Abstract

Háttér és cél. Az epehólyagfal megvastagodásáról és a csökkent kontraktilitásról jelenleg cirrhotikus betegeknél számolnak be, és gyakran a portális hipertóniához és a májelégtelenséghez kapcsolódnak. E munka célja az volt, hogy ultrahangos módszerrel értékeljük az epehólyag falvastagságát és az epehólyag ürülését standard étkezés után normál alanyoknál és epekő nélküli, kompenzált májcirrózisban szenvedő betegeknél. Módszerek. Huszonhárom Child-Pugh A osztályú májcirrózisban szenvedő beteget és húsz egészséges kontrollt vizsgáltak. Kiszámították az epehólyag falvastagságát (GWT), az epehólyag éhomi térfogatát (FV), a maradék térfogatot (RV) és a maximális ürülési százalékot (%E). Az átlagos portális sebesség, a portális vénaáramlás és a szérumalbumin mérését is elvégezték. A statisztikai elemzést párosítatlan adatok esetén a Student-féle “t-teszttel” értékeltük. Eredmények. A GWT cm volt a cirrózisos betegeknél és cm a kontrolloknál (). Az FV és az RV a cirrhotikus betegekben és az egészséges önkéntesekben () volt. A %E kisebb volt a cirrózisos betegekben () a kontrollokhoz képest (; ). Következtetések. Az epekő nélküli, kompenzált májcirrózisban szenvedő betegeknél az epehólyag falvastagsága megnövekedett, míg a kontraktilitása csökkent. Ezek a korai strukturális és funkcionális változások szerepet játszhatnak az epekő kialakulásában a betegség előrehaladottabb stádiumaiban.

1. Bevezetés

Az epehólyagfal megvastagodásáról és a csökkent kontraktilitásról jelenleg cirrózisos betegeknél számolnak be, de a legtöbb publikált tanulmányt portális hipertóniában és májelégtelenségben szenvedő betegeknél végezték .

A diffúz epehólyagfal-megvastagodás nem specifikus elváltozás, amelyet számos rendellenesség okoz, beleértve mind az intrinsikus betegségeket (akut cholecystitis és epehólyagcarcinoma), mind az extracholecystás betegségeket, mint például az akut hepatitis, májcirrhosis, hypoalbuminemia, pangásos szívelégtelenség, szerzett immunhiányos szindróma, pancreatitis, myeloma és akut pyelonephritis.

Az epehólyag kiürülése étkezés hatására fiziológiai jelenség, amelyet elsősorban az ételek gyomorürülésének sebessége koordinál a duodenumban és az ezt követő kolecisztokinin (CCK) felszabadulás, amely kiváltja, az epehólyag összehúzódását. Normális személyeknél az epehólyag kiürülését több tényező befolyásolja: életkor, testfelület, falvastagság, éhgyomri mennyiség, hormonális tényezők és az étkezés összetétele. A csökkent epehólyag-összehúzódásról azt feltételezik, hogy cirrózisos betegeknél növeli az epekövek előfordulását, bár ellentmondásos eredményekről számoltak be .

A valós idejű ultrahang (US) a fiziológiás és kóros körülmények között alkalmazott módszer az epehólyag közvetlen megjelenítésére, mivel rövid időközönként ismételt méréseket tesz lehetővé, és információt szolgáltat az epehólyag falvastagságának, tartalmának és összehúzódásának vizsgálatához. A lép méretének és a portális véna átmérőjének ultrahangos vizsgálata hasznos nem invazív módszer, amely képes a portális hipertónia diagnózisához vezetni. Ezenkívül az echodoppler-áramlásmérés képes a portális áramlás és az átlagos vérsebesség kvantitatív értékelésére. Az irodalomban szignifikáns összefüggésről számoltak be a portális áramlási sebesség csökkenése és a betegség súlyossága között, amelyet a Child-Pugh-pontszámmal értékeltek.

Vizsgálatunk célja az volt, hogy ultrahangos módszerrel értékeljük az epehólyag falvastagságát és ürülését standard étkezés után normál alanyoknál és Child-Pugh A osztályú, epekő nélküli májzsugorodásban szenvedő betegeknél, valamint annak ellenőrzése, hogy a kompenzált májzsugorodás, portális hipertónia jelei nélkül, meghatározhatja-e az epehólyag falának változását és/vagy működési zavarát.

2. Betegek és módszerek

A vizsgálatban 23 egymást követő beteg (13 férfi és 10 nő; átlagéletkor 54,5 év, tartomány 42-67; átlagos BMI 23,8 kg/m2, tartomány 18,2-26) vett részt, akiket Child-Pugh A osztályú, epekő nélküli májcirrózis érintett. A májcirrózis diagnózisát a klinikai és biokémiai jellemzők alapján állították fel, és szövettani vizsgálattal igazolták. Hasi ultrahangvizsgálatot és gasztrointesztinális endoszkópiát végeztek a splenomegália, a szubklinikai ascites, a gastrooesophagealis varixok és a portális hipertóniás gastropathia kizárása érdekében.

A cirrózis etiológiája 16 betegnél (69,5%) vírusos, 4 betegnél (17,4%) alkoholos, 2 betegnél (8,7%) vegyes alkoholos/HBV, 1 betegnél (4,3%) pedig autoimmun volt.

A Child-Pugh-osztályba sorolás a biokémiai és klinikai jellemzők alapján történt.

A kontrollcsoportban 20 egészséges személy volt (10 férfi és 10 nő; átlagéletkor 53,6 év, tartomány 43-66; átlagos BMI 22,8 kg/m2, tartomány 18-24,8).

A vizsgálatba bevont alanyok mindegyike nem dohányzott, és nem szedtek a gasztrointesztinális motilitást befolyásoló gyógyszert; egyikük sem esett át gyomor- vagy bélműtéten, és egyikük sem volt cukorbeteg.

A helyi kórház intézményi felülvizsgálati bizottsága felülvizsgálta a protokollt, és a vizsgálat megfelelt az 1975-ös Helsinki Nyilatkozat etikai irányelveinek. Minden vizsgálati alanytól írásbeli beleegyező nyilatkozatot kaptunk.

Az összes ultrahangvizsgálatot egyetlen operátor végezte mind a cirrózisos betegek, mind a kontrollok esetében. A valós idejű kétdimenziós és doppler ultrahangvizsgálatokat 3,5 MHz-es transzducerrel (Logiq P5 Pro, GE Healthcare) végeztük. Az epehólyagot hanyattfekvésben és bal oldali dekubitusban készült felvételek segítségével vizsgálták a falvastagság, a leghosszabb tengely, a szélesség és a mélység értékelése céljából; a portális vénát hanyattfekvésben és felfüggesztett légzésben tanulmányozták.

A vizsgálat reggelén, éjszakai koplalás után minden alanyon elvégezték az epehólyag falvastagságának (GWT), a portális véna átmérőjének (PD), a portális keresztmetszeti területnek (CSA), az átlagos portális sebességnek (PV), a portális véna áramlásának (PVF) és az epehólyag éhomi térfogatának (FV) alapmérését.

A GWT-t hosszanti felvételen mértük az epehólyag elülső falának magasságában ortogonálisan tájolt ultrahangnyaláb segítségével. A PD-t normál felfüggesztett légzés közben, az elülső és a hátsó fal közötti távolságot mérve, azon a ponton, ahol a véna keresztezi a májartériát. A hosszanti és keresztirányú vizsgálat során kapott három mérés átlagát fogadták el portálátmérőnek. A keresztmetszeti területet a képlet segítségével számították ki: , feltételezve, hogy a véna keresztmetszete kör alakú.

A PV értékeléséhez a portális vénát először a hossztengelye mentén ábrázoltuk, majd az érátmérő felének megfelelő méretű mintatérfogatot az ér lumenének közepén, a májartériával való kereszteződés helyén helyeztünk el. A Doppler-szöget 60 fok alá állítottuk, és az átlagos áramlási sebességet a berendezés automatikusan kiszámította a spektrális elemzésből. Az impulzusismétlési frekvenciát és a falszűrőt 4 KHz-re, illetve 100 Hz-re állítottuk be. Az értékeket az átlagos portálsebesség három mérés átlagának kiszámításával kaptuk. A kétdimenziós és a doppler-mérés megfigyelőn belüli variabilitását úgy értékeltük, hogy 15 beteget és 8 kontrollszemélyt háromszor vizsgálta ugyanaz a kezelő (A. B.). Az általános variabilitás kevesebb mint 8% volt. Az epehólyag térfogatát az ellipszoid képlet segítségével számították ki, ahol a hossz, a szélesség és a mélység . A maximális hosszúságot és mélységet az epehólyag hosszanti síkban történő vizualizációja után vettük; a maximális szélességet a keresztirányú síkban vettük. Az FV-t két, 5 perces időközönként végzett mérés átlagaként számoltuk ki.

Vérvételre is sor került az albuminszint felmérése céljából mind a betegek, mind a kontrollok esetében.

Ezután minden alanyt arra kértek, hogy kb. 15 percen belül egy standard szilárd 650 Kcal-os étkezést fogyasszon el, amely tésztából (40 g), marhahamburgerből (100 g), kenyérből (50 g), salátából (200 g), egy almából (200 g) állt. Az étel táplálkozási bontása 19% fehérje (30,8 g), 30% zsír (21,6 g), 51% szénhidrát (82,9 g) és 3,2 g növényi rost volt.

A szilárd gyomorürítés késleltetési fázisát figyelembe véve az epehólyag térfogatát kezdetben hatvan perccel az étkezés megkezdése után (0. időpont) mértük. További méréseket végeztek 15, 30, 45, 60, 75, 90, 105, 120, 135 perc múlva, majd 15 perces időközönként folytatták az epehólyag összehúzódásának végéig, hogy megbizonyosodjanak a tényleges maradék térfogat eléréséről és az újratöltés megkezdéséről. A maradék térfogatot (RV, a vizsgálati étkezés utáni legkisebb térfogat) és a kiürülés százalékos arányát () kiszámítottuk.

3. Statisztikai elemzés

A GWT-t cm-ben, az epehólyag térfogatát (FV és RV) cm3-ben fejeztük ki. A PD-t mm-ben, a PV-t cm/sec-ben, a PVF-et pedig ml/perc-ben fejeztük ki. Az eredményeket . A csoportok közötti különbségeket párosítatlan adatok esetén kétfarkú Student-próbával elemeztük, a statisztikai szignifikancia szintjén.

4. Eredmények

A cirrózisos betegek és az egészséges kontrollok klinikai és demográfiai jellemzőit az 1. táblázat tartalmazza. A Doppler- és kétdimenziós ultrahangméréseket a 2. és a 3. táblázatban közöljük.

A Child-Pugh A osztályú cirrózisos betegeknél a GWT szignifikánsan nagyobb volt ( cm) a kontrollszemélyekhez képest ( cm; ). Az albuminszint g/dl volt a cirrhotikus csoportban és g/dl a kontrollcsoportban (). A cirrhotikus betegeknél az átlagos PD mm, az átlagos PV cm/sec és az átlagos PVF mL/min volt. A kontrollszemélyeknél az átlagos PD mm, az átlagos PV cm/sec és az átlagos PVF mL/min volt. Az átlagos PD (), az átlagos PV () és az átlagos PVF () összehasonlításakor nem észleltünk statisztikailag szignifikáns különbséget a két csoport között.

A Child-Pugh A osztályú cirrhotikus betegeknél az átlagos FV nagyobb volt ( cm3), mint a kontrolloknál ( cm3), és a különbség statisztikailag szignifikáns volt ().

A Child-Pugh A cirrózisban szenvedő betegeknél 135 perc alatt, míg az egészséges kontrolloknál 110 perc alatt érte el az RV átlagértékét. Az RV szignifikánsan nagyobb volt ( cm3) a cirrhotikus betegekben, mint a kontrollokban ( cm3; ), míg a maximális %E kisebb volt a cirrhotikusokban (), mint a kontrollokban (; ). Az epehólyag-ürülési görbéket Child-Pugh A osztályú cirrhotikus betegeknél és egészséges kontrolloknál egyaránt közöljük (1. ábra).

1. ábra

Galhólyagürítési görbék a tesztétkezés után Child-Pugh A osztályú cirrhotikus betegeknél és egészséges kontrolloknál (). A csillag jelzi a cirrhotikusok () és a kontrollok közötti statisztikailag szignifikáns különbséget.

A krónikus alkoholfogyasztással élő cirrhotikusok körében nem észleltünk szignifikáns különbséget az epehólyag térfogatában és ürülésében.

5. Megbeszélés

Májcirrózisban az epehólyag falának megvastagodása gyakran megfigyelhető, és gyakran portális hipertóniával együtt jelentik . Egy hörcsög cirrózis modellben a portál hipertónia szubmucosális ödémával és az epehólyag falában tágult erek területeivel társult. Ezek a szövettani változások az epehólyag falának megvastagodásához kapcsolódtak, és a fal kontraktilitásának károsodásához társultak . Egy korábbi munkánkban jelentős epehólyagfal-megvastagodást mutattunk ki aszciteszes cirrózisos betegeknél . Jelen vizsgálatban szinte minden Child-Pugh A osztályú májcirrózisos betegnél megfigyeltünk falvastagodást. Ezeknél a betegeknél nem voltak a portális hipertónia klinikai jelei: nem volt splenomegália, gastrooesophagealis varixok vagy hipertóniás gastropathia.

Ez jól ismert, hogy a portális hipertónia döntő szerepet játszik a májcirrózis preklinikai fázisából a klinikai fázisba való átmenetben. Hozzájárul az ascites és az encephalopathia kialakulásához, és közvetlenül okozza a kollaterális keringés és a variceás vérzés kialakulását. A portális nyomás a mai napig csak invazív módszerekkel mérhető, és a májvénás nyomásgradiens (HVPG) számítása, a májvéna femoralis vagy jugularis úton történő katéterezésével, a legszélesebb körben alkalmazott módszer.

A portális véráramlás doppler ultrahangos módszerrel történő kvantitatív értékelését különböző fiziológiai és hemodinamikai körülmények befolyásolják. A portális véráramlás általában normális a cirrózisos alanyoknál a megnagyobbodott portális kaliber miatt. Másrészt az átlagos portális sebesség gyakran csökken. Ezt a paramétert összefüggésbe hozták a portális hipertónia progressziójával, bár valójában nincs olyan abszolút küszöbérték, amely megkülönböztetné a normális alanyokat a cirrózisos betegektől.

Vizsgálatunkban a cirrhotikus betegek és a normál alanyok között nem találtunk statisztikai különbséget a portálátmérő és a dopplerparaméterek tekintetében. Ugyanezeket az eredményeket figyeltük meg, amikor a cirrózisos betegek különböző csoportjait hasonlítottuk össze a májbetegség etiológiája szerint. Ezért feltételezzük, hogy – legalábbis a Child-Pugh A osztályú betegeknél – a portális hipertónia nem alapvető oka az epehólyagfal megvastagodásának.

Más vizsgálatok arról számoltak be, hogy a hipoalbuminémia az epehólyagfal megvastagodásának egyik fő meghatározó tényezője, míg más vizsgálatok nem mutattak ki ilyen összefüggést . Betegeink csökkent albuminszintet mutattak a normális alanyokhoz képest. A hypoalbuminémia, amely ödémát és az epehólyag falának szerkezeti elváltozásait okozza, falvastagodást idézhet elő, és az epehólyag kontraktilitását is befolyásolhatja. Ezért úgy tűnik, hogy a falvastagodásért felelős mechanizmusok a májzsugor korai szakaszában koraiak és aktívak, és megelőzik a portális hipertónia kialakulását.

Egyes vizsgálatok kimutatták, hogy a litiazis nélküli alanyoknál az epehólyag térfogata az 50 év feletti populációban megnövekszik , ahogyan azt korábban a közös epevezeték és a hasnyálmirigy csatornarendszer esetében leírták. A megnövekedett epehólyag-térfogat, amely a motilitás hibáját és az epe pangását okozza, fontos szerepet játszhat a kőképződésben. Vizsgálatunk azt mutatta, hogy mind az epehólyag éhomi térfogata, mind a maradék térfogat szignifikánsan megnövekedett a Child-Pugh A osztályú, epekő nélküli cirrózisos betegeknél. Valószínűleg ezek a változások a portális hipertónia klinikai és ultrahangos jeleinek megjelenése előtt következnek be. Míg a májcirrózisban a nagyobb éhgyomri epehólyag-térfogat megléte általánosan elfogadott, az epehólyag kiürülésére vonatkozóan kevés eredményről számoltak be az irodalomban. Adataink azt mutatják, hogy a Child-Pugh A osztályú májcirrózisos betegeknél az epehólyag ürülésének maximális százalékos aránya csökkent, ami az epehólyag kontraktilitásának általános csökkenésére utal.

A legtöbb vizsgálatban eddig a portális hipertónia jeleivel és tüneteivel rendelkező betegek vettek részt; néhány vizsgálatban az epehólyag hipokontraktilitását a májcirrózis súlyosságával összefüggőnek találták . Mindazonáltal a károsodott epehólyag-ürülés okát még nem sikerült megállapítani. Fiziológiás körülmények között az epehólyag kontraktilis aktivitását elsősorban a CCK szabályozza, amelynek szintje cirrózisban gyakran emelkedik . Másrészt a cirrózisos betegeknél megemelkedett szérum epesókoncentrációkat mutatnak, amelyek közvetlenül gátolják a CCK által kiváltott epehólyag-összehúzódást, hozzájárulva az epehólyag kiürülésének károsodásához . Az epehólyag hipokontraktilitását az endogén nitrogén-oxid megnövekedett szintje idézheti elő, amely tónusos relaxáló hatással van az epehólyag simaizomzatára, és a portális hipertóniában szenvedő betegeknél a motilitás jelentős károsodását okozhatja .

Autonómiai neuropátia, amely a krónikus májbetegségben szenvedő betegeknél etiológiától függetlenül gyakori rendellenesség, egy másik olyan tényező, amely a feltételezések szerint felelős lehet az epehólyag motilitásának károsodásáért .

A cirrózisos betegeknél az általános populációhoz képest nagyobb az epekő előfordulása . Acalovschi és munkatársai az epehólyag motilitásának progresszív károsodását mutatták ki a májzsugorodás során, ami arra utal, hogy a hipokontraktilitás elősegítheti az epekő kialakulását a betegség előrehaladott stádiumában .

A mi adataink arra utalnak, hogy az epehólyagfal megvastagodása és a kontraktilitás károsodása a májzsugorodás korai szakaszában jelentkezik, és megelőzi a portális hipertónia hemodinamikai és klinikai megnyilvánulásait. Úgy tűnik, hogy ezek a változások részben összefüggnek a hypoalbuminémia jelenlétével, és véleményünk szerint a betegség későbbi stádiumaiban hajlamosíthatnak epekő kialakulására. Mindazonáltal további vizsgálatokra van szükség az epehólyag funkcionális változásainak és az epehólyagfal megvastagodásának patogenezisét tisztázó mechanizmusok tisztázására cirrózisos betegeknél, valamint az epesavak vagy az epehólyag motilitására ható gyógyszerek szerepének vizsgálatára az epekőképződés megelőzésében.