Forrás: A szegmentálódás a finanszírozásban

A nemzeti közegészségügyi rendszerekkel és széles körű lefedettséggel rendelkező országoknak, mint például Brazília, Costa Rica, Kuba és Ecuador, továbbra is szembe kell nézniük azzal, hogy a fizetési mechanizmusok és a költségvetési mozgástér (a közkiadások növekedésének finanszírozására szolgáló fenntartható források) megteremtése révén növelniük kell a hatékonyságot, ami segít az egészségügyi célok elérésében és a rendszer fenntarthatóságában. Ezzel szemben több karibi ország, például Belize, a Bahamák és Jamaica az egyfizetős rendszerek létrehozásának politikáját támogatja, új finanszírozási forrást teremtve a kötelező társadalombiztosítási járulékok formájában. Amellett, hogy az erre az új intézményi rendszerre való áttérés jelentős erőfeszítésekkel jár, meg kell küzdeniük a méltányossági szintek tekintetében annak lehetséges következményeivel is.

A méltányosság, a szolidaritás és az egészség mint jog elvein alapuló reformok, változások vagy átalakítások bevezetésével a PAHO tagállamai elkötelezték magukat amellett, hogy a közvetlen vagy zsebből származó kiadások megszüntetése, a lehető legnagyobb összevont alapok létrehozása és a hatékonyabb közfinanszírozás felé haladnak, mint az integrált egészségügyi rendszerekben az átfogó minőségi szolgáltatásokhoz való nagyobb egyéni és közösségi hozzáférés előmozdításának módja, az ellátás első szintjének megerősítésével. Ez az erőfeszítés határozza meg a régióban kialakuló egészségügyi rendszerek típusait.

Egészségügyi finanszírozás és kiadások az amerikai kontinensen

Ez a szakasz az amerikai kontinens egészségügyi számláinak leíró összehasonlító elemzését tartalmazza, kiemelve az állami egészségügyi kiadásokat és a zsebből történő, vagy közvetlen fizetést. Egyéb releváns adatokat is közöl, például a magán- és az egy főre jutó kiadásokat, valamint az adóterhek súlyát és az egészségügy fiskális prioritását az országokban. Az első két változót emeljük ki, mivel a közegészségügyi kiadások az a változó, amely pozitívan korrelál az egészségügyi eredményekkel, a zsebből fizetett kiadások pedig az egészségügyhöz való hozzáférés egyik fő akadálya.

a)Közegészségügyi kiadások és súlyuk a teljes kiadásban

Az egyetemes egészségügyi stratégia közegészségügyi kiadásokra vonatkozó, a GDP2 legalább 6%-át kitevő referenciaértékét figyelembe véve a 2. ábra azt mutatja, hogy az információt szolgáltató 34 országból mindössze 5 van e küszöbérték felett: Kanada, Costa Rica, Kuba, az Egyesült Államok és Uruguay. A küszöbérték alatt három olyan ország van, ahol a közegészségügyi kiadások meghaladják a GDP 5%-át: Kolumbia (5,4%), Nicaragua (5,1%) és Panama (5,9%).

Megfigyelve, hogy mi történik a teljes egészségügyi kiadásokkal és azok köz- és magán-összetételével, azt tapasztaljuk, hogy a 6%-os küszöbértéket meghaladó országokban a közegészségügyi kiadások a teljes egészségügyi kiadások több mint 70%-át teszik ki, kivéve az Egyesült Államokat. Továbbá Bolívia, Kanada, Kolumbia, Costa Rica, Panama és Uruguay esetében ez az egyensúly hasonló az OECD-tagországok átlagához (73%). Az Egyesült Államokban a GDP-hez viszonyított összes egészségügyi kiadás 17%-kal a legmagasabb a világon, arányosan jobb egészségügyi eredmények nélkül (10). Ez azt jelzi, hogy nemcsak több erőforrásra, hanem nagyobb hatékonyságra is szükség van a felhasználásukban.

Az ellenkező véglet, az alacsonyabb közegészségügyi kiadásokkal rendelkező országok egyben azok is, amelyekben az összes egészségügyi kiadás összetétele jobban eltolódik a magánrész felé: Guatemala (62%-os magánkiadás), Haiti (79%), Saint Kitts és Nevis (58%) és Venezuela (71%). Peru és a Dominikai Köztársaság azonban az ellenkezőjére példa, ahol az állami egészségügyi kiadások alacsonyak (a GDP 3,3%-a, illetve 2,9%-a), az állami egészségügyi kiadásoknak pedig magas az aránya az összes egészségügyi kiadásban (61%, illetve 67%). Ehhez jön még az Egyesült Államok esete, ahol magasak az állami egészségügyi kiadások (8,3%), de az egészségügyi kiadások túlnyomórészt magánjellegűek (52%).

2. ábra. Egészségügyi kiadások (a GDP százalékában) és összetétel (állami-magán, az összes kiadás százalékában), 2014

b) Az egy főre jutó kiadások és a kiadások méltányossága

A régióban az egy főre jutó teljes egészségügyi kiadás átlagosan 1320 nemzetközi dollár (Intl$) évente (vásárlóerő-paritással kiigazítva), és a haiti 160 Intl$-tól az Egyesült Államok 9145 Intl$-ig terjed (3. ábra). Ez az abszolút kiadási szint összehasonlítható az OECD-országok átlagával, amely a régió átlagának háromszorosa, és sokkal kevésbé szétszórt. Ráadásul az egyes országokban a különböző szegmensek eltérő összegű egy főre jutó kiadásokkal rendelkeznek, ami az egyenlőtlenség egyik legegyértelműbb jele. Egyes országok lassan, de közelednek ezekhez a számadatokhoz, amint azt Kolumbiában, Chilében és El Salvadorban láthatjuk. A 2008-as reformmal Uruguayban gyorsabb volt az átmenet e szakadék megszüntetésében, ami a társadalombiztosítási szolgáltatók és az állami szolgáltató egy főre jutó kiadásai közötti különbség csökkenéséhez vezetett, a 2007-es 2,3-szorosról 2012-re mindössze 25%-kal nagyobbra.

3. ábra. Az egy főre jutó egészségügyi kiadások Amerikában

c) Zsebből származó egészségügyi kiadások

Az egészségügyi kiadásoknak a háztartások jólétére, valamint az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférésre és azok igénybevételére gyakorolt hatását vizsgálva különös figyelmet érdemelnek a zsebből származó egészségügyi kiadások (vagy közvetlen kifizetések). Ezek a kifejezések a szolgáltatás időpontjában és az egészségügyi szolgáltatásokhoz és egészségügyi termékekhez való hozzáférés helyén szükséges fizetésre utalnak, az esetleges későbbi visszatérítés levonása után.3 A gyakorlatban ez különböző formákat ölthet, például a gyógyszerekért való közvetlen fizetést, az önrészfizetést, az együttbiztosítási arányokat és az önrészt. Ez magában foglalhat formális vagy hivatalos fizetéseket, informális vagy “asztal alatti” fizetéseket, vagy mindkettőt egyszerre (5).

Az a tény, hogy az ilyen típusú fizetésekre szükség lehet az ellátás igénybevételéhez vagy a szükséges egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáféréshez, az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés akadályává teszi őket. Még azok körében is, akik képesek fedezni ezeket a kiadásokat, ezek felmerülése hátrányosan befolyásolhatja a háztartásuk jólétét és más áruk és szolgáltatások fogyasztását, vagy akár az egészségre is káros lehet, ha az alternatíva az öngyógyítás. Ez az egészségügyi rendszer hatékonyságára is hatással van, mivel az egészségügyi szolgáltatások igénybevételétől való elrettentés miatt sok felhasználó a betegség előrehaladottabb stádiumában keresi fel a rendszert, ami összetettebb és drágább szolgáltatásokat igényel. Így a zsebből fizetett kiadások közép- és hosszú távon magasabb költségeket eredményezhetnek, rosszabb egészségügyi eredményekkel, az egészségügyi rendszer gyengébb reagálóképességével, valamint kisebb hatékonysággal és eredményességgel.

A zsebből fizetett egészségügyi kiadások terheinek mérésére egy országban leggyakrabban használt mutató az, hogy az adott ország összes egészségügyi kiadásának mekkora hányadát teszik ki: minél magasabb ez az arány, annál nagyobb azon háztartások száma, amelyek valószínűleg pénzügyi nehézségekkel szembesülnek az egészségügyi szolgáltatások igénybevétele miatt. A 4. ábra a mutató értékét mutatja a régió országaira, valamint referenciaként az Európai Unió (EU) országainak átlagértékét.4 Először is, azt mutatja, hogy míg az EU országaiban a zsebből fizetett egészségügyi kiadások átlagosan az összes egészségügyi kiadás 21%-át teszik ki, a régió 29 országában (83%) meghaladja ezt az értéket. Továbbá, azok az országok, amelyekben alacsonyabb a zsebből fizetett egészségügyi kiadások aránya, egyben azok is, amelyekben magasabbak az állami egészségügyi kiadások (a GDP százalékában kifejezve) (1. ábra): Kanada, Kolumbia, Kuba, az Egyesült Államok és Uruguay. Néhány kivétel szembetűnő: Suriname alacsony közegészségügyi kiadásokkal rendelkezik (a GDP 2,9%-a), és a zsebből fizetett kiadások aránya is alacsony (az összes egészségügyi kiadás 11%-a); Costa Rica pedig, ahol a régióhoz képest nagyon magasak a közegészségügyi kiadások (a GDP 6,8%-a), a zsebből fizetett kiadások aránya mérsékelt (az összes egészségügyi kiadás 25%-a).

Az alacsony zsebből fizetett kiadások nem mindig jelzik az egyenlő hozzáférést, mivel a szolgáltatásokhoz való hozzáférés hiánya is lehet az oka. Emellett néha növekedhet a hozzáférés kívánt növekedésével, bár az arány az együttbiztosítási rátákkal vagy az önrész egységértékével állandó marad.

4. ábra. A zsebből fizetett egészségügyi kiadások aránya az amerikai kontinens régiójában, 2014

A háztartások által közvetlenül fizetett (out-of-pocket) kiadások súlya a teljes egészségügyi kiadásokban csökkenő tendenciát mutat a Régió egyes országaiban, köztük Chilében, Kolumbiában, El Salvadorban és Mexikóban.

Itt érdemes megvizsgálni El Salvador esetét. 1995-ben az egészségügyi kiadásainak több mint 60%-át közvetlen kifizetésekből finanszírozták; ma ez az arány kevesebb mint 30%, és bár még mindig magas, jelentős csökkenést jelent. Kolumbiában ugyanebben az időszakban a mutató 38%-ról 15%-ra csökkent, és jelenleg az országban az egyik legalacsonyabb a zsebből fizetett kiadások aránya a régióban. Más országok bizonyos stabilitást mutatnak a mutató tekintetében, és továbbra is nagyon magas szinten maradnak, mint például Guatemalában (52% felett az egész időszak alatt), vagy alacsony szinten, mint Costa Ricában, bár bizonyos emelkedő tendenciával (21%-ról 25%-ra az időszak alatt). Ecuadorban a mutató jelentős növekedése volt megfigyelhető 1995 és 2000 között (32%-ról 62%-ra emelkedett), majd ezt követően lefelé változott, de ennek ellenére nagyon magas szinten maradt (48% 2014-ben).

5. ábra. A zsebből fizetett egészségügyi kiadások alakulása Amerikában, 1995-2014 (kiválasztott országok)

Míg a zsebből fizetendő kiadások általában inkább a kisebb vásárlóerővel rendelkező háztartások számára jelentenek közvetlen akadályt az ellátásban, addig a középosztály számára is (11). Így az egészségügyi szolgáltatásokhoz való hozzáférés nem akadályozza meg, hogy a zsebből történő kifizetések aláássák az egészségügyi méltányosságot, mivel az akadály “leküzdése” jelentősen veszélyeztetheti egy háztartás jólétét, szegénységbe taszítva azt (elszegényítő kiadások) vagy az összes kiadás vagy fizetési képesség fájdalmasan magas arányát képviselve (katasztrofális kiadások). Egy háztartás számára a kiadás akkor tekinthető elszegényedést okozónak, ha az a szegénységi küszöb fölött vagy alatt élés közötti különbséget jelenti (12). A kiadások akkor tekinthetők katasztrofálisnak, ha a zsebből fizetendő egészségügyi kiadások a háztartás kiadásainak jelentős százalékát teszik ki – általában a háztartás fizetési képességének 30%-át vagy 40%-át5 (5, 6), vagy a teljes kiadás 25%-át (13), a “fizetési képesség” alatt a háztartás teljes jövedelmét értve, mínusz az alapvető megélhetési szükségletek kielégítéséhez szükséges kiadások (14, 15). A katasztrofális és az elszegényedést jelző kiadási mutatók értékei az alkalmazott módszertantól függően változnak. A PAHO nemrégiben készült, a régió 11 országára vonatkozó tanulmánya6 azonban azt mutatja, hogy a régió 7 országában a háztartások 2,5%-a rendelkezik katasztrofális kiadásokkal az ismert módszerek bármelyike szerint. Ezek a módszertanok általában abban különböznek, hogy a katasztrofális küszöbérték a háztartás fizetési képességének 30%-a vagy 40%-a, vagy a WHO és a Világbank által a millenniumi fejlesztési célok érdekében megállapított újabb küszöbértéket használják, amely a háztartások összes kiadásának 25%-a.

d) A közegészségügyi és a zsebből fizetett kiadások tendenciái

Egy 20 éves sorozatban e két kulcsfontosságú mutató átlagait figyelve a Régióban a közkiadások enyhe növekedését látjuk, a zsebből fizetett kiadások enyhe csökkenésével együtt. A 6. ábrán látható metszéspont, amely 2007-ben a GDP 3,6%-a és az összes egészségügyi kiadás 34%-a volt, nem sok jót ígért. 2012-ben a GDP 4,1%-át tették ki az állami egészségügyi kiadások, és 32,6%-át a zsebből fizetett kiadások. Valójában 2008 óta ez a tendencia mérsékelten folytatódott, anélkül, hogy elérte volna az elégséges szintet, különösen a latin-amerikai és karibi országokban. A nem latin-amerikai karibi országokban azonban a régióban megfigyelhető általános tendencia nem valósult meg; ehelyett a két mutató stabil maradt. Észak-Amerika, amely a sorozat kezdetén (1995-ben) már elérte a GDP 6%-át, 2007-ben már majdnem elérte a 7%-ot és a zsebből fizetett egészségügyi kiadások 13,8%-át, 2012-ben pedig 8%-ra növelte a közkiadások GDP-n belüli arányát, és 12%-ra csökkentette a zsebből fizetett kiadásokat az összes egészségügyi kiadáson belül.

6. ábra. Az állami egészségügyi kiadások és a zsebből fizetett egészségügyi kiadások alakulása

e) A közegészségügyi kiadások dekomponálása

A következőkben a közegészségügyi kiadások GDP-arányos mutatóját intuitív módon dekomponáljuk, hogy megkönnyítsük a meghatározó tényezők elemzését (18):

Közegészségügyi kiadások	=	Összes közkiadás	x	Közegészségügyi kiadások
GDP		GDP		Teljes állami kiadások

Ezzel megállapítható, a képletben szereplő mutatót két tényező szorzataként fejezzük ki. Az első, az összes közkiadás GDP-hez viszonyított aránya, az ország fiskális kapacitására utal. A második, az egészségügyi közkiadások aránya az összes közkiadáshoz viszonyítva, az egészségügy fiskális prioritását jelenti.

A 7. ábra az amerikai kontinens fiskális kapacitására vonatkozó adatokat, valamint az uniós országok egyszerű átlagát mutatja be. A régió mediánja, amely a GDP 30%-a körül van (az egyes országok között jelentős eltérésekkel), éles ellentétben áll az uniós országok GDP-hez viszonyított összes közkiadásának 48%-os átlagával. A költségvetési kapacitás (a közszféra teljes forrásmobilizálásaként értelmezve) az egészségügy számára a régió költségvetési mozgásterének potenciális forrása lehet.7 Továbbá az alacsony adóterhelés és az adóbeszedés gyengeségeinek kombinációja – amely például az adócsalásban és az adócsalásban nyilvánul meg – olyan, a régióban nem szokatlan forgatókönyvet eredményez, amelyet a konkrét elemzések során figyelembe kell venni.

7. ábra. Költségvetési kapacitás az amerikai kontinens régiójában, 2014

Az egészségügy költségvetési prioritásának elemzésekor a régióban (8. ábra) a mutató változékonysága még nagyobb. Míg az uniós tagországokban az egészségügyi közkiadások átlagosan8 a teljes közkiadások 14%-át teszik ki, addig az Amerikai Régió országainak közel fele magasabb prioritást biztosít az egészségügyi ágazatnak. Costa Rica és Nicaragua esetében például a közegészségügyi kiadások az összes közkiadás közel negyedét teszik ki (23%, illetve 24%). A másik végletet azonban kilenc ország jelenti, ahol a teljes költségvetés kevesebb mint 10%-át fordítják az egészségügyi ágazatra: Haiti (5%), Venezuela (5,8%), Brazília (6,8%), Saint Kitts és Nevis (6,9%), Argentína (6,9%), Trinidad és Tobago (7,6%), Jamaica (8,1%), Grenada (9,2%) és Guyana (9,4%). Ahhoz, hogy teljesebb képet fessünk az országok egészségügyi finanszírozási erőfeszítéseiről, legalább erre a kettős perspektívára van szükség, hogy láthassuk, hogy azok az országok, amelyek a költségvetésükben prioritásként kezelik az egészségügyet, a teljes közkiadások túlságosan alacsony szintje miatt esetleg keveset költenek, míg a magas teljes közkiadással rendelkező országok esetleg nem helyezik előtérbe az egészségügyi ágazatot, még akkor sem, ha az egészségügyi kiadások számai abszolút értékben viszonylag magasak.

8. ábra. Az egészségügy költségvetési prioritása az amerikai kontinens régiójában, 2014

A költségvetési kapacitás és a költségvetési prioritás adatainak összevonása igen egyenlőtlen országos teljesítményt mutat. Nicaraguában például viszonylag alacsony költségvetési kapacitása (a GDP 25%-a) ellenére a régióhoz képest viszonylag magasak az egészségügyi közkiadások (a GDP 5,1%-a), köszönhetően annak, hogy az egészségügy kiemelt prioritást élvez a nemzeti költségvetésben (a teljes közkiadás 24%-a). Ugyanakkor Guatemalában, ahol az egészségügy költségvetési prioritása viszonylag magas a régióban (az összes közkiadás 17,8%-a), a közegészségügyi kiadások alacsonyak (a GDP 2,3%-a), ami az ország túlságosan alacsony költségvetési kapacitásának köszönhető (a GDP 13,4%-a, a legalacsonyabb a régióban). Brazíliában az egészségügyi közkiadások a GDP 3,8%-át teszik ki a magas költségvetési kapacitás (a GDP közel 40%-a) ellenére, mivel az egészségügy alacsony költségvetési prioritást élvez (6,8%). Általánosságban az adatok azt mutatják, hogy abban a nyolc országban, ahol az egészségügyi közkiadások meghaladják a GDP 5%-át (Kanada, Kolumbia, Costa Rica, Costa Rica, Kuba, Nicaragua, Panama, az Egyesült Államok és Uruguay), az egészségügy költségvetési prioritása az állami kiadások több mint 14%-át teszi ki.

f) Egészségügyi eredmények és kiadások

Meg kell jegyezni, hogy ezek a mutatók nem adnak információt a kiadások minőségéről, amit csak a lakosság egészségügyi eredményeivel való összehasonlításból lehet megtudni. Ennek egyik módja az lenne, ha az egészségügyi kiadásokat a várható élettartammal és a cukorbetegség okozta halálozással vetnénk össze, amint azt a 9. ábra és az 1. táblázat mutatja.

Itt összefüggést láthatunk a magasabb közegészségügyi kiadások és a jobb egészségügyi eredmények között. Az ábra a születéskor várható élettartam és a GDP százalékában kifejezett közegészségügyi kiadások közötti összefüggést mutatja az amerikai kontinens országaiban. Az 1. táblázatban ezenkívül egy 34 országra vonatkozó előzetes tanulmány eredményei – 2000-es, 2010-es és 2014-es adatok felhasználásával – azt mutatják, hogy a magasabb közegészségügyi kiadások szoros korrelációt mutatnak a hosszabb várható élettartammal és a cukorbetegség miatti alacsonyabb halálozással, valamint az alacsonyabb zsebből fizetett egészségügyi kiadásokkal. A közegészségügyi kiadások tehát alapvető fontosságúak az egészségügyi eredmények és a pénzügyi védelem javításához az amerikai kontinensen, és a közegészségügybe történő fokozott beruházások várhatóan a halálozás további csökkenését és a várható élettartam meghosszabbodását eredményezik, ami jelentős gazdasági előnyökkel jár a régió számára. Ezt az összefüggést a világ más régióiban és országaiban is megerősítették (19-21), ami további érvként szolgál annak alátámasztására, hogy a kormányokat meg kell győzni az egészségügyi ágazat forrásainak növeléséről.

9. ábra. Az egészségügyi közkiadások és a várható élettartam közötti kapcsolat

1. táblázat. A regressziós elemzés összefoglalása

g) Gyógyszerkiadások

A teljes gyógyszerkiadások egyre nagyobb arányt képviselnek a latin-amerikai és karibi térségben a teljes egészségügyi kiadásokon belül, a 2010-es 17%-ról 2017-re várhatóan 33%-ra emelkedve. Az egy főre jutó gyógyszerkiadásokat 2015-ben névlegesen 176 USD-ben (264 USD, vásárlóerő-paritással kiigazítva) határozták meg, ahol a kiadások 25%-át az állami szektor, a fennmaradó 75%-ot pedig a magánbiztosítások és a háztartások fedezik (utóbbiak közvetlen kifizetések révén). A gyógyszerekre fordított összes kiadás 2010-ben 9,4 milliárd USD-t, azaz a GDP 1,2%-át, 2015-ben pedig 16,7 milliárd USD-t, azaz a GDP 1,8%-át tette ki. Ez az emelkedő tendencia várhatóan folytatódik, és 2017-ben eléri a 2,2%-ot. A latin-amerikai és karibi országok nettó gyógyszerimportőrök. A gyógyszeripari termékek részesedése a kereskedelem globális értékéből 2010 és 2015 között 15%-kal, a GDP 1,2%-áról 1,38%-ra nőtt.9