A laterális lábfejfájdalom társulhat az oldalsó vagy a mediális lábfej problémáihoz. Gyakran előfordul, hogy ha a lábfej mediális oldalán van probléma, a páciense azt is megjegyzi, hogy hosszú ideje fájdalmai vannak a lábfej és a boka laterális oldalán. Íme egy gyakori lelet, amelyet a praxisomban látok, és amely segíthet Önnek az oldalsó lábfájdalom diagnosztizálásában és kezelésében.
Egy 58 éves nőnek krónikus fájdalmai vannak a jobb lábfejének oldalsó részén. A fájdalom hat hónapja tart, és azt mondja, hogy az elmúlt egy-két hónapban egyre rosszabbodott. Nemrégiben növelte aktivitási szintjét több jótékonysági munkával, és emiatt több fájdalom jelentkezett a lábfej oldalsó részén. Ezt a fokozott aktivitást megelőzően a beteg a kertben töltött ideje nagy részét térdelve töltötte, és az elmúlt években időszakosan jelentkező boltívfájdalom miatt korlátozta aktivitását.
A beteg megjegyzi, hogy a családjában előfordultak lúdtalpproblémák, de azt mondja, hogy a családjában senkinek sem voltak olyan problémái, mint neki a járással kapcsolatban. A beteg szerint a fájdalom csak járás közben jelentkezik, és pihenésre enyhül. Nem talált semmit, ami segítene a fájdalmon, bár megjegyzi, hogy bizonyos cipők kényelmesebbek, mint mások. Emellett időszakosan nyilalló fájdalmakról számol be az oldalsó lábfején, és az egész lábfejben gyengeséget tapasztal az alacsony boltozattal kapcsolatban.
A beteg egészséges, vékony nő, akinek nincs jelentős kórtörténete. Csak ösztrogént és vitaminokat szed. Két gyermeke született szabályos szüléssel, és nincs egyéb műtéti előzménye.

Mi a differenciáldiagnózis?
1. Sinus tarsi szindróma
2. A lábközép vagy a hátsó lábfej ízületi gyulladása
3. A sarok terheléses törése
4. Plantaris fasciitis
5. Íngyulladás/ínszakadás

Mit mutat a vizsgálat
Az érrendszeri és neurológiai vizsgálatok normálisak. A lábfejben nincs érzéskiesés, és a dermatomiás érzés durván normális. A lábszárcsont alatti ízület oldalsó részén, a sinus tarsi tájékán némi nyilalló fájdalmat észlelünk. Ez a fájdalom a medialis sinus tarsiba sugárzik, amely a vizsgálat során a legfájdalmasabb területnek tűnik.
A laterális sinus tarsi enyhe ödémát mutat, a sinus tarsi régiójában a peroneus inak ödémájának enyhe növekedésével. A beteg bőrszíne durván normális, nincs elszíneződés vagy fekély.
A páciensnek equinusza van -5 fokos dorsiflexióval nyújtott térddel és 10 fokos dorsiflexióval behajlított térddel. A hátsó sípcsonti izom gyengesége is fennáll, amelyet a vizsgálat során az elülső sípcsonti helyettesítés miatt nehéz vizsgálni. Az oldalsó lábfejben enyhe peroneus görcs van, amely a lábfejet pronált helyzetben tartja. A peroneus inak a hátsó distalis fibula lateralis oldalán tapintásra fájdalmasak. Az összes többi izomcsoport ereje és funkciója durván ép.
A hátsó lábfej enyhén merev a szubtaláris ízület mozgástartományában. A lábszár alatti ízület mozgástartományban nem fájdalmas, és nincs crepitus. Észrevettem a hátsó lábfej mozgásának növekedését a peroneus görcs csökkenésével, miután a beteg ellazult. A lábközépi mozgás is megnövekedett a lábszár alatti ízület megnövekedett mozgásával. A lábközépízületben nincs fájdalom vagy crepitus a lábközépízületben.
A lábfej terheléses vizsgálata súlyos sarok valgus-t mutat, peroneus görccsel. A középső lábközépízületnél a lábfej enyhe abdukciójával járó boltozatösszeesés tapasztalható. Az érintett láb nagyobb fokú valgus és boltív-összeomlás látható, mint a szemben lévő lábon. Miután megkértem a beteget, hogy végezzen kétoldali sarokemelést, egy nagyon gyenge sarokemelést észleltem, amelyben a sarok enyhe valgusban maradt, anélkül, hogy varus mutatkozott volna. Az egyszemélyes sarokemelés negatív a vizsgálat során.
A röntgenfelvételek a naviculo-cunieform ízületnél medialis boltív-összeomlást mutatnak valgus sarokkal és ezt követően a sarokcsont magasságának csökkenésével. A röntgenfelvételek a talus adductióját is mutatják a talonavicularis ízületnél, valamint minimális degeneratív elváltozást a hátsó lábfejben, terheléses törésre vagy durva törésre utaló jelek nélkül.

Diagnosztikai válaszok
A vizsgálat és a röntgenfelvételek leleteinek kombinációja elegendő a tüneteket okozó durva ízületi elváltozások vagy degeneratív ízületi betegség kizárásához. Bár a hátsó lábfejben lehetnek enyhe degeneratív elváltozások, ezek az életkorral kapcsolatosak, és nem részei a problémának.
A vizsgálat és a röntgenfelvételek kombinációja szintén elegendő a calcaneus terheléses törésének kizárásához. Bár ez még mindig ott motoszkálhat a fejében, jó teszt, ha összenyomja a sarkat, és megnézi, hogy fájdalmat érez. A hangvilla használata szintén jó teszt. Ha még mindig megkérdőjelezi a terheléses törés lehetőségét, érdemes egy MRI- vagy csontvizsgálatot végeztetnie, hogy kizárja azt.
Meglehetősen biztos, hogy a sinus tarsi szindróma és a peroneus inak íngyulladása egy másik probléma másodlagos következménye. A peroneus görcs és a sinus tarsi tünetei a beesett boltozattal és a sarok valgusszal együtt fel kell, hogy vesse a hátsó sípcsonti ín diszfunkciójának lehetőségét.
A hátsó sípcsonti ín krónikus diszfunkciója esetén az elülső lábfej oldalirányú eltérése a lábközépízületben a sarok valgusszal és a lehetséges peroneus görccsel kombinálva a sinus tarsi és az oldalsó oszlop fájdalmát eredményezi. A folyamat olyan, mintha egy lovat irányítanánk. Ha a két kantár közül az egyiket meghúzod, a ló a húzott kantár felé fordul. A sípcsont hátsó ín diszfunkciója esetén a sípcsont hátsó ín nem támogatja a boltozatot és nem ellensúlyozza a peroneus inak húzását. Mivel a peroneus továbbra is korlátozás nélkül húzza a lábat, a sarok valgus és az elülső lábfej abdukciója következik be. Ez végül a túlfeszülő peroneálisok görcsét és sinus tarsi tüneteket okoz. A nem működő hátsó sípcsonti ín végső stádiuma a hátsó lábfejkomplexum merevsége.
Ez a páciens lába görcsben van, de a peroneus inak ellazulása után még van ízületi mobilitás. Ha nem kezelik, a merevség drasztikusabb műtéthez, például arthrodézishez vezethet, ahelyett, hogy most egy esetleges oszteotómiát végeznének a lábfej helyzetének korrigálására.
A kezeléshez további vizsgálatokra van szükség. Az MRI készítése ideális, mivel megmutatja a sinus tarsi régiót, a hátsó sípcsonti inat, és segít kizárni a calcaneus törését vagy terheléses törését. Ebben az esetben a betegnek a sípcsont hátsó ínjának hosszanti szakadása volt. Ezenkívül fokozott jel volt a sinus tarsi területén és a peroneus inak íngyulladása.

Diagnózis és kezelés
Ez a beteg megfelelő kezelésének meghatározása nehéz lehet. Hiszen olyan korban van (58 éves), amikor két-három hónapos tehermentesség nem könnyű, sőt nem is lehetséges. Ugyanakkor elég fiatal ahhoz, hogy a lábfej helyzetét korrigáló esetleges műtét előnyös lenne számára.
A legjobb kezelés egy fizikoterápiás kúra elvégzése a peroneus görcs csökkentésére és a lábfej helyzetének lazítására. Ezután használhat egy Richie-féle merevítőt, és elküldheti a beteget járásfizioterápiára. Ez segíteni fog a tünetek enyhítésében, és sokkal jobban érezheti magát.
Mégis, én időt szánnék arra, hogy részletesen beszéljek ezzel a pácienssel egy rekonstrukcióról. A mai társadalomban egy 58 éves fiatalnak számít, és még sok élet áll előtte. Ezen a ponton a rekonstrukció korlátozott arthrodézist vagy többszörös oszteotómiát igényelhet a hátsó sípcsont régióba történő ínátültetéssel és az Achilles-ín meghosszabbításával, gastrocnemius recesszióval együtt. Idővel az arthrodézis lesz az egyetlen lehetőség, és a beteg életkora nem biztos, hogy lehetővé teszi az ideális eredményt, ha az állapotot még öt-tíz évig nem kezelik.
Hiszem, hogy a legjobb, ha a beteget jelenleg műtétileg kezeljük, hogy elkerüljük a későbbi szövődményeket. Bár a merevítés segíthet, ez a módozat hosszú távon nem jól tolerálható, és a legtöbb beteg nem marad egy életen át a merevítés mellett.
Az, ami standard és minden ilyen esetben elengedhetetlen, az Achilles-ín húzódásának csökkentése akár gastrocnemius-, akár Achilles-ínhosszabbítással. A legtöbb esetben a hátsó sípcsonti ín helyreállítása érdekében elsődleges javítás vagy ínátültetés elvégzésére is szükség van.
A műtéti eljárás típusa nyilvánvalóan az orvostól és a beteg lábdeformitásának pontos jellegétől függően változik.
Ne feledjük tehát, hogy a beteg, az egész láb és a boka figyelembevételével kell eljárni, mielőtt egy problémát kezelnénk anélkül, hogy egyértelműen jeleznénk a probléma elsődleges okát.

Dr. Baravarian a UCLA Orvosi Iskola Sebészeti Tanszékének / Podiátriai Sebészeti Osztályának klinikai adjunktusa. E-mail címe a [email protected].

.