A ciklodialízis hasadék egy ritka traumás vagy iatrogén eredetű út az elülső kamra és a suprachoroidalis tér között. Ez a ciliáris testkomplexumnak a scleralis sarkantyúhoz való rögzülésének megszakadásából ered.1,2,3 Ezzel szemben a szögrecesszió akkor következik be, amikor a ciliaris izom elszakad a cirkuláris és a longitudinális réteg között, de a longitudinális (vagy meridionális) izom még rögzül.Amíg a részleges vagy 360º-os cirkumferenciális ciklodialíziscleft elzáródás nélkül nyitva van, az IOP alacsony, ami krónikus hypotóniát és a hozzá kapcsolódó komplikációkat eredményezhet.

DIAGNOSIS

A ciklodialíziscleft jelenlétének első jele tipikusan az alacsony IOP, ami különböző mechanizmusok révén csökkentheti a látást. A cyclodialysiscleft azonosítása gonioszkópiával nehéz lehet, ha traumatichyphema, szaruhártyaödéma vagy perifériás anteriorsynechiák rejtik a hasadékot, vagy ha a szem nagyon puha, és az elülső kamra sekély. A sebésznek fontolóra kell vennie viszkoelasztikumok intrakamerás injekciójának elvégzését az elülső kamra megreformálására, ha az sekély, a hasadék láthatóvá tétele érdekében. Dr. Wallace Alward fantasztikus oktatási oldalt hozott létre, amely gonioszkópos videókat tartalmaz a ciklodialízis hasadékokról (http://www.gonioscopy.org/cyclodialysisCleft.html).

A szög képalkotásának újabb technikái közé tartozik az anteriorsegment optikai koherencia tomográfia (AS-OCT) és a nagy felbontású ultrahangos biomikroszkópia (UBM).3,4 Az AS-OCT előnye, hogy könnyen használható, nem invazív és nem érintkezik. Ezenkívül az AS-OCT az UBM-nél nagyobb felbontásban képes megjeleníteni a ciliáris testnek a szklerális sarkantyútól való eltávolodását. Az UBM azonban a B-scan ultrahangvizsgálattal kombinálva jobb képet adhat a csillószőrtestről és a suprachoroidalis térben lévő folyadékról. Ha a technológia rendelkezésre áll, az orvos elvégezheti a szög endoszkópos értékelését, ami előnyös lehet, ha a szaruhártya nagyon zavaros.5

KEZELÉS

Mihelyt a hasadékot azonosították és annak kiterjedését lokalizálták,különböző orvosi, lézeres vagy sebészeti technikákkal lezárható (ábra). Még elhúzódó esetekben is a hypotónia visszafordítása javíthatja a beteg látásélességet.4 Kisebb, jellemzően 4 óránál rövidebb hasadékok esetén az első beavatkozás gyógyszeres kezelés helyi ciklopegikus szerrel, például atropin 1%-kal 6-8 héten keresztül, gyakran helyi szteroid nélkül, a hegesedés elősegítése érdekében. Ha a hasadék nem záródik, a következő lépés egy nagyon nagy energiájú argonlézer alkalmazása a gyulladás kiváltására. Ezt a technikát általában folyamatos ciklopulgiával kombinálják.A transzszklerális diatermia vagy a transzkonjunktivális krioterápia ugyanazt a hegesítő hatást érheti el anélkül, hogy metsző műtétre lenne szükség, és a technikákról intravitreális gázzal együtt számoltak be a belső tamponád érdekében.1,2,5

A nagy hasadékok, vagy azok esetében, amelyek nem záródnak konzervatív orvosi vagy lézeres terápiával, a közvetlen ciklopopexia egy részleges vastagságú limbális szklerális lebenyen keresztül a meghatározó lehetőség. Ez a megközelítés általában nagy sikerrel jár. A vérzés elkerülésére ügyelve a sebész visszavarrhatja a ciliáris testet a szklerához vagy az íriszgyökeret a szklerához, hogy lezárja a hasadékot. Dr. Steven Vold összeállított egy szépen szerkesztett videót az Eyetube.net oldalon, amely bemutatja a hasadék lezárását az uvealis szövet kis darabjainak a szklerális falhoz való rögzítésével egy részleges vastagságú szklerális lebeny alatt.

Alternatív műtéti technikák kapszulafeszítő gyűrűt vagy IOL-t alkalmaznak.1,6,7 A kapszulafeszítő gyűrű a sulcusban, valamint a PMMA lencse nagyméretű haptikája kihasználja a belső cerclage előnyeit azáltal, hogy a hasadékot a szklerához szorítja, hogy lezárja azt. Ezeket az új technikákat jelenleg csak esetleírásokban ismertetik, és nem vizsgálták széles körben.

Posztoperatívan, bármelyik ciklodialízis javítási módszer után kritikus fontosságú a betegek ellenőrzése az IOP-kiugrások szempontjából, amelyek gyakoriak, de általában gyógyszeres terápiával kontrollálhatók.

A CIKLODIALÍZISCLEFTEK VONZATA A SUPRACHOROIDALIS SHUNTOKHOZ

Az ideális suprachoroidalis shunt, akár ab externo, akár abinterno, mint a glaukómaműtétek új típusa, amely elkerüli a hólyagot, jelenleg nagy érdeklődés övezi. A cél tulajdonképpen egy kontrollált ciklodialízis hasadék létrehozása, hogy a folyadékot az elülső kamrából a suprachoroidalis térbe söntöljék anélkül, hogy hipotóniát okoznának. Ez az elképzelés már évtizedek óta létezik, egészen Otto Barkan, MD, és munkatársaiig visszavezethető, amikor is leírtak egy ciklodialízis esetsorozatot glaukómaműtétként.8

Már több cég is dolgozik a suprachoroidalshuntokon. A Transcend Medical például jelenleg betegeket vesz fel a CyPass Micro-Stent (compassclinicalstudy.com) pivotális Compass multicentrikusFDA klinikai vizsgálatába. A 2 éves elsődleges eredménymutató az IOP gyógyszermentes, a kiindulási értékhez képest 20%-nál nagyobb mértékű csökkenése. A vállalat becslése szerint 505 randomizált, szürkehályogműtéten átesett személyt vesznek fel a vizsgálatba.

Összefoglalás

A ciklodialízis-szűrők talán legérdekesebb aspektusa, hogy amikor bezáródnak, a vérnyomás gyakran gyorsan emelkedik. Miért? Amikor egy hasadék nyitva van, az összes víztartalom a legkisebb ellenállású úton távozik, így aSchlemm-csatorna valószínűleg összeesett marad, ami átmeneti trabecularis diszfunkciót eredményez. Egy nagy bypass létrehozása a suprachoroidalis térbe ezért veszélyeztetheti az áramlást a maradék trabecularis hálóban (mint a hagyományos glaukóma bemetszéses műtéteknél). Meg kellene-e határozniuk a sebészeknek a betegek kiáramlási lehetőségeit a szürkehályog és a suprachoroidalis térbe történő kombinált kiáramlási műtét előtt és után? Miért nem egyszámjegyűek az IOP-értékek suprachoroidalis stentek esetén, amikor ilyen alacsony IOP-értékek tapasztalhatók ciklodialízis hasadékok esetén? Mennyi fibrózis van a suprachoroidalis térben? Ahogy egyre több képzeletbeli adatot gyűjtenek a suprachoroidalis söntökről in vivo, talán a sebészek megtanulják, hogyan lehet mesterségesen létrehozni az ideális iatrogén ciklodialízis hasadékot.

Robert Chang, MD, a kaliforniai Palo Altóban lévő Stanford Egyetem Byers Szemészeti Intézetének szemészeti adjunktusa.Nem ismerte el pénzügyi érdekeltségét az itt említett termékben vagy cégben.Dr. Chang elérhető a (650) 724-3734;[email protected] címen.

1. Ioannidis AS, Barton K. Cyclodialysis cleft: causes and repair. Curr Opin Ophthalmol. 2010;21(2):150-154.Review.
2. Ramulu P, Jun A. Cyclodialysis cleft after trauma. EyeNet Magazin. http://www.aao.org/publications/eyenet/200409/pearls.cfm. Hozzáférés: 2012. március 17.
3. Mateo-Montoya A, Dreifuss S. Anterior segment optical coherence tomography as a diagnostic tool forcyclodialysis clefts. Arch Ophthalmol. 2009; 27:109-110.
4. Hwang JM, Ahn K, Kim C, et al. A ciklodialízis ultrahangos biomikroszkópos értékelése a direkt ciklopexia előtt és után. Arch Ophthalmol. 2008;126(9):1222-1225.
5. Reiss G. Cyclodialysis clefts: surgical and traumatic. In: Schacknow P, Samples J, eds. The Glaucoma Book. APractical Evidence Based Approach to Glaucoma Care. New York: Springer-Verlag; 2010:871-875.
6. Malandrini A, Balestrazzi A, Martone G, et al. Diagnosis and management of traumatic cyclodialysis cleft.J Cataract Refract Surg. 2008;34:1213-1216.
7. Aminlari A, Callahan CE. A véletlen cyclodialízis hasadék orvosi, lézeres és sebészi kezelése hypotóniával. Arch Ophthalmol. 2004;122:399-404.
8. Barkan O, Boyle SF, Maisler S. A glaukóma sebészetéről: a ciklodialízis hatásmechanizmusa. Cal West Med. 1936;44(1):12-16.