I just love physiologic research. Bármikor előnyben részesítem a bizonyítékokon alapuló tanulmányokkal szemben. Az AJRCCM e számában (425-430. oldal) Saey és munkatársai (1) cikke tökéletes példa erre.

Évek óta küzdünk azzal, hogy megértsük, hogyan javítja a testmozgás-edzés a súlyos krónikus obstruktív tüdőbetegségben (COPD) szenvedő betegek testmozgás-tűrését. A bizonyíték nem is lehetne egyértelműbb, hogy a rehabilitációs tréning javítja a terhelési toleranciát; ma már számos randomizált vizsgálatra lehet hivatkozni. Egy bizonyítékokon alapuló dokumentum (2) és egy metaanalízis (3) tényként hirdette ezt. Most jön ez a kis, ügyesen megtervezett vizsgálat, amely még csak nem is tartalmaz edzésintervenciót. Mégis világítótoronyként világít a sötétségben, hogy megvilágítsa az igazságot. Most már értjük, hogy miért kell a legtöbb betegnél sikeresnek lennie egy edzésintervenciónak. A tüdőrehabilitáció gyakorlatának fiziológiai indoklása most már sziklaszilárd.

Ez egy hosszú út volt. Még az 1980-as évek végén is azt hirdették, hogy a testmozgástréning csak pszichológiai előnyökkel jár (4); fő hatása a nehézlégzéssel kapcsolatos irreális félelmek enyhítése volt (5). A súlyos betegségben szenvedő betegeknél azt feltételezték, hogy a testmozgás ventilatorikusan korlátozott – vagyis a testmozgást az elviselhetetlen nehézlégzés korlátozta, mielőtt a járási izmok nagyon megterhelődtek volna. Ennek az elméletnek az volt a következménye, hogy az edzőizom funkciójának javítása nem járna előnnyel. Emellett a gondolkodás szerint a ventilációs korlátozás kizárta azt a munkaszintet, amely az izomműködés javításához szükséges fiziológiai edzéshatást eredményezhette volna. Más szavakkal, a kritikus edzésintenzitás feletti edzés lehetetlen volt.

Ez az elmélet megdöntése eltartott egy ideig. Fiziológiailag megalapozott, erőfeszítés-független kimeneti mérésekkel végzett vizsgálatok egyértelműen kimutatták, hogy fiziológiai edzéshatás érhető el olyan munkaintenzitással, amelyet ezek a betegek el tudtak viselni. Az alacsonyabb keringő laktátszintek egy adott edzésszint mellett (6) és az aerob enzimek magasabb szintjei az edzett izmokban (7) egyértelműen bizonyították a jobb izomműködést. Ez nyilvánvalóan azért lehetséges, mert a legtöbb COPD-s beteg járási izmai olyan rosszul működnek (a dekondicionáltság és talán egy COPD-specifikus myopathia miatt) (8), hogy a kritikus edzésintenzitás rendkívül alacsony.

A második lépés annak bizonyítása volt, hogy a járási izmok működésének javítása üdvös hatással van a terhelhetőségre. A mozgást végző izmok funkciójának javítása enyhítheti a légzéskorlátozottságot? A testmozgás ventilatorikus korlátozása azért következik be, mert a testmozgás ventilációs igénye kórosan magas, és mert a beteg által fenntartható ventilációs szint kórosan alacsony. Feltételezték (9), majd kimutatták (6), hogy mivel a tejsavas acidózis serkenti a szellőzést, egy edzésprogram alacsonyabb szellőzési igényt eredményez az adott edzésszint által kiváltott tejsavas acidózis csökkenésével arányosan. Ez a megállapítás vezetett ahhoz a javaslathoz, hogy csak olyan betegeket kellene nagy intenzitású rehabilitációs edzésprogramoknak alávetni, akikről bebizonyosodott, hogy képesek a megemelkedett laktátszintet edzés közben fenntartani (10). Ez az elképzelés azonban nem állta meg a helyét; a súlyos betegségben szenvedő betegekről kimutatták, hogy egyértelmű előnyökkel járnak a szigorú edzésprogramok, függetlenül attól, hogy képesek-e jelentősen megemelni a keringő laktátszintet vagy sem (11).

Paradigmaváltásra volt szükség. Kezdett megkérdőjeleződni az az elképzelés, hogy a súlyos COPD-s betegek edzéstűrését csak az általuk lassan fenntartható lélegeztetés korlátozza. Egy nagy vizsgálat azt állította, hogy szubjektíven a COPD-s betegek terhelhetőségét gyakran a lábdiszkomfortérzés és a nehézlégzés is korlátozta (12). Továbbá úgy találták, hogy a terhelhetőség rosszul korrelált a tüdőfunkció mérésével (pl. FEV1), és jobban korrelált a lábizomtömeggel vagy a keresztmetszeti területtel (13). Az izomerő szintén jó előrejelzőnek bizonyult a terhelési tolerancia szempontjából (14).

A Saey és munkatársai tanulmánya több mint korrelatív információval szolgál. Objektív módszert alkalmaztak annak meghatározására, hogy egy edzésfeladat a járási izmok fáradtságát eredményezi-e. Egy 18 súlyos COPD-s betegből álló csoportban (az átlagos FEV1 29%-os prediktált érték volt) az általuk meghatározott kontraktilis fáradtság definíciójának a fele megfelelt egy állandó munkasebességű, kimerülésig tartó kerékpáros ergométeres teszt végén. Ez azt jelenti, hogy ennek az alcsoportnak a mozgástűrését a járóképes izmok korlátozzák? Ez semmiképpen sem volt nyilvánvaló, mivel ezek a betegek a ventilációs korlátozás hagyományos mértékének is megfeleltek: A terhelés alatti csúcslégzés átlagosan a maximális akaratlagos légzés 97%-a volt. A döntő az volt, hogy amikor a ventilációs korlátozást olyan hörgőtágítóval enyhítették, amely átlagosan 15%-kal magasabb FEV1-értéket eredményezett, mint a placebo, a kontraktilis fáradtságot mutató alcsoportban nem javult a terhelhetőség. Nyilvánvaló, hogy ezeknek a betegeknek a mozgástűrését a mozgást végző izmok fáradása korlátozta.”

Azt az információt felhasználhatjuk-e arra, hogy jobban kiválasszuk azokat a betegeket, akik nagyobb valószínűséggel profitálnak egy edzésprogramból? Valószínűleg nem – legalábbis még nem. A Saey és munkatársai által a kontraktilis fáradtság meghatározására használt technika technikailag igényes, valószínűleg specifikus az alkalmazott edzésfeladat típusára, és valószínűleg túlságosan változó ahhoz, hogy felhasználható legyen az egyes alanyok kiválasztására.

Jobb, ha ezeket az eredményeket arra használjuk, hogy újbóli elköteleződésre ösztönözzük a járási izmok működésének javítását célzó stratégiák kialakítását minden COPD-s betegnél. A mozgásintolerancia gyakran ezeknek a betegeknek a fő panasza, és gyakran a legyengülés fő forrása. A testmozgástűrés javításának leghatékonyabb módja valószínűleg továbbra is a testmozgástréning marad, és fel kell tárni a rehabilitációs testmozgási programok hatékonyságát javító módszereket. Az izomállóképességet javítani képes farmakológiai szereket is keresni kell. Az élettani elveknek kell vezérelniük az e terápiás előrelépések értékelésére irányuló kísérletek tervezését.