Az Egyesült Államok kormányának az egészségügyi politikában és programokban betöltött szerepe az alkotmányban gyökerezik. Ezt a szerepet Lawrence A. Gostin világossá teszi:

Az alkotmányos felépítés egyértelmű szándékot mutat arra, hogy a kormányt minden szinten felhatalmazzák a közösség egészségének és biztonságának védelmére. Az Alkotmány már az első mondatokkal kizárólagos jogalkotási vagy politikai döntéshozatali hatáskört biztosít a Kongresszusnak, és az első felsorolt jogalkotási hatáskör az Egyesült Államok közös védelméről és általános jólétéről való gondoskodás. A törvényhozó feladata a lakosság károsodásoktól való megóvásához és az egészség előmozdításához szükséges törvények meghozatala (pl. élelmiszerek és gyógyszerek tisztasága, munkahelyi egészség és biztonság, egészséges környezet) (Gostin 2000, 2838. o.) (Gostin 2000, 2838. o.).

A szövetségi kormánynak az államközi kereskedelem szabályozására, az adóztatásra és a költekezésre biztosított hatáskörök voltak a legfontosabb, a lakosság egészségének védelmére és előmozdítására használt hatáskörök. Csak a Franklin Roosevelt elnök által az 1930-as években szorgalmazott politikák, többek között a társadalombiztosítás bevezetése után használták a jóléti záradékot a szövetségi szerep kiterjesztésére a hazai szociális programokban. Az idősek és fogyatékkal élők kórházi és orvosi ellátásának finanszírozására 1965-ben életbe léptetett Medicare-program – a szegények bizonyos kategóriáinak egészségügyi ellátását finanszírozó közös szövetségi és állami program – az eredeti, 1935-ös társadalombiztosítási törvényben biztosított hatáskörökön alapult, ami alapvető változást jelentett a szövetségi kormány szerepében.

Míg az Egészségügyi és Emberi Szolgálatok Minisztériuma a vezető szövetségi ügynökség az egészségügy területén, az Egyesült Államok kormánya több mint negyven különböző minisztériumban és ügynökségben rendelkezik egészségügyi funkciókkal, beleértve a mezőgazdasági, a veteránügyi, a kereskedelmi, a védelmi, az oktatási, az energiaügyi, az egészségügyi és emberi szolgáltatások, a lakásügyi és városfejlesztési, a belügyi, az igazságügyi, az állami, a közlekedési és a pénzügyminisztériumot, valamint olyan független ügynökségeket, mint a Fogyasztói Termékbiztonsági Bizottság, a Környezetvédelmi Ügynökség, a Nukleáris Szabályozó Bizottság, a Nemzeti Tudományos Alapítvány és az Egyesült Államok Nemzetközi Fejlesztési Társasága, amely magában foglalja az U.Nemzetközi Fejlesztési Ügynökséget is magában foglalja. (A szövetségi egészségügyi feladatokat ellátó különböző szövetségi minisztériumok, ügynökségek és bizottságok részletes leírását lásd: G. T. Kurian, szerk. A Historical Guide to the U.S. Government. New York: Oxford University Press.)

A közegészségügyet érintő politikák a törvényhozó ággal kezdődnek, amelyet a Kongresszus két háza (a Szenátus és a Képviselőház) alkot. Mind a szenátus, mind a képviselőház befolyásolja, hogy az egészségügyet és a környezetvédelmi programokat érintő politikák hogyan válnak törvénnyé, illetve válnak-e törvénnyé. A kongresszus gyakran meghatározza, hogy mely szövetségi minisztérium vagy ügynökség fogja végrehajtani ezeket a politikákat. A Kongresszus elsődleges szerepet játszik a szövetségi kormány közegészségügyi feladatainak finanszírozásában is. Egy szövetségi minisztérium vagy ügynökség nem költhet el pénzt, hacsak a Kongresszus nem különíti el azt.

Az államok központi szerepet játszanak a lakosság egészségének előmozdításában és védelmében. Az államok rendelkeznek az úgynevezett fenntartott hatáskörökkel, amelyek lehetővé teszik számukra, hogy gyakorolják mindazokat a kormányzatban rejlő hatásköröket, amelyeket az Alkotmány sem a szövetségi kormánynak nem biztosít, sem az államoknak nem tilt. Az államok közegészségügyben betöltött szerepe szempontjából kulcsfontosságúak a rendőrségi hatáskörök – Gostin a következőképpen határozza meg a rendőrségi hatáskör fogalmát:

Az állam (és átruházás révén a helyi önkormányzatok) eredendő hatásköre arra, hogy törvényeket hozzon és rendeleteket hozzon a nép egészségének, biztonságának, erkölcsének és általános jólétének védelme, megőrzése és előmozdítása érdekében. E közösségi előnyök elérése érdekében az állam fenntartja a hatalmat arra, hogy a szövetségi és állami alkotmányos korlátokon belül korlátozza a szabadsághoz, autonómiához, magánélethez fűződő személyes érdekeket, valamint a szabadsághoz vagy szerződéshez fűződő gazdasági érdekeket, mint a tulajdon felhasználását (Gostin 2000, 2980. o.).

Az államokra ruházott szerep miatt a szövetségi kormány és az államok kapcsolata a hazai szociális programokban, köztük a közegészségügyben, kritikus fontosságú a belpolitikai célok elérése szempontjából. Ezek a szerepek fejlődtek, különösen a szövetségi szerepnek a Roosevelt-féle New Deal során, az 1930-as években történt kibővítése óta. Az ezt a kapcsolatot leíró föderalizmus gyökerei a latin “szövetség” szóra vezethetők vissza. A politikai társadalom kölcsönösen egyetértő egyének általi megalakulásának leírására a rokon “compact” szót John Locke filozófus már csaknem száz évvel az amerikai alkotmány ratifikálása előtt használta. Az Egyesült Államokban a szövetségi kormány és az államok szerepének végső döntőbírája a Legfelsőbb Bíróság. Számos bíróság, köztük a 2000. évtől kezdve a bíróság is határozottan védelmezte az államok jogait a szövetségi dominanciával szemben. Más bíróságok (pl. a Warren-bíróság) erősebb szövetségi szerepet határoztak meg (pl. polgári jogok, a nők reproduktív jogai).

Az állami egészségügyi ügynökségek és a helyi egészségügyi hivatalok egyre inkább a szövetségi kategorikus támogatási programok keretén belül strukturálódnak a közegészségügy, a környezetegészségügy és az orvosi ellátás területén. A közegészségügyi programokat finanszírozó több szövetségi szintű minisztérium és ügynökség gyakran tükröződik az állami és helyi szintű programok szervezésében.

A HAT ALAPFUNKCIÓ

Az amerikai kormányzat szerepe a lakosság egészségének védelmében és előmozdításában széleskörű és összetett, de hat átfogó funkció keretében írható le: (1) politikaalkotás, (2) finanszírozás,(3) közegészségügy védelme (pl. szabványok megállapítása és szabályozás), (4) információgyűjtés és -terjesztés, (5) kapacitásépítés a népesség egészségéért, beleértve a kutatást és a képzést, és (6) az egészségügyi szolgáltatások közvetlen irányítása. A szövetségi kormányzat három ágának egymással és az állami kormányokkal való kölcsönhatása kritikus fontosságú az egyes funkciók ellátása szempontjából. Ez a cikk azonban a szövetségi kormány végrehajtó ágára összpontosít. A politikai döntéshozatalban a Kongresszus, az elnök, a kabinet titkárai és kulcsfontosságú munkatársaik vesznek részt. Az igazságszolgáltatási ág kulcsszerepet játszhat (pl. abortusz, polgári jogok, környezetvédelem, szövetségi és állami szerepek). A finanszírozás mindenekelőtt a Kongresszus felhatalmazásától és előirányzatától függ. A pénzeszközök előirányzása után a Fehér Házban működő Vezetési és Költségvetési Hivatal gyakorolja az ellenőrzést, a pénzeszközök tényleges elosztását pedig a minisztériumok és ügynökségek (pl. az Egészségügyi Finanszírozási Igazgatóság) végzik. Az összes többi tevékenységet elsősorban a minisztériumok és ügynökségek végzik, a felügyeletet a Fehér Ház és a Kongresszus látja el.

A hat alapfunkció mindegyikét szövetségi szinten kell hatékonyan ellátni a hatékony szövetségi egészségügyi funkcióhoz. Ha összehangoltan működnek, ezek a független funkciók olyan szinergiát hoznak létre, amely támogatja az egészségügy népességalapú megközelítését. A jelenlegi prioritások és a szövetségi egészségügyi programok szervezése azonban zavaros képet mutat a szövetségi egészségügyi küldetésről és arról, hogyan kell megszervezni annak elérését. A kiadások tekintetében a legmagasabb prioritások az egyének orvosi ellátásának és az orvosbiológiai kutatásnak a finanszírozása. A közegészségügyi prioritások több betegségre összpontosító, kategorizált közegészségügyi programokban tükröződtek, amelyek gyakrabban kezelési, mint megelőzési célúak.

A szövetségi egészségügyi intézkedések alternatív prioritása az lenne, ha a közegészségügy küldetésének az Institute of Medicine’s Committee for the Study of the Future of Public Health 1988-as definícióját tűznénk ki célul:

A bizottság a közegészségügy küldetését úgy határozza meg, mint a társadalom azon érdekének teljesítését, hogy biztosítsa azokat a feltételeket, amelyek között az emberek egészségesek lehetnek. Célja, hogy szervezett közösségi erőfeszítéseket hozzon létre az egészséghez fűződő közérdek kezelésére a tudományos és technikai ismeretek alkalmazásával a betegségek megelőzése és az egészség előmozdítása érdekében. A közegészségügy küldetésével magánszervezetek és magánszemélyek, valamint állami szervek egyaránt foglalkoznak. A kormányzati közegészségügyi ügynökségnek azonban egyedülálló feladata van: gondoskodni arról, hogy a létfontosságú elemek rendelkezésre álljanak, és hogy a küldetés megfelelő módon megvalósuljon (IOM 1988, 5. o.).

Nagyon kevés hangsúlyt fektettek erre a közegészségügyi küldetésre és a népegészségügyi kapacitásépítésre, illetve a népesség egészségére vonatkozó információk gyűjtésére és terjesztésére, különösen állami és helyi szinten.

Politikai döntéshozatal. Az egészségügyi politika kialakítása a szövetségi kormányzat egyik kritikus funkciója. Ez magában foglalja a társadalmi értékek által megalapozott tények megteremtését és felhasználását, hogy a döntéshozók a nemzeti vezetők programjainak megvalósítása érdekében jogszabályokat, szabályozásokat és programokat alakíthassanak ki. Ez magában foglalja a végrehajtó és a törvényhozó hatalmi ágak kölcsönhatását, amelyet a nem kormányzati szektor különböző érdekeltjei befolyásolnak, és amelyet gyakran a bírói hatalom fellépése mérsékel.

A politika tükröződik az egyes programokat engedélyező jogszabályokban, valamint a Kongresszus által bizonyos célokra elkülönített pénzeszközökben, amelyek nem igényelnek külön jogszabályokat (pl, Healthy People 2010 ).

A bírói ág befolyásolhatja a szövetségi közpolitikát és annak közegészségügyi funkcióit azáltal, hogy a szövetségi bíróságok, köztük és az Egyesült Államok Legfelsőbb Bírósága által hozott határozatokban módosítja a közegészségügyi kezdeményezések jogalapját. Míg a Kongresszusnak kell megalkotnia a szövetségi közegészségügyi politikákat meghatározó törvényeket, és előirányoznia a törvények végrehajtásához szükséges pénzeszközöket, az igazságszolgáltatási ág a politikáknak az alkotmányhoz és a szövetségi törvényekhez viszonyított értelmezésével befolyásolhatja az Egyesült Államok közpolitikáját. A Legfelsőbb Bíróság például Earl Warren főbíró vezetésével alapvető fontosságú döntéseket hozott két, a közegészségügyhöz közvetlenül kapcsolódó területen: a polgári és a reproduktív jogok területén. Újabban a Rehnquist-bíróság korlátozta a kereskedelmi záradék kongresszusi értelmezését.

Az elnök által az egészségügyi kérdéseknek tulajdonított prioritástól függően számos közegészségügyi és környezet-egészségügyi szakpolitikai javaslat születik a Fehér Házban, beleértve a Vezetési és Költségvetési Hivatalt (OMB), valamint a kabinetirodák, független ügynökségek (pl. EPA) és bizottságok (pl. Fogyasztói Termékbiztonsági Bizottság) által. A végrehajtó hatalmon belül az egészségpolitikai irányítás az Elnök Végrehajtó Hivatalától, különösen a Vezetési és Költségvetési Hivataltól, a Környezetminőségi Tanácstól és a Belpolitikai Tanácstól (amelyet az elnök különleges asszisztense irányít).

Az Egyesült Államok Egészségügyi és Emberi Szolgálatok Minisztériuma (USDHHS) jelentős szerepet játszik a Kongresszus által elfogadott és az elnök által aláírt jogszabályok kezdeményezésében, alakításában, végső soron végrehajtásában és hatásainak ellenőrzésében. Ezt az Elnök Végrehajtó Hivatalával, különösen a Vezetési és Költségvetési Hivatallal (OMB), a Kongresszussal, az állami kormányokkal, a szabályozott iparágakkal, a szolgáltatókkal, a kedvezményezettekkel és más érdekcsoportokkal összehangolva teszi. Az Egészségügyi és Emberi Szolgálatok Miniszterének pozíciója rendelkezik a legszélesebb hatáskörrel a szövetségi szintű közegészségügyi programok felett, de ez a szerep a szövetségi közegészségügyi és egészségügyi ellátási programok ilyen széles körű szétszórtsága miatt korlátozott. Az USDHHS szervezete és irányítása 1994-ben jelentősen megváltozott, amikor a Kongresszus a Szociális Biztonsági Igazgatóságot (amely 1953 és 1994 között a minisztérium magját képezte) kivette az USDHHS-ből, és önálló ügynökségként hozta létre. 1995-ben a miniszter átvette a közvetlen hatáskört az Egyesült Államok Közegészségügyi Szolgálatának (PHS) nyolc ügynöksége felett, és azokat a miniszternek alárendelt működési részlegekké jelölte ki. Az egészségügyi miniszterhelyettes így személyzeti tisztviselővé vált, nem pedig vonalvezetővé. A miniszter szerepét befolyásoló másik tényező a jóléti reform 1996-os hatályba lépése volt, amely megszüntette a több mint hatvan éve működő szövetségi jóléti programokat, és a politikai és programdöntéseket az államokra ruházta át – szövetségi pénzügyi támogatással, de kevés politikai irányítással. A jóléti politika szerepének csökkenése megnövelte a miniszter egészségpolitikai és programozási szerepének relatív jelentőségét.

A miniszter átruházza a felelősséget az USDHHS összetevőire. A Center for Medicine and Medical Services (CMMS), az Administration on Aging (AOA), az Agency for Children and Families (ACF) és a U.S. Public Health Service (azaz a National Institutes of Health , a Centers for Disease Control and Prevention , az Agency for Toxic Substances and Disease Registry , az Health Resources and Services Administration {HRDA], a Substance Abuse and Mental Health Services Administration , az Indian Health Service , és az Agency for Healthcare Research and Quality ) működő részlegei. A miniszter mint az ország legfőbb közegészségügyi tisztviselőjének szerepe túlmutat a szövetségi programok igazgatásán, mivel a miniszter az elnök legfőbb egészségügyi tanácsadójaként szolgál.

Finanszírozás. A szövetségi kormány igen nagy szerepet játszik az egészségügy finanszírozásában. A Medicare keretében a szövetségi kormány közvetlenül finanszírozza az idősek egészségügyi ellátását, de a Medicare csak az idősek egészségügyi ellátási költségeinek körülbelül 50 százalékát fedezi (pl. a vényköteles gyógyszereket nem fedezi). A szövetségi kormány az állami Medicaid-programokat is nagymértékben támogatja, a források 50-80 százalékát biztosítva. A szövetségi alkalmazottak egészségbiztosításának megvásárlását a szövetségi kormány támogatja, csakúgy, mint a katonák eltartottjaiét.

A Medicare, a Medicaid és az állami gyermek-egészségbiztosítási programok (SCHIP) a Centers for Medicare and Medicaid Service (CMMS) kezelésében vannak. E programokon keresztül a CMMS közvetlenül vagy közvetve több mint 74 millió amerikai számára nyújt egészségbiztosítást. E programok működtetéséhez a CMMS viszonylag kis létszámú személyzettel rendelkezik, amely a szabályozásokon keresztül végrehajtja a politikát, és felügyeli a Medicare A részét (kórházi biztosítás) és B részét (orvosi biztosítás) kezelő és a szolgáltatóknak a nyújtott szolgáltatásokért fizető biztosítótársaságok teljesítményét. Ezeket fiskális “közvetítőknek” (A rész) és “fuvarozóknak” (B rész) nevezik. A CMMS felügyeli a Medicaid és az SCHIP programokat kezelő állami ügynökségeket is. A CMMS feladata továbbá a Medicare- és Medicaid-programokban elkövetett csalások és visszaélések elleni küzdelem. A CMMS további feladatai közé tartozik az egészségügyi szolgáltatók fizetésére vonatkozó nemzeti politikák meghatározása, az egészségügyi szolgáltatások hatékonyságára vonatkozó kutatások végzése, valamint az egészségügyi szolgáltatások minőségével kapcsolatos politikák végrehajtása. A Medicare által fizetett betegeken vizsgálatokat végző klinikai laboratóriumok szabályozása szintén a CMMS hatáskörébe tartozik a CDC tanácsára.

Közegészségügyi védelem. A közegészségügy védelme a szövetségi és állami kormányok által ellátott közegészségügyi feladatok közül a legklasszikusabb. A kormányok minden szinten felhasználják egészségi állapot- és betegségfelügyeleti kapacitásukat az egészségügyi kockázatok felmérésére, és szabványalkotási és szabályozási hatáskörüket arra használják, hogy megvédjék a lakosságot ezektől a kockázatoktól.

A kockázatértékelések révén rendelkezésre álló tudományos bizonyítékok alapján a szövetségi szintű szabványalkotás és szabályozás négy nagy területet foglal magában: (1) a szolgáltatók tanúsítása (pl. a klinikai laboratóriumok esetében a Clinical Laboratory Improvement Act révén, valamint azon szolgáltatók, például kórházak tanúsítása, amelyek megfelelnek a Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations szabványainak, és így jogosultak a Medicare kifizetésére); (2) a vásárlók és biztosítók tanúsítása (pl. az államokkal való együttműködés révén az egészségügyi tervek és egészségbiztosítók pénzügyi életképességére vonatkozó kritériumok megállapítása érdekében, amelyek lehetővé teszik számukra a piaci működést); (3) a szabványok meghatározása (pl., az életkornak megfelelő klinikai megelőző szolgáltatásokra, a védőoltási menetrendekre, a tiszta vízre, a levegő minőségére és a munkahelyi biztonságra, valamint a HCFA által a Medicare-finanszírozásban részesülő egészségügyi szolgáltatók számára meghatározott egészségügyi minőségi előírásokra vonatkozóan); és (4) szabályozás (pl., az élelmiszerek biztonságára és minőségére; a vényköteles gyógyszerek, a biológiai termékek, például a vérkészítmények és vakcinák, az orvostechnikai eszközök és a kozmetikumok biztonságára és hatékonyságára; az autópályák biztonságára; a munkahelyi egészségre és biztonságra; a levegő- és vízszennyezés ellenőrzésére; a növényvédő szerekre; a sugárzásra; a mérgező hulladékokra; és a fogyasztási cikkekre.)

A finanszírozó ügynökségek, például a HCFA (amely a Medicare és Medicaid kezelését végzi), szintén rendeleteket hajtanak végre, hogy biztosítsák a kongresszus szándékának való megfelelést a programok kezelése tekintetében. A szabályozási intézkedések típusai közé tartoznak az utasítási és ellenőrzési rendeletek, a teljesítményszabványok és az útmutató dokumentumok. A szövetségi kormány szabályozási hatáskörére példa az egészségügyi szolgáltatói és/vagy vásárlói/biztosítói tanúsítvány kiadására vonatkozó hatáskör; mint 1966-ban, amikor a kórházaknak igazolniuk kellett, hogy megfelelnek az 1964. évi polgárjogi törvénynek (pl. hogy tiltják a szegregációt) ahhoz, hogy Medicare-kifizetéseket kapjanak. Több mint 3000 kórháznak kellett megszüntetnie a szegregációt a Medicare 1966. július 1-jei bevezetése előtt, hogy megkaphassák a Medicare-kifizetéseket.

A szabályozásban a szabványalkotás alapja továbbra is a tudományon alapul; a kutatási alapot nagyrészt a DHHS ügynökségek hozzák létre. Ezeket a rendeleteket az USDHHS és az OMB vizsgálja felül, mielőtt véglegesek lesznek.

A fő szövetségi szabályozó ügynökségek az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatal (gyógyszerek, biotermékek, orvostechnikai eszközök, kozmetikumok), a Mezőgazdasági Minisztérium (hús, baromfi és tojás), az Energiaügyi Minisztérium (sugárzással kapcsolatos környezetgazdálkodás, polgári radioaktív hulladékkezelés), a Munkaügyi Minisztérium (munkahelyi egészség és biztonság), a Közlekedési Minisztérium (autó- és közúti biztonság), a Pénzügyminisztérium (alkohol, dohány és lőfegyverek), valamint a Betegségellenőrzési és -megelőzési Központok és a HCFA (klinikai laboratóriumok, egészségügyi szolgáltatók), a Környezetvédelmi Ügynökség (levegő- és vízszennyezés-ellenőrzés), a Fogyasztói Termékbiztonsági Bizottság és az Atomenergia Szabályozó Bizottság.

Információgyűjtés és -terjesztés. A szövetségi kormányzat felelős a közegészségüggyel és az egészségügyi ellátórendszerekkel kapcsolatos információk gyűjtéséért és terjesztéséért. Az értékelési funkciónak ez a része kritikusan fontos a közegészségügyi gyakorlat és a kockázatértékelés szempontjából. Az Egyesült Államok népszámlálása viseli a legalapvetőbb szövetségi adatgyűjtési feladatokat. A HHS-ben működő Nemzeti Egészségügyi Statisztikai Központ (National Center for Health Statistics, NCHS) az egészségügyi információkat gyűjtő és jelentő elsődleges ügynökség. A közegészségügyi célú adatgyűjtés az állami és helyi önkormányzatokkal megosztott felelősség. Az információgyűjtés és -terjesztés legalább hat funkciót foglal magában: (1) a szövetségi támogatással finanszírozott programok jelentéstételi követelményei; (2) katasztrófa-felügyelet; (3) nemzeti népesség- és egészségügyi statisztikák;(4) lakossági felmérések (pl. egészségügyi információs felmérés, nemzeti egészségügyi és táplálkozási vizsgálati felmérés); (5) az egészségügyi ellátás költségeivel, szállításával és felhasználásával kapcsolatos információk; és (6) kutatási eredmények. A szövetségi kormány a nemzet egészségi állapotára vonatkozó információkat az évente megjelenő Health, United States (Egészség, Egyesült Államok) című kiadványában mutatja be. Emellett számos más jelentést is közzétesz. Az NCHS által végzett különösen fontos felmérések a Health Interview Survey és a National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES). Az Egészségügyi Kutatási és Minőségügyi Ügynökség (AHRQ) végzi a Nemzeti Egészségügyi Kiadások Felmérését, míg az Egészségügyi Finanszírozási Hivatal (HCFA) végzi a Medicare Kedvezményezettek Felmérését, továbbá információkat gyűjt és terjeszt a nemzeti egészségügyi kiadásokról.

A jövőben a Nemzeti Egészségügyi Információs Infrastruktúra fejlesztése kulcsfontosságú lesz a szövetségi, állami és helyi kormányok közötti együttműködési képesség fokozása szempontjából. A kategorikus közegészségügyi programok elterjedése (több mint 200 van) szövetségi szinten bonyolultabbá és nehezebbé tette a koordinációt és az együttműködést a kormányzat minden szintjén.

Kapacitásépítés a népesség egészségéért. A népesség egészségét szolgáló kapacitásépítésnek biztosítania kell a szövetségi ügynökségek azon képességét, hogy hatékonyan teljesítsék a népesség egészségének előmozdítására és védelmére vonatkozó feladataikat. Biztosítania kell azt is, hogy a kormányzat más szintjei, amelyek osztoznak az egészségügyért való felelősségben, rendelkezzenek azokkal az erőforrásokkal – emberi, pénzügyi és szervezeti -, amelyekkel a szövetségi kormány által rájuk ruházott vagy elsődlegesen rájuk ruházott feladataik ellátásához szükségesek.

A kapacitásépítésbe történő legfontosabb szövetségi beruházások az orvosbiológiai kutatást, a humánerőforrás-fejlesztést és a létesítmények tőkefejlesztését támogatták (e.pl. kórházak) fejlesztését a személyes egészségügyi szolgáltatások és az orvosbiológiai kutatás számára, tükrözve az egészségügyi ellátás és az orvosbiológiai kutatás finanszírozását támogató szövetségi egészségügyi politikákat.

A kutatási és képzési funkciót a Nemzeti Egészségügyi Intézetek által végzett orvosbiológiai kutatás (alap- és klinikai) támogatása uralja. A marylandi Bethesdában található National Institutes of Health (NIH) huszonhét különálló intézetet és központot foglal magában, beleértve az Észak-Karolinában található National Institute of Environmental Health Sciences-t is. Az NIH 2001-ben megközelítette a 20 milliárd dollárt. Az NIH küldetése, hogy segítsen finanszírozni a saját laboratóriumaiban, valamint az egyetemeken, kórházakban, magán kutatóintézetekben és a magániparban folyó munkát, hogy olyan új ismereteket tárjon fel, amelyek potenciálisan javíthatják az orvosi ellátás minőségét és a betegségfolyamatok megértését. Bár a NIH a PHS része, a kutatás elsősorban az orvosbiológiai és klinikai alapkutatásra összpontosít, és kevés hangsúlyt fektet a lakosság egészségére (pl. az egészséget meghatározó tényezőkre) vagy a megelőzésre. A NIH támogatja a kutatói képzést is, de a korábbinál szerényebb mértékben.

Az egészségügyi szakmák képzésének legnagyobb támogatását a Medicare által a graduális orvosi képzés (GME) finanszírozása jelenti. A GME finanszírozása a Medicare-betegeket ellátó kórházakban képzésben lévő rezidensek közvetlen bértámogatását (az úgynevezett közvetlen orvosi oktatási kifizetések) és az oktató kórházaknak a Medicare-betegek oktatókórházakban történő kezelésének magasabb költségeiért történő kifizetését (közvetett orvosi oktatási kifizetések) biztosítja. A GME kifizetések eltörpülnek az egészségügyi szakképzés finanszírozása mellett, amelyet az Egészségügyi Erőforrás- és Szolgáltatási Igazgatóság vagy az USDHHS más működési részlegei finanszíroznak.

Az egészségügyi szolgáltatások kutatását nagyon szerényen támogatják, és messze a szükségesnél kisebb mértékben. A közegészségügyi kutatás és képzés a harmadik kategória, amely csak korlátozott támogatást kap az USDHHS-től, különösen a CDC-n és a HRSA-n keresztül.

Soha nem történt szisztematikus vagy megfelelő szövetségi beruházás a közegészségügyi infrastruktúrába (pl. közegészségügyi laboratóriumok), a betegségek felügyeletére vagy a környezeti kockázatokra, a lakosság egészségére, a vízminőségre, az élelmiszerbiztonságra vonatkozó széles körű információs rendszerekbe, valamint a lakosság egészségügyi oktatásába és a munkaerő képzésébe. Összehasonlítva a Medicare által a diplomás orvosképzés támogatására fordított milliárdokkal, a szövetségi kormány évente kevesebb mint 5 millió dollárt költ a közegészségügyi képzésre.

A népesség egészségének előmozdítása érdekében az ügynökségek (a szövetségi kormányzaton belüli minisztériumok) közötti együttműködéshez vezetői kapacitásépítésre van szükség, különösen a különböző együttműködő ügynökségek igényeit kielégítő információs rendszerekre, amelyek túlmutatnak a korlátozott adatrendszereken, amelyek elsősorban a programok elszámoltathatóságának biztosítására szolgálnak. Ezt gyakran megnehezíti, hogy a Kongresszus néha megnövekedett követelményeket támaszt az ügynökségekkel szemben (pl. FDA, HCFA), de csökkenti a kibővített feladatok ellátásához szükséges adminisztratív támogatásra szánt költségvetésüket.

A szövetségi és állami kapcsolatok különösen fontos területet jelentenek a kapacitásépítés szempontjából. A szövetségi kormány már most is közvetítőket használ, beleértve az állami és helyi önkormányzatokat is, sok mindenhez.

Az egészségügyi szolgáltatások közvetlen irányítása. A Védelmi Minisztérium, beleértve a hadsereget, a haditengerészetet és a légierőt, az Egyesült Államok Egészségügyi és Humán Szolgáltatások Minisztériumának Indiai Egészségügyi Szolgálata, a Veteránügyi Minisztérium végzi a közegészségügyi és egészségügyi szolgáltatások közvetlen irányítását. Az Egyesült Államok Közegészségügyi Szolgálata megbízott tiszteket is biztosít a szövetségi börtönökben fogvatartottak és a parti őrség tagjainak orvosi ellátására. A korábban a kereskedelmi tengerészek számára a közegészségügyi szolgálat kórházainak és klinikáinak rendszerén keresztül nyújtott orvosi ellátást a Reagan-kormányzat alatt megszüntették.

Jo Ivey Boufford

Philip R. Lee

Brian Puskas

Anne M. Porzig

(lásd még: Környezetvédelmi Ügynökség; Health Resources and Services Administration; Medicaid; Medicare; Nem kormányzati szervezetek, Egyesült Államok; Police Powers; Policy for Public Health; U.S. Consumer Product Safety Commission; United States Public Health Services )

Bibliográfia

Gostin, L. O. (2000). “Közegészségügyi jog az új évszázadban, 1. rész: Law as a Tool to Advance the Community’s Health”. Journal of American Medical Association 283:2838.

— (2000). “Közegészségügyi jog az új évszázadban, 2. rész: A közegészségügy hatásköre és korlátai”. Journal of American Medical Association 283:2980.

Institute of Medicine, Committee for the Study of the Future of Public Health (1988). A közegészségügy jövője. Washington, DC: National Academy Press.

Kincaid, J. (2001). “Bevezetés: Federalism Values and Health Values”. SciPolicy Journal 1(1):1-17.