjük, hangsúlyt fektetve azokra a jellemzőkre, amelyek segítenek megkülönböztetni a normál és a járulékos izmokat. Ezenkívül tárgyaljuk és illusztráljuk az egyes járulékos izmokhoz kapcsolódó klinikai tünetegyütteseket.

A váll járulékos izmai

A biceps brachii izomnak két feje van: egy hosszú fej, amely a vállízület kapszuláján belül a supraglenoid tuberculumból ered; és egy rövid fej, amely a hosszú fejhez medialisan helyezkedik el, és a coracoid processusból ered. A két izomhas összeolvad, és egy lapított disztális ín csatlakozik a tuberositas radialis hátsó pereméhez.

A biceps brachii további fejeit írták le, amelyek három- vagy négyfejű változatot eredményeznek. Ezek a változatok rendkívül ritkák, és az adatok esetleírásokra korlátozódnak.

Egy négyfejű biceps biceps boncolásáról szóló esetleírásban (,2) az első számfeletti fej a felkarcsontból a kisebb tuberositas és a coracobrachialis és brachialis izmok közötti területen emelkedett ki, és a biceps hosszú fejéhez csatlakozott azon a szinten, ahol a rövid fej csatlakozott. A második számfeletti fej a felkarcsontból a coracobrachialis beidegződésének helyén eredt, és a kar disztális harmadában, a bicipitalis aponeurosisnál csatlakozott a bicepsz ínhoz.

Más járulékos fejeket is leírtak, amelyek a pectoralis major izom beidegződése melletti intertubercularis sulcusból erednek (,3). Az izomcsúszás átmehet a pronator teres izom hátsó fasciájába, alagutat képezve, amely körülveszi a nervus medianust és az arteria brachialist. Ezt az entitást a kompresszió lehetséges okaként aposztrofálják, ami tüneteket okozhat.

A könyök járulékos izmai

A brachialis járulékos izmai

A brachialis a felkarcsont alsó felének elülső felszínéből ered, és a singcsont gumója és a processus coronoidalis szomszédos felszínén illeszkedik be.

A brachialis accessorius a felkarcsont medialis középtengelyéből és a medialis intermuscularis septumból ered, distalisan az antebrachialis flexor compartment izmok közös ínjába illeszkedik (,4). A járulékos brachialis a könyök medialis részén fut, és keresztezi a nervus medianust és az arteria brachialist. Megfigyelték, hogy a disztális ín kettéválik és körülveszi a nervus medianust, ami a nervus medianus kompressziójának tüneteit okozhatja (,4).

Anconeus epitrochlearis izom

Az anconeus epitrochlearis izom a cubitalis alagút retinaculumával azonos irányban halad, az olecranon medialis kéregállományától a medialis epicondylus inferior felületéig (,1. ábra). Felületesen fut a nervus ulnaris mellett, és az ideg pozícióban tartására szolgál. A cubitalis alagút retinaculum a feltételezések szerint az anconeus epitrochlearis maradványa. Az anconeus epitrochlearis anconeus epitrochlearis prevalenciája a holttesteken végzett vizsgálatok alapján 11% (,5). Az anconeus epitrochlearis lehet egyoldali, de Masear és munkatársai vizsgálatában négy cubitalis alagút szindrómában szenvedő beteg közül egynél kétoldali volt (,6). A nervus ulnarisszal való kapcsolat magyarázza az anconeus epitrochlearis és a cubitalis alagút szindróma kapcsolatát (,6,,7). Az anconeus epitrochlearis azonosítható US (,8) vagy pontosabban MR-képalkotás (,2. ábra) (,7) során, és meg kell különböztetni az izom flexor carpi ulnaris ulnaris fejétől, amely distalisabban fordul elő, és összeolvad az izom felkarcsonti fejével.

A Flexor pollicis longus izom járulékos feje

A flexor pollicis longus (FPL) izom az orsócsont elülső felszínéből ered, az elülső ferde vonal alatt és a pronator quadratus izom felett, további rostjai az interossealis membránból erednek. A csuklónál az ín mélyen a flexor retinaculumba megy át, hogy a hüvelykujj distalis falanxának alapjába illeszkedjen.

Az FPL járulékos feje vagy Gantzer-izom viszonylag gyakori, a cadaver vizsgálatok alapján 45%-66%-os gyakorisággal fordul elő (,9-,11).

Az FPL járulékos fejének eredete változó lehet. Egyes tanulmányok szerint az esetek 75%-85%-ában a medialis epicondylus az eredet (,9,,11), míg mások szerint a coronoid processus a leggyakoribb eredet (,10). Az FPL járulékos fejének egyéb leírt eredési helyei közé tartozik a flexor digitorum superficialis (FDS) izom (,11) és a medialis humeralis epicondylusból és a coronoid processusból való kettős eredés (,3., ,4. ábra) (,9). Az FPL járulékos feje az esetek 100%-ában (,9,,11) distalisan beilleszkedik az FPL ulnaris határába, és az AIN egyik ága innerválja (,9).

Az FPL járulékos fejének a nervus medianushoz és az AIN-hez való viszonya fontos a lehetséges tüneti okozás szempontjából. E tekintetben ellentmondásosak a jelentések, egyes kutatók szerint az AIN jellemzően az FPL járulékos fejének izmos részéhez képest hátul fut (,12), míg mások szerint az AIN elöl fut (,9). Mahakkanukrauh és munkatársai (,11) 120 holttestet vizsgáló tanulmánya szerint az AIN az esetek 13,4%-ában elöl, 65,8%-ában laterálisan, 8,1%-ában hátul, 12,8%-ában pedig posterolaterálisan futott az FPL járulékos fejéhez. Az FPL járulékos feje szerepet játszott akár a nervus medianus, akár az AIN kompressziós neuropátiáiban. Az AIN nyomása elülső interossealis idegszindrómát eredményez, különösen akkor, ha az ideg mélyen az izomban fut (,11), míg a nervus medianus kompressziója pronator-szindrómához vezet (,9).

Bifurkált disztális biceps brachii

A biceps brachii disztális inszertációja általában a tuberositas radialisra és a lacertus fibrosusra való ínszöveti inszertációból áll, ez utóbbi az ín medialis oldalából eredő aponeurosis, amely az alkar közös flexorizmait borító mély fascián folytatódik.

Leírták a biceps brachii beékelődésének rendellenességeit, beleértve a tuberositas radialisra beékelődő elágazó inat (,13). A bifurkált distalis ín medialis és lateralis myotendinosus egységeken keresztül csatlakozik a tuberositas radialisra. Leírták az egyik myotendinosus egység izolált teljes szakadását, amely klinikailag részleges szakadást szimulál (,13).

A kéz és a csukló járulékos izmai

Voláris aspektus

Az izom flexor digitorum superficialis indicis járulékos része

A FDS a humeralis (közös flexor eredetű), ulnaris és radiális fejekből ered. Végighúzódik az alkaron, felületes és mély síkokra osztódva, mielőtt áthaladna a kéztőalagúton. A mutatóujj distalis ínja a mély síkból ered és a középső ujjperc tövébe illeszkedik.

A járulékos FDS indicis izom egy ritka, de jól leírt járulékos izom, amely az FDS ínból ered, a keresztirányú kéztőszalag mellett, és a mutatóujjba illeszkedik, jellemzően az A1 csigolya régiójában (,14). Az FDS indicis járulékos inának számos változatáról számoltak be az irodalomban, beleértve a teljes egészében a tenyéren belül elhelyezkedő és a normál inat helyettesítő izomhasat. Egy másik változat egy digasztrikus izomkomponensből áll, amelynek egy része az alkarban, egy része pedig a tenyérben helyezkedik el. Egy harmadik változatot olyan izomhas jellemez, amely az alkaron belül helyezkedik el, és a kéztőalagútba nyúlik, de nem haladja meg azt (,15,,16).

A tenyérben lévő izomkomponenssel rendelkező járulékos FDS klinikailag tapintható lágyrésztömeggel jelentkezhet. A digasztrikus komponenssel járó esetekben a járulékos FDS proximálisabb kiterjedése a nervus medianus kompressziójával járhat a carpalis alagútban (,14). Tudomásunk szerint nincsenek adatok a járulékos FDS indicis gyakoriságára vonatkozóan.

Az MR-képalkotást sikeresen alkalmazták a járulékos FDS indicis kimutatására. Az anomális izomhas a tenyérben, a bőr alatti szövetek mélyén és a második kézközépcsont voláris részén látható. Az anomális izomhas disztális ínja felületes ínként a flexor ínhüvelybe nyúlva látható (,17). A carpalis alagúton keresztül készült proximálisabb axiális MR-felvételek segíthetnek azonosítani a tenyérben az izomhassal folytonos FDS-ínt; alternatívaként egy további, proximálisabb izomhas is látható lehet a digastricus morfológiai jellemzőivel rendelkező esetekben (,18).

Kiegészítő hypothenaris izmok.-

A hypothenaris eminence az abductor digiti minimi (ADM), a flexor digiti minimi és az opponens digiti minimi izmokból áll; ezért a hypothenaris eminence kiegészítő izmait együtt írjuk le. Az ADM a pisiformis csontból és a flexor carpi ulnarisból ered, és a kisujj proximalis ujjpercének alapjának ulnaris oldalán illeszkedik be. A flexor digiti minimi a flexor retinaculum retinából és a hamate horgából ered. Az abductor abductorral együtt a proximalis ujjpercbe illeszkedik, és az ötödik kézközépcsont ízület hajlítására szolgál.

A járulékos hypothenaris izmok közül a járulékos ADM a leggyakoribb, gyakorisága 24% (,19). Az antebrachialis fasciából ered, a Guyon-csatornában lévő ulnaris neurovaszkuláris struktúrák előtt fut, és az ADM-be vagy külön a proximalis ujjperc alapjának ulnaris oldalára illeszkedik (,5., ,6. ábra) (,20). A járulékos izom eredhet az alkar alsó harmadában lévő palmaris longus ínból is (,19). Az axiális keresztmetszeti képalkotásnál a járulékos ADM az ulnaris neurovaszkuláris köteg előtt, a pisiformis csont radiális oldalán látható izomszerkezetként. Ezzel szemben az ADM a pisiform csontból ered anélkül, hogy a pisiform szintjén a nervus ulnaris elülső részéhez nyúlna. Más izmok is összetéveszthetők a járulékos ADM-mel, többek között a musculus palmaris brevis, amely a pisiformis csonttól distalisan elhelyezkedése és a tenyér ulnaris szélén a bőrbe való behatolása miatt különböztethető meg az előbbitől.

A járulékos flexor digiti minimi egy rendkívül ritka változat, amely az alkar ulnaris oldalán, közvetlenül a csuklóízülethez proximalisan az interkompartmentális septumból ered, és distalisan vagy az ötödik ujj proximalis ujjpercébe, vagy a flexor digiti minimibe vezet be (,21).

Ezeknek a járulékos izmoknak a Guyon-csatornához való viszonya szerepet játszik a nervus ulnaris kompressziós neuropátiájában ezen a szinten (,20,,22). A járulékos ADM még húsos, amikor keresztezi a Guyon-csatornát, ez a tulajdonság hozzájárulhat a nervus ulnaris kompressziójához, és segít azonosítani a járulékos izom jelenlétét, mivel normális körülmények között ezen a helyen nem látható izomstruktúra.

Variációk a palmaris longus izom anatómiájában.-

A palmaris longus izom a közös flexor eredetből ered és a palmar fasciába illeszkedik. Proximálisan egy rövid izomból, distalisan pedig egy hosszú ínból áll. A palmaris longus a csukló csökevényes hajlítóizma, és az alkar legváltozatosabb izma. Gyakran használják ínszakadások sebészi helyreállítására.

A palmaris longus az alkarban és a csuklóban változó megjelenésű lehet. Lehet duplikált, digasztrikus, teljesen izmos, vagy proximalisan ínszerű és distalisan izmos (fordított palmaris longus) (,18). A járulékos vagy epifaszciális palmaris longus egy rendkívül ritka változat, amely az alkar szubkután fasciájából ered, és distalisan a felületes palmari aponeurozisba illeszkedik. Zeiss és Guilliam-Haidet (,19) egy 42 tünetmentes csuklót vizsgáló MR-képalkotó vizsgálatban 7%-os előfordulási gyakoriságról számolt be az izmos palmaris longus esetében, de járulékos palmaris longus esetét nem azonosították.

A palmaris longus változatai klinikailag az alkar lágyrészének tömegével vagy a nervus medianus (,23) vagy a nervus ulnaris (,24) kompressziós tüneteivel jelentkezhetnek. Az epifascialis palmaris longus tüneti eseteit sikeresen kezelték a járulékos izom sebészi kimetszésével (,25).

A palmaris longus epifascialis, a fordított palmaris longus, valamint a palmaris longus digastricus és teljesen izmos változata a csukló axiális keresztmetszeti felvételén a középvonalban, közvetlenül a flexor retinaculum felületén lévő izomszövet-többlet jellemzi. Az alkar proximálisabb részének képalkotása szolgálhat a palmaris longus változat morfológiai jellemzőinek teljes körülhatárolására (,18). A palmaris longus anomáliáit az MR-képalkotás során gyakran figyelmen kívül hagyják (,25).

Flexor carpi radialis brevis vel profundus izom.-

A ritka rövid radiokarpális hajlítóizomról, az úgynevezett flexor carpi radialis (FCR) brevis vel profundus izomról nagyon kevés irodalom áll rendelkezésre (,26,,27). Ez a járulékos izom a distalis radius volaris aspektusából ered, distalisan az FPL eredetétől. Az izom a pronator quadratus elülső részén halad át, és mélyen keresztezi az FCR-t. Distalisan az ín a kapitális csonton és a harmadik és negyedik kézközépcsont tövén helyezkedik el (,7. ábra, ,8. ábra). Bár ezt a ritka járulékos izmot általában holttesteken írták le, helyzete potenciálisan a carpalis alagút szindróma tüneteit okozhatja. Tudomásunk szerint nincs leírás ennek az izomnak a képalkotó jellemzőiről.

Dorsalis aspektus

Extensor digitorum brevis manus izom.-

A extensor digitorum brevis manus (EDBM) izom egy jól leírt kiegészítő izom, amely a kéz hátoldalán fordul elő. Az EDBM ritka: Rodriguez-Niedenfuhr és munkatársai (,28) 128 holttestet vizsgáló közelmúltbeli tanulmányában ezt a járulékos izmot négy végtagon (1,6%) találták. Az izom lehet egy- vagy kétoldali.

Az EDBM eredete változó lehet, bár a leggyakoribb eredési hely a csukló dorsalis kapszulája mélyen a extensor retinaculumban (,28). Az izom eredhet a distalis radiusból vagy a mély carpalis fasciából is (,29). Jellemzően a mutatóujj vagy a középső ujj (,9. ábra) (,28) kinyújtó csuklójára illeszkedik, de akár ín vagy csúszás útján a negyedik és ötödik ujj kinyújtóiba is beilleszkedhet (,29).

Az EDBM klinikailag a kéz hátán lévő lágyrészdagadásként jelentkezhet, amely az ujjak kinyújtásakor megszilárdul. Klinikailag gyakran ganglionnak, synovitisnek vagy carpalis bossusnak diagnosztizálják. Az EDBM általában fájdalommentes, de alkalmanként társulhat edzés okozta fájdalommal vagy a nyújtó inak tenosynovitisével. Az EDBM ínt használták szakadt inak sebészi helyreállítására.

MR képalkotó vizsgálaton az EDBM jellemzően alacsony T1 és T2 jelintenzitású, tömegszerű elváltozásként jelenik meg, amely általában a második és harmadik kézközépcsont között helyezkedik el, az izom nagy része a carpometacarpális ízületek szintjén található. Alacsony T1- és T2-jelintenzitása miatt az izom az ínhüvely óriássejtes daganatát utánozhatja (,10. ábra,) (,30). Az US segítségével kimutatható az izom normális echotextúrája, valamint az izom morfológiai változásai flexió és extenzió során, ami az izom dinamikus összehúzódás okozta kitüremkedését eredményezi a nyújtó inak között (,31).

A tüneteket okozó EDBM kezelése magában foglalhatja az extensor retinaculum felszabadítását vagy az izom kimetszését (,32).

Accessory Extensor Carpi Radialis izom és variációi.-

A musculus extensor carpi radialis (ECR) longus a felkarcsont distalis lateralis supracondylaris gerincéből és az oldalsó epicondylusból ered, és a második kézközépcsont alapjának dorzális felszínébe illeszkedik. Az ECR brevis izom a felkarcsont lateralis epicondylusából és a könyökcsont radiális oldalszalagjából ered, és a harmadik kézközépcsont tövének háti felszínébe illeszkedik. A két ín a csuklónál a Lister-gumóhoz radialisan elhelyezkedő második extenzoros rekeszben halad át.

A szakirodalomban az ECR-izmokhoz kapcsolódó különféle járulékos izomzatról számoltak be, beleértve a járulékos ECR brevis, ECR intermedius és ECR accessorius izmokat.

A járulékos ECR brevis a normál ECR brevis medialis aspektusából ered (,33). A járulékos ín mélyen halad a fő ín mellett, és a csukló második nyújtóalagútjába lép. Az ECR brevis járulékos ínszalagjának változatos bemeneteit írták le, beleértve a második kézközépcsont tövét, a harmadik kézközépcsont tövét és a mutatóujj háti digitális kitágulását, és kétoldalt is előfordulhat (,33,,34). A járulékos ECR brevis klinikailag az alkarban lágyrész-tömegként jelentkezhet, amely US- és MR-képalkotás során pontosan elkülöníthető a többi tömegtől (,35). Utánozhatja az ECR-ín kettéhasadt szakadását a második nyújtóalagútban, de a proximalisabb felvételeken kimutatható az anomális izomhas jelenléte.

Az ECR intermedius izom az ECR longus és az ECR brevis eredése között ered, és a második vagy harmadik kézközépcsont tövére vagy az abductor pollicis longus izomra illeszkedik (,11., ,12. ábra). Az ECR intermedius prevalenciája a holttesteken végzett vizsgálatokban 12% és 24% között mozgott, és az esetek 59%-ában kétoldali volt (,36,,37). Ha jelen van, az inat sikeresen használták ínátültetési eljárásokban (,36,,37).

Az ECR accessorius izom egy rendkívül ritka járulékos izom, amely az ECR longusból ered és az abductor pollicis longus vagy az abductor pollicis brevis izomba illeszkedik (,38). Ha jelen van, az ECR accessorius egy külön fasciális alagúton keresztül halad át a csuklón a retinaculum extensor alatt.

A térd járulékos izmai

A medialis és laterális gastrocnemius izom járulékos csúszói

A gastrocnemius izomnak két hasa van, amelyek a combcsont hátsó felszínén, közvetlenül a combcsonti condylusok felett és a térdízület szomszédos kapszulájából erednek. A két has egyesülve alkotja az Achilles-ínt.

A gastrocnemius medialis és lateralis fejének eredési variációi anomális eredésekből és járulékos csúszásokból állnak. A gastrocnemius medialis feje aberrált eredetű lehet, amely nem a medialis femoralis condylus, hanem az intercondylaris notch régiójából ered. Hasonlóképpen, a gastrocnemius lateralis feje is lehet aberráns eredetű, amely inkább medialisan ered a hátsó combcsontból, de megtartja helyzetét a poplitealis artéria lateralis oldalán. A gastrocnemius medialis fejének járulékos csúszása eredhet az intercondylaris bevágásból, amely a poplitealis artéria és a véna között halad, és az izom medialis fejébe illeszkedik (,13. ábra). A gastrocnemius lateralis fejének járulékos csúszását is leírták, amely a distalis femur hátsó kéregállományából ered, a lateralis fejhez medialisan. A csúszás anterolaterálisan halad a poplitealis erek mellett, és a gastrocnemius lateralis fejébe illeszkedik (,14. ábra,) (,39,,40).

A poplitealis artéria és a proximalis gastrocnemius közötti anomális kapcsolat klinikailag PAES-ben nyilvánulhat meg. A PAES az arteria poplitea elzáródásából ered a boka aktív plantarflexiója vagy passzív dorsiflexiója során. Ez az állapot jellemzően fiatal betegeknél fordul elő, akiknél a testmozgást követően időszakos sántítás tünetei jelentkezhetnek. A PAES-t aszerint osztályozták, hogy a poplitealis erek milyen kapcsolatban állnak a gastrocnemius- és a popliteus-izommal (,41). Az I. típusú anomáliában a poplitealis artéria medialisan halad a gastrocnemius normálisan elhelyezkedő medialis feje körül. A II. típusú anomáliát a gastrocnemius anomális medialis feje jellemzi, amely a poplitealis artériát mélyen összenyomja. A III. típusú anomáliában a gastrocnemius medialis fejének járulékos csúszása a poplitea arteria poplitea körüli hurkot képez. A IV. típusú anomáliában az arteria poplitealis mélyen a popliteus popliteusban fut, míg az V. típusú anomáliát a vena poplitealis egyidejű érintettsége jellemzi. A VI. típus egy normálisan elhelyezkedő artériát érint, amelyet a gastrocnemius hypertrophiája behálóz. A gastrocnemius lateralis fejének anomáliája és a lateralis fej járulékos csúszása szintén szerepet játszik a PAES-ben (,39).

A gastrocnemius medialis fejének járulékos csúszását a PAES-es betegek 21%-ánál, a gastrocnemius lateralis fejének járulékos csúszását pedig a PAES-es betegek 30%-ánál találták (,39).

CT és MR képalkotást használtak az ilyen járulékos csúszások, valamint a poplitealis erek és a gastrocnemius anomális kapcsolatának azonosítására. Az MR-angiográfia hatékonynak bizonyult a poplitealis artéria elzáródásának kimutatásában, és hasznos a műtéti tervezésben (,15. ábra) (,39,,40).

Tensor fasciae suralis izom

A tensor fasciae suralis izom nagyon ritka járulékos izom. Bár bármelyik combfeszítő izom disztális aspektusából eredhet, a bejelentett esetek többségében a distalis semitendinosus izomból ered. Beékelődhet a láb hátsó fasciájába, a gastrocnemius medialis fejébe, vagy egy hosszú, vékony inon keresztül az Achilles-ín felületes oldalára (,42). A tensor fasciae suralis felületesen a fossa poplitealisban helyezkedik el, medialisan a semitendinosus és semimembranosus izmok, laterálisan pedig a biceps femoris izom között. Szokatlan oka a poplitealis lágyrészek duzzanatának vagy tömegének (,43), és a nervus tibialis innerválja (,42).

A tensor fasciae suralis pontosan azonosítható US- vagy MR-képalkotással, amelyek a fossa poplitealisban, a semitendinosus íntól laterálisan és a semimembranosushoz képest posteriorosan egy járulékos izmot határolnak (,16. ábra,) (,43,,44). Leírtak egy hasonló elhelyezkedésű, de a semimembranosusból eredő izmot is (accessorius semimembranosus) (,45). A gyakorlatban nehézséget okozhat ezen entitások megkülönböztetése, különösen, ha az izom teljes kiterjedése nem képezhető le.

Accessory Popliteus

A popliteus egy rövid inon keresztül a femur lateralis condylus lateralis cortexe mentén húzódó barázdából ered, és a proximalis tibia posteromedialis felületén, a poplitealis vonal felett helyezkedik el.

A radiológiai irodalomban leírtak egy accessorius popliteusnak nevezett kiegészítő izmot is (,46). Ennek a változatnak közös eredete van az oldalsó gastrocnemiusszal, és a poplitealis fossa mélyén, inferomedialisan húzódik, a poplitealis erek előtt halad el, és a posteromedialis kapszulába illeszkedik. Az MR-képalkotás egy járulékos izmot mutat, amely a poplitealis erek és a hátsó térdkapszula között helyezkedik el, és ferdén halad át a fossa poplitealison (,17. ábra,,). Bár ebben a bejelentett esetben a járulékos izom tünetmentes volt, a szerzők azt feltételezték, hogy az izomnak a neurovaszkuláris köteghez való közelsége kompressziós tüneteket okozhat (,46).

A boka járulékos izmai

Laterális aspektus: Accessory Peroneus Muscles

A peroneus longus izom (a fibula proximalisából ered) és a peroneus brevis izom (a fibula alsó kétharmadából ered) inakkal járulnak hozzá, amelyek az oldalsó malleolus mögött haladnak. A peroneus brevis ín elöl helyezkedik el, és elválasztja a peroneus longust a distalis fibula peroneus barázdájától. Disztálisabban a peroneus longus és a peroneus brevis inakat jellemzően a calcaneus peroneus tuberculuma választja el.

A harmadik peroneus ín, a peroneus tertius ín az esetek 83-95%-ában fordul elő a cadaver vizsgálatokban (,47). Az ín és az izom a láb elülső rekeszében helyezkedik el, és a distalis fibula elülső felszínéből és az extensor digitorum longus izomból ered. Az ín mélyen az inferior extensor retinaculumban halad, vagy ugyanabban a rekeszben, mint a extensor digitorum longus, vagy egy másik rekeszben. A peroneus tertius az ötödik lábközépcsont szárának alapjára és dorzális felszínére helyeződik, és a talus lateralis dómja fölött csattanást okozhat (,48).

Még számos egyéb járulékos peroneus izmot írtak le, köztük a peroneus quartus, a peroneus accessorius, a peroneocalcaneus externum és a peroneus digiti minimi izmokat (,49). Alkalmanként a peroneus quartus kifejezést több vagy akár az összes járulékos peroneus izomra is használják (,1,,50). A peroneus quartus izmok jelentett előfordulási gyakorisága széles skálán mozog, részben a különböző terminológiák miatt. Kadavereken végzett vizsgálatok 13% és 26% közötti prevalenciát mutatnak ki (,50,,51). A radiológiai vizsgálatok hasonló gyakorisági tartományt mutatnak, egy boka MR-képalkotó vizsgálatban 10%-ot (,52), egy amerikai vizsgálatban pedig 22%-ot (,53). A peroneus quartus izmok gyakran kétoldaliak és gyakrabban fordulnak elő férfiaknál (,52,,54).

A peroneus quartus az esetek többségében a peroneus brevisből ered. Más leírt eredési helyek közé tartozik a fibula hátsó felszíne és a peroneus longus (,54). A peroneus quartus medialisan és posteriorisan ereszkedik a többi peroneus ínhoz képest (,18. ábra) (,52). A peroneus quartus inak disztális behelyeződése változó, és több típusba sorolták őket (,51). A calcaneusba való behatolást peroneocalcaneus externumnak nevezik, és ez a leggyakoribb típus (,54). A calcaneus rögzülése történhet a tuberculum peroneuson (,50) vagy a tuberculum peroneus mögötti retrotrochlearis eminencián (,52). Az ínnak a retrotrochlearis eminenciára történő behelyezése az utóbbi struktúra jelentős hipertrófiájához vezethet (,52). Más vizsgálatok azonban nem találtak különbséget a retrotrochlearis eminence méretében a peroneus quartusszal rendelkező és a peroneus quartus nélküli személyeknél (,55). A peroneus quartus ritkán a cuboidra (peroneocuboideus) (,50,,54), a peroneus longusra (peroneoperoneolongus) vagy a retrotrochlearis eminence melletti inferior peronealis retinaculumra is benyúlhat (,54).

A peroneus digiti minimi a peroneus brevisből ered, hogy két inon keresztül az ötödik lábközépcsont alapjába és fejébe, valamint a proximális ujjperc alapjába illeszkedjen (,50,,52). A peroneus accessorius a beszámolók szerint a peroneus brevis izmos részéből ered, és a peroneus longusra illeszkedik (,56).

A többi peroneális izomhoz hasonlóan a peroneus quartus túlnyomórészt a lábfej pronátoraként működik. Általában tünetmentes változatban fordul elő, de okozhat laterális bokafájdalmat vagy boka-instabilitást, különösen sportolóknál (,54). A csontkötések hipertrófiája szerepet játszik a peroneus tenosynovitisben (,50). Az extra ín jelenléte a peroneus retinaculum mélyén lévő inak összenyomódását eredményezheti, ami a peroneus inak elülső szubluxációjához, mechanikai kopásához vagy hosszanti szakadásához vezethet (,50,,57). Egyes esetekben a műtéti eltávolítás tüneti enyhülést eredményezett (,54). A peroneus quartus inakat sikeresen alkalmazták a peroneus quartus retinacularis superior és inferior sérüléseinek sebészi helyreállítására (,58).

A peroneus quartus és annak calcanealis bemenetének azonosításában segíthet az ultrahangvizsgálat (,53), de az izom optimálisabban kirajzolódik az MR-képalkotás során (,59). Az axiális MR-felvételeken a peroneus quartus a peroneus brevishez képest posteromedialisan vagy medialisan látható, és egy zsírsík választja el tőle (,19. ábra) (,52,,53). A járulékos ín összetéveszthető a peroneus inak hosszanti osztott szakadásával. A járulékos ín azonban megkülönböztethető az osztott szakadástól a proximálisabb felvételek értékelésével, amelyek egy anomális izomhasat mutatnak. A peroneus quartus izomhasa változó méretű lehet, és a myotendinus junction distalisan változó mértékben terjedhet. A retromalleoláris régióban a myotendinosus egység a teljesen ínszerűtől a teljesen izmosig terjedhet (,53).

Medialis aspektus

Flexor digitorum accessorius longus.-

A flexor digitorum longus a sípcsont szárából ered a talpi vonal alatt. Az ínja a medialis malleolus mögött halad, és a talpban négy csúszóra oszlik, hogy a második-ötödik lábujj disztális ujjpercébe illeszkedjen.

A flexor digitorum accessorius longus (FDAL) vagy a sípcsont medialis széléről (,60) és a mély hátsó rekesz fasciájából ered, vagy ugyanilyen gyakran a fibula lateralis széléről, a flexor hallucis longus (FHL) eredetétől distalisan (,61). Az FDAL eredete azonban igen változatos lehet, a hátsó rekesz bármely struktúrájából eredhet, beleértve a szomszédos izmokat, például az FHL-t (,62).

A FDAL ín a sípcsontideghez hátul és felületesen ereszkedik le (,63), a flexor retinaculum alatt fut a tarsalis alagúton keresztül, és szoros kapcsolatban áll a sípcsont hátsó artériával és a sípcsontideggel (,61). A tarsalis alagúton belül húsos rostokat tartalmazhat (,62), ami segíthet az FDAL azonosításában az MR-képalkotás során. A distalis ín a quadratus plantae izomba vagy a flexor digitorum longus ínba illeszkedik (,20. ábra) (,61,,63).

A FDAL előfordulása 6-8%, férfiaknál gyakoribb, és ritkán kétoldali (,61,,62).

A tarsalis alagútban lévő ín és a neurovaszkuláris köteg szoros kapcsolata miatt nem meglepő, hogy az FDAL jelenléte a tarsalis alagút szindrómához társul (,63,,64). Az FDAL előfordulása a tarsalis alagút szindrómában szenvedő betegeknél akár 12,2% is lehet (,65), és az FHL-ín tenosynovitisével is összefüggésbe hozták (,60).

Az FDAL optimálisan azonosítható axiális MR-felvételeken (,62), amelyek a tarsalis alagútban lévő izmot mutatják, jellemzően a neurovaszkuláris köteg felszínén (,21. ábra,). A flexor digitorum longushoz vagy a quadratus plantae-hez való kapcsolódás lehetővé teszi a tarsalis alagútban lévő egyéb járulékos izmoktól, például a peroneocalcaneus internus (PCI) és a tibiocalcaneus internus (TCI) izmoktól való megkülönböztetést, amelyek a calcaneushoz kapcsolódnak. Az FDAL flexor digitorum longusra való behelyeződésének kimutatása azonban egyes esetekben nehéz lehet. Az MR-képalkotás a tarsalis alagút szindróma egyéb okait is kizárhatja, beleértve a ganglionokat, tumorokat, varicositásokat és az FHL tenosynovitisét (,22. ábra,).

Peroneocalcaneus Internus.-

A PCI MR-képalkotási jellemzőit leíró legnagyobb sorozat szerint az izom az alsó fibula belső oldalán, az FHL eredete alatt ered, és e két izom között interdigitáció van (,66). A PCI az FHL hátsó és oldalsó részén ereszkedik le, és elmozdítja azt elülső és mediális irányba, ami a neurovaszkuláris kötegbe való beavatkozást okozhat, amikor az inak áthaladnak a tarsalis alagúton (,67). Mindkét ín a sustentaculum tali alatt halad, a PCI ín a calcaneus medialis oldalán, a sustentaculum alatt található kis gumóba illeszkedik (,23. ábra).

Egy tünetmentes önkénteseken végzett vizsgálatban a PCI az esetek 1%-ában fordult elő, 75%-ban bilaterálisan (,66).

A PCI általában tünetmentes, mivel nem kapcsolódik közvetlenül a neurovaszkuláris köteghez, és jellemzően a tibiotalaris ízület felett 2-3 cm-rel ínhüvelyessé válik. Leírtak azonban bokafájdalommal és mozgáskorlátozottsággal járó eseteket (,66,,67), bár a pontos kiváltó mechanizmus nem világos. PCI-t mutattak ki a hátsó boka impingement és FHL tenosynovitis klinikai környezetében (,67).

MR képalkotás pontosan meg tudja határozni a PCI eredetét és behelyeződését. Képalkotáskor a PCI-t nehéz lehet megkülönböztetni az FDAL-tól, mivel mindkét ín hasonlóan halad a bokán és a hátsó lábfejen keresztül. A PCI megkülönböztető jellemzői közé tartozik a calcaneusra való behelyezkedés, a PCI és a quadratus plantae közötti zsírsíkkal. Ezzel szemben az FDAL a flexor digitorum longus ínba vagy magába a quadratus plantae-ba illeszkedik. A PCI calcanealis behelyezése optimálisan koronális ferde felvételeken értékelhető (,66). A járulékos izomnak a neurovaszkuláris köteghez viszonyított viszonya szintén segíthet megkülönböztetni az FDAL-t a PCI-től. Az utóbbi jellemzően a neurovaszkuláris köteg mögött és laterálisan helyezkedik el, és az FHL választja el tőle (,24. ábra); ezzel szemben az FDAL közvetlenül a neurovaszkuláris köteg felett helyezkedik el. Esetenként az FHL két ínszalagot mutathat, amelyek összetéveszthetők egy PCI-ínnal (,66).

Accessory Soleus.-

A soleus a gastrocnemius mélyén fekszik, és (a) a fibula fejének és felső szárának hátsó aspektusából, (b) a sípcsont talpi vonalából, (c) a sípcsont medialis határának középső harmadából és (d) a fibularis és tibialis eredését áthidaló rostos sávból ered. A rostok egy rövid ínban futnak össze, amely rendszerint az Achilles-ín mély felszínéhez csatlakozik.

A soleus elülső (mély) felszínéből vagy a sípcsont fibula és solealis vonalából ered egy járulékos soleus (,68-,70). Eredetétől az izom az Achilles-ínhoz anterior vagy anteromedialisan ereszkedik (,25. ábra) (,68,,70).

A járulékos soleusnak öt típusát írták le a behelyeződési jellemzők alapján. A behelyezkedési pontok közé tartozik az Achilles-ín, a calcaneus felső felszíne húsos izomzatú behelyezkedéssel, a calcaneus felső felszíne inas behelyezkedéssel, a calcaneus medialis oldala húsos izomzatú behelyezkedéssel, és végül a calcaneus medialis oldala inas behelyezkedéssel (,68,,70,,71). Amikor a járulékos izom külön beékelődik a calcaneus felső felszínébe, a beékelődés az Achilles-ín calcanealis beékelődéséhez képest elöl és medial helyezkedik el (,70,,72). A járulékos soleust a nervus tibialis posterior ingerli, vérellátása pedig az arteria tibialis posterioron keresztül történik (,69,,71).

A cadaver vizsgálatok szerint a járulékos soleus prevalenciája 0,7%-5,5%, és az izom leggyakrabban egyoldali leletként fordul elő (,69).

A járulékos soleus klinikailag a boka posteromediális részén lágyrész tömegként jelentkezhet. A klinikailag nyilvánvaló járulékos soleus-izom a férfiakra hajlamos, és általában az élet 2. és 3. évtizedében jelentkezik (,69), ami az izomtömeg és az aktivitás növekedésének tulajdonítható ebben az időszakban. Ehhez társulhat fájdalom, amely jellemzően megerőltető, és sportolóknál nagyobb a gyakorisága (,69,,71). A járulékos soleushoz társuló fájdalomnak különböző magyarázatai vannak, beleértve a lokalizált kompartment-szindróma kialakulását az intrafaszciális nyomás növekedése miatt (,71,,73) vagy a hátsó sípcsonti artéria elégtelen vérellátását (,69). Alternatív megoldásként a járulékos soleus hipertrófia a szomszédos nervus tibialis posterior kompresszióját okozhatja. Bár a járulékos soleus a tarsalis alagúton kívül helyezkedik el, olyan esetekben, amikor az izom a calcaneus medialis oldalához csatlakozik, a tarsalis alagút szindróma kialakulásában szerepet játszott (,65). A tüneteket okozó eseteket sikeresen kezelték fasciotomiával, ínfelszabadítással, kimetszéssel vagy eltávolítással (,69,,74). Chotigavanichaya és munkatársai (,72) egy veleszületett klublábbal járó járulékos soleus esetről szóló beszámolóban a talipes equinus és a talipes varus deformitását ellenállónak találták a perkután Achilles-tenotómiával szemben, ami a járulékos soleus egyidejű felszabadítását tette szükségessé.

A járulékos soleus megjeleníthető hagyományos röntgenfelvételen (,26. ábra) (,68), CT-n (,27. ábra) (,68,,73), US-n (,73) és MR-képalkotáson (,69,,71,,74-,76). A hagyományos röntgenfelvételen a Kager-féle zsírpárna normális háromszög alakú megjelenését az Achilles-ín előtt egy jól körülhatárolt, fokozott lágyrészsűrűségű terület eltakarja vagy eltünteti. A keresztmetszeti képalkotás érzékenyebb és specifikusabb a járulékos soleus azonosításában. A járulékos izom az Achilles-ín előtt és a flexor retinaculum felületén látható, és jellemzően medialisan az Achilles-ín mediális széle és a medialis malleolus közötti területig terjed (,28. ábra). Egyes esetekben az MR-képalkotás kóros jelintenzitást mutathat, ami trauma, iszkémia vagy atrófia jelenlétét tükrözi (,29. ábra,).

Tibiocalcaneus internus.-

A TCI-ről (,77,,78), egy ritka járulékos izomról, amely a sípcsont medialis gerincéből ered, és mélyen a flexor retinaculumhoz és a neurovaszkuláris struktúrák mögé ereszkedik, kevés irodalom áll rendelkezésre. A TCI distalisan a calcaneus medialis felületén, körülbelül 1-2 cm-rel az Achilles-ín beékelődésétől elöl helyezkedik el. A TCI eredése és behelyeződése hasonló a járulékos soleus típusához, amely a calcaneus medialis kéregfelületére helyeződik. A két járulékos izom azonban megkülönböztethető a flexor retinaculumhoz viszonyított elhelyezkedésük alapján. A TCI mélyen halad a flexor retinaculumhoz, míg a kiegészítő soleus a flexor retinaculumhoz képest felületesen helyezkedik el (,30. ábra). A TCI elhelyezkedése (a tarsalis alagúton belül és a neurovaszkuláris köteg felszínén) hasonlíthat az FDAL elhelyezkedéséhez. Az FDAL distalis beillesztése a flexor digitorum longusra vagy a quadratus plantae-re megkülönböztető jegyként használható.

Tudomásunk szerint a TCI-ről nincsenek radiológiai jelentések. Tekintettel a tarsalis alagútban való elhelyezkedésére és a járulékos soleushoz és FDAL-hoz való hasonlóságára, a TCI összefüggésbe hozható a tarsalis alagút szindrómával.

Következtetések

A sebészeti és radiológiai irodalomban számos járulékos izmot írtak le, elsősorban korlátozott számú esetismertetésben. E járulékos izmok túlnyomó többsége tünetmentes, és általában véletlen leletet jelentenek a műtét vagy a képalkotás során. A járulékos izmok azonban egyes esetekben tüneteket okozhatnak. A tünetek tapintható duzzanathoz kapcsolódhatnak, és a járulékos izom differenciáldiagnózisát szem előtt kell tartani, ha a képalkotó vizsgálat nem mutat ki nyilvánvaló tömeget. Továbbá a járulékos izmok kompressziós neuropátiát eredményezhetnek, különösen a cubitalis alagút, a carpalis alagút, a Guyon-csatorna és a tarsalis alagút vonatkozásában. A fibroossealis alagutak gondos értékelése egy járulékos izomra vonatkozóan segíthet azonosítani az ilyen izmot mint kiváltó tényezőt, ami könnyen figyelmen kívül maradhat, hacsak a járulékos izmokat nem keressük kifejezetten a felülvizsgálat során.