Meghatározás/leírás

A poplitealis ciszta, ismertebb nevén Baker-ciszta, egy folyadékkal teli duzzanat, amely a térd hátsó részén, a fossa poplitealis régióban alakul ki. A ganglionok, amelyek jóindulatú cisztás daganatok, az ízületi szövetből erednek. A ciszta gyakori területei a csuklónál, a kéznél, a lábfejnél és a térdnél fordulhatnak elő.

A ciszta nyomást gyakorolhat bizonyos anatómiai struktúrákra, a legtöbb esetben az érintett anatómiai struktúra a poplitealis véna. Amiből tromboflebitisz alakulhat ki.

Klinikailag releváns anatómia

A Baker-ciszta egy megnagyobbodott bursa, amely általában a gastrocnemius medialis feje és a semimembranosus kapszuláris tükröződése, az úgynevezett oblique poplitealis ligamentum között helyezkedik el. A ciszta kialakulásának két feltétele az anatómiai kapcsolat és a krónikus folyadékgyülem. A térdízületi ömlengések a bursa gastrocnemius-semimembranosus tele lehet synovialis folyadékkal, és ha a folyadék kiáramlását egyirányú mechanizmus akadályozza, a bursa gastrocnemius-semimembranosus megnagyobbodik, és egy pszeudocisztás üreg keletkezik, amelyet Baker-cisztának nevezünk.

Epidemiológia /Etiológia

A Baker-ciszta vagy poplitealis ciszta akkor keletkezik, ha a térddel vagy és gyulladásos reakciókkal kapcsolatos intraartikuláris probléma áll fenn, általában olyan állapotokban kialakuló vesztes testek következtében, mint az osteoarthritis, reumatoid arthritis, köszvény, ACL-szakadás, meniscusszakadás vagy a térdízületi protézist követő részecskék miatt, többnyire a polietilén bélésből.

• Elsődleges ciszta: Az ízülettől függetlenül keletkező tágulat, és nincs térdeltérés.
• Másodlagos ciszta: A gastrocnemius és a semimembranosus inak között elhelyezkedő bursa kitágulása: folyadék talál utat a csatornán keresztül, amelyet a normál bursa az ízülettel összeköt. Ez a leggyakoribb előfordulási forma

A ciszta mérete változó lehet, a nagyon kicsi (tünetmentes) cisztától a nagyig, de a méretváltozás nagyon gyakori. Különösen a kisebb cisztákban a semimembranosus és a gastrocnemius komponenseket elválasztó septum létezhet. Ez egy olyan billentyűként működhet, amely lehetővé teszi, hogy a folyadék bejusson a poplitealis cisztába, de ne jusson ki belőle.
A gyermekkori és a felnőttkori popliteaciszta között különbségek vannak. Gyermekeknél a poplitealis fossa popliteában kialakuló, zselatinos anyaggal kitöltött cisztás tömegek, amelyek általában tünetmentesek, és nem kapcsolódnak ízületen belüli patológiához. Általában spontán gyógyulás következik be, bár a folyamat több évig is eltarthat. Felnőtteknél a Baker-ciszta gyakran más ízületen belüli kórképekkel és gyulladásos állapotokkal együtt fordul elő.

Klinikai megjelenés

A tünetek közé tartozhat

• homályos hátsó fájdalom
• duzzanat és tömeg a poplitealis térben
• korlátozott mozgástartomány
• merevség a térd hátsó részén, melyet néha aktivitás fokoz
• feszülés a térd mögött.

A legtöbb ciszta a poplitealis tér medialis oldalán található a bursa gastrocnemius-semimembranosusban, de előfordulhat a bursa poplitealisban is, így a tömeg a poplitealis tér lateralis oldalán található. Emellett vannak olyan ritka esetek is, amikor a poplitealis ciszta superior vagy anterior irányba terjed

A ciszták mérete a kisméretű, klinikailag tünetmentes és nem tapintható cisztáktól a beteg térdének látható duzzanatát okozó nagy tömegekig terjedhet. A ciszta mérete vagy a fájdalom a mozgástartomány korlátozását okozhatja. Ha a ciszta nagy, mechanikai problémákat okozhat a térd hajlításában, és korlátozhatja a mozgást. ritka esetekben a meniszkuszszakadás jelei és tünetei jelentkeznek, ami McMurray-teszttel vizsgálható.

A koponyaciszták nyomást gyakorolhatnak más anatómiai struktúrákra. A poplitealis artéria vagy véna összenyomása ischaemiát, illetve trombózist okozhat, míg a sípcsonti vagy a peronealis ideg összenyomása perifériás neuropátiát okozhat.

A megrepedt ciszta vádlifájdalom vagy akár duzzanat formájában jelentkezhet, viszkető érzést is okozhat a vádliban. Gyulladásos kórképben szenvedő betegeknél gyakoribb, mint degeneratív kórképben szenvedő betegeknél.

Differenciáldiagnózis

A Baker-cisztát több más térdsérüléssel is összetéveszthetjük. A beteg anamnézise, valamint a klinikai vizsgálat és a képalkotás lehetővé teszi a betegség megfelelő differenciáldiagnózisát:

Poplitealis ciszta összetéveszthető a lipomával is, amely a Doppler-értékeléssel (ultrahang) megkülönböztetett Baker-cisztával vagy aneurizmával összehasonlítva kisebb ellenállást jelentene

A lehetséges diagnózisok alátámasztó és tagadó bizonyítékaira néhány példa:

A beteg tüneteinek pontos elkülönítése ultrahanggal lokalizálható.

Ha a popliteaciszta elfertőződik, ez gyakran a térd mögött fájdalmas tömeget eredményezhet. Ilyen esetekben nehéz lehet a diagnózis felállítása, és a fertőzött cisztát összetéveszthetik daganattal. A ciszta megrepedhet (felszakadhat), ami súlyos vádlifájdalmat, a boka mozgásának csökkenését eredményezheti, és hasonló tüneteket okozhat, mint egy mélyvénás trombózis (ami ultrahangon vagy vénatogramon látható).

A megrepedt Baker-ciszta korai diagnosztizálása fontos a legjobb kezelés meghatározása és a szövődmények, például a rekeszszindróma elkerülése, valamint a megkülönböztetés érdekében:

• tromboflebitisz
• poplitealis aneurizma
• gyulladásos artritisz
• medialis gastrocnemius strain
• lágyrészdaganat vagy izomszakadás

Meg kell fontolni, hogy a poplitealis ciszta ritkán a proximalis sípcsont elülső felszínén lévő duzzanat formájában is megjelenhet a differenciáldiagnózisok részeként, ha olyan beteggel állunk szemben, akinél korábban ipsilateralis térdízületi protézist végeztek

Diagnosztikai eljárások

A poplitealis cisztára gyanús térd képalkotó vizsgálata magában foglalhatja a sima röntgenfelvételt, arthrographiát, ultrahangot és MRI-t is. Az értékelés korai szakaszában hasznos lehet sima röntgenfelvételek készítése (posteroanterior Rosenberg-, laterális és patellofemorális axiális felvételek formájában) a popliteacisztákkal együtt előforduló egyéb állapotok, például osteoarthritis, gyulladásos arthritis és laza testek kimutatására. Ezenkívül laza testek láthatók Baker-cisztában a sima röntgenfelvételeken.

A popliteaciszták kimutatására kezdetben a direkt arthrographiát használták. A direkt arthrográfiához a térd ízületen belüli injekciózását végezték gázzal vagy jódozott kontrasztanyaggal, amelyet az ízület mobilizálása követett, hogy a kontrasztanyagot a cisztába juttassák. Ezt követően pontszerű röntgenfelvételeket vagy fluoroszkópiát alkalmaztak a kontrasztanyag jelenlétének kimutatására a cisztában. E technika hátrányai közé tartozik az ionizáló sugárzás alkalmazása és a kontrasztanyag befecskendezéséhez szükséges invazív technikák alkalmazása.

Az ultrahang előnyei lehetővé teszik az arthrographia ultrahanggal történő kiváltását. Az előnyök közé tartozik az alacsony költség, a nem invazív használat és a sugárzás hiánya. A fő hátránya az, hogy felhasználófüggő. Az ultrahang közel 100%-ban képes a Baker-ciszták kimutatására, de nem képes megkülönböztetni más állapotoktól, például a meniscus cisztáktól vagy a myxoid tumoroktól, továbbá nem teszi láthatóvá a térdben lévő egyéb állapotokat, amelyek gyakran társulnak ezekhez a cisztákhoz.

A Baker-ciszták diagnózisának és más állapotoktól való megkülönböztetésének arany standardja továbbra is a mágneses rezonanciás képalkotás. Lehetővé teszi a lágyrész-rendellenességek értékelését, és további előnye, hogy pontosan diagnosztizálja a társuló ízületi rendellenességeket, így a kapcsolódó rendellenességek teljes spektruma értékelhető

Az olyan állapotok, mint a meniscus ciszták, könnyebben elkülöníthetők a Baker-cisztáktól MRI-vel, mint ultrahanggal. Ez lehet az arany standard, de egyben magas költségű technika is, ezért az ultrahangot szűrési módszerként kell figyelembe venni, ha az ízületen belüli struktúrák értékelése nem szükséges.

Baker-ciszta axiális MRI-n a semimembranosus izom és a gastrocnemius izom medialis feje közötti kommunikációs csatornával

Baker-ciszta MRI-n, sagittális kép

Eredménymérések

Az eredménymérések a terápia/eljárás várható eredményeinek meghatározására és értékelésére szolgálnak, amelyeket a betegnél talált eredményekkel kell összehasonlítani.

1. Western Ontario and McCaster universities pain subscale (WOMAC): Egy többdimenziós eszköz, amely 17 funkcionális tevékenységet mér. 5 fájdalommal kapcsolatos tevékenység és ízületi merevség kategóriát. A fájdalmat és a diszfunkciót méri
2. Vizuális analóg skála (VAS): A fájdalmat egy 0-tól 10-ig terjedő vonalon méri. A fájdalom nélkülitől a szélsőséges fájdalomig. A beteg könnyen megjelölheti, hogy mekkora fájdalmat érez.T
3. A Rauschning és Lindgren osztályozás (RL): Az eredmény és a terápiás hatékonyság értékelésére használták. Az osztályozás 0-tól 3-ig tart
4. A Newcastle-ottawa skála(NOS): Egy egyszerű skála a nem randomizált, kontrollált vizsgálatok minőségének értékelésére

Vizsgálat

Az orvosi kezelés

Néha semmilyen kezelés vagy egyszerű támogató intézkedések nem vezetnek spontán gyógyuláshoz vagy a tünetek csökkenéséhez. Ha ez nem történik meg, invazív és sebészeti technikák jöhetnek szóba.

A tünetmentes popliteaciszta gyakran javul és idővel magától eltűnik. Tünetek esetén a pihenés enyhítheti a bursa által okozott fájdalmat, szedjen nem-szteroid gyulladáscsökkentőket (NSAID) a fájdalom csillapítására és a mozgás korlátozására, továbbá váltogassa jéggel.

Ha a fájdalom továbbra is fennáll, egy későbbi szteroid injekciót lehet javasolni érzéstelenítő és szteroid oldattal, ami enyhítheti a fájdalmat, de nem akadályozza meg a ciszta kiújulását. Ez csak átmeneti megoldás. gyulladásos eredetű popliteaciszta esetén elegendő az alapbetegséget kezelni. Ha az alapbetegséget nem kezelik, a Baker-ciszta visszatérhet. Artroszkópos vizsgálatot kell végezni, és minden kóros állapotot kezelni kell, mielőtt a popliteaciszta kimetszését fontolóra vennénk.

A ciszta műtéttel eltávolítható, ha nagyon nagyra nő, vagy olyan tüneteket okoz, mint a kényelmetlenség, merevség vagy fájdalmas duzzanat. A ciszta kezelésére három műtéti technika áll rendelkezésre: a közös hátsó megközelítés, a posteromedialis megközelítés és a medialis intraartikuláris megközelítés. Az első két technika olyan technika, ahol a ciszta eltávolítására kerül sor. Az utolsó technikánál egy nyílást készítenek a cisztán, majd azt követően lezárják. A popliteaciszta végül eltűnik.

Fizikoterápiás kezelés

A 4-7 óránként 15 perces jeges masszázs csökkenti a gyulladást. A kezelés az R.I.C.E. (rest, ice, compression, and elevation) elvén alapul, amelyet néhány izomkondicionáló gyakorlat követ.

A rehabilitációs program mozgásterjedelmi gyakorlatokkal javíthatja a térdízület irányítását. Ez növeli az ízület mozgását, valamint növeli a rugalmasságot. A fizioterapeuta egy mobilitási, egy combhajlító nyújtási programot és egyidejűleg egy quadricepsz erősítő programot ad, amelyet naponta többször kell ismételni. Ez körülbelül 6-8 hét múlva kevesebb fájdalmat fog eredményezni.

Van egy kísérlet, amelyben ultrahangvezérelt kortikoszteroid injekciókat hasonlítanak össze egy horizontális terápiával. 60 embert három csoportra osztottak, csak injekciókat (A csoport), csak horizontális terápiát (B csoport) és (C csoport) ők kapták az injekciókat és a horizontális terápiát is. A horizontális terápiát egy speciális, kereskedelmi forgalomban kapható eszközzel végezték, és követték a gyártó által megadott utasításokat. Az A és C csoportba tartozó betegek fájdalma egy hónap elteltével csökkent. A C csoportban volt a legalacsonyabb a VAS-érték, és a WOMAC-értékek is a C csoportban voltak a legjobbak. A B és a C csoportban a merevség és a fogyatékosság pontszámai is a leginkább javultak.

Klinikai végkövetkeztetés

A Baker-cisztáknak különböző okai vannak, ezért nehéz egyetlen megoldást találni. A leggyakoribb kezelések invazívak, például kortikoszteroid injekciók és NSAID vagy műtét. Ha a fájdalom rosszabb, az injekció segíthet a fájdalom enyhítésében. Ez azonban nem tudja biztosítani, hogy a ciszta nem fog visszatérni. Gyakran a ciszta magától eltűnik. Ez azonban nem mindig van így. Az a beteg, akinek nagy fájdalmai vannak a Baker-ciszta miatt, jeget vagy NSAID-ot használhat a fájdalom csökkentése érdekében. Ebben a szakaszban több kutatásra van szükség a Baker-cisztás betegeknél alkalmazott fizikoterápiával kapcsolatban.

1. 1.0 1.1 1 1.2 Di Sante, L., Paoloni, M., Ioppolo, F., Dimaggio, M., Di Renzo, S., & Santilli, V. Ultrasound-guided aspiration and corticosteroid injection of Baker’s cysts in knee osteoarthritis: a prospective observational study. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation. 2010; 89(12): 970-975.
2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 Larking P. Causation review – meniscal cysts. Új-Zéland: ACC; 2010.
3. Walter B. Greene, MD – szerkesztő. 2. kiadás. Essentials of Muscluloskeletal Care. Section 6, Knee and Lower leg – popliteal cyst: 2001:397-398
4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7 4,8 4,9 Fritschy, D., Fasel, J., Imbert, J. C., Bianchi, S., Verdonk, R., & Wirth, C. J. The popliteal cyst. Térdsebészet, sporttraumatológia, artroszkópia. 2006; 14(7): 623-628.
5. 5.0 5.1 5.2 Bowen, D., Gill, J. R., Pulido, P. G., Melton, J. T. K., & Cross, M. An Anteriorly Presenting ‘Wrap Around’Popliteal Cyst. Archives of Bone and Joint Surgery.2018; 6(5): 420.
6. 6.0 6.1 6.2 6.3 6.4 Herman, A. M., & Marzo, J. M. Poplitealis ciszták: egy aktuális áttekintés. Ortopédia. 2014;37(8):678-684.
7. 7.0 7.1 Constantinou, M., & Vicenzino, B. Differential diagnosis of a soft tissue mass in the calf. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy. 2005; 35(2):88-94.
8. 8.0 8.1 Handy, J. R. Poplitealis ciszták felnőtteknél: áttekintés. In Seminars in Arthritis and Rheumatism. 2001; 31(2):108-118). WB Saunders.
9. 9.0 9.1 9.2 9.3 Torreggiani, W. C., Al-Ismail, K., Munk, P. L., Roche, C., Keogh, C., Nicolaou, S., & Marchinkow, L. O. The imaging spectrum of Baker’s (popliteal) cysts. Klinikai radiológia.2002;57(8): 681-691.
10. 10.0 10.1 Frush, T. J., & Noyes, F. R. Baker-ciszta: diagnosztikai és sebészeti megfontolások. Sports health.2015;7(4): 359-365.
11. 11.0 11.1 Di Sante, L., Paoloni, M., Dimaggio, M., Colella, L., Cerino, A., Bernetti, A., … & Santilli, V. Ultrahangvezérelt aspiráció és kortikoszteroid injekció a horizontális terápiával összehasonlítva a Baker-cisztával komplikált térdízületi osteoarthritis kezelésében: randomizált, kontrollált vizsgálat. Eur J Phys Rehabil Med. 2012; 48(4): 561-7.
12. Zhou, X. N., Li, B., Wang, J. S., & Bai, L. H. Surgical treatment of popliteal cyst: a systematic review and meta-analysis. Journal of orthopaedic surgery and research. 2016;11(1): 22.
13. Bandinelli, F., Fedi, R., Generini, S., Porta, F., Candelieri, A., Mannoni, A., … & Cerinic, M. M. (2012). A Baker-ciszták szteroidokkal történő injekciózásának longitudinális ultrahangos és klinikai követése térd osteoarthritisben. Klinikai reumatológia. 2012;31(4):727-731.
14. Canoso, J. J., Goldsmith, M. R., Gerzof, S. G., & Wohlgethan, J. R. A Baker-ciszta Foucher-jelzése. Annals of the rheumatic diseases. 1987; 46(3): 228.
15. Westside-Medical. Baker-ciszta kezelése Feat. Dr. Blake Staker Westside-Medical. Elérhető: http://www.youtube.com/watch?v=xjX9jBWXLkM
16. TheGVideo. A pékciszta masszírozása. Elérhető a következő címen: http://www.youtube.com/watch?v=ETorNuyS4JA