Hogyan ismerjük fel és kezeljük a rosszindulatú elváltozások 3 típusát

A klinikumban a betegek a kötőhártya különböző elváltozásaival jelentkezhetnek. Nehéz lehet különbséget tenni az elváltozások típusai között, de Dr. Zaina Al-Mohtaseb, a houstoni Baylor College of Medicine Cullen Szemészeti Intézetének adjunktusa és rezidens programigazgató-helyettese szerint a rosszindulatú elváltozásoknak 3 típusa van, amelyeket a klinikusnak soha nem szabad kihagynia: a kötőhártya-limfóma, a kötőhártya-melanóma és a szemfelszíni laphámos neoplázia (OSSN). A 2015-ös kombinált szemészeti szimpóziumon Austinban (Texas) tartott előadásában Dr. Al-Mohtaseb ismertette e 3 elváltozás klinikai jellemzőit, a köztük való különbségtétel módját, valamint a diagnózis és a kezelés gyöngyszemeit.

Kötőhártya-limfóma

A kötőhártya-limfóma általában idősebb (50 éves vagy idősebb) vagy immunhiányos betegeknél fordul elő. A legtöbb (98%) B-sejtes non-Hodgkin limfóma, és kis százalékban T-sejtes limfóma. A legtöbb limfóma a fornixban vagy a bulbáris kötőhártyában található, és 20%-ban extraokuláris limfóma áll a háttérben. A vizsgálat során keressen mozgékony, lazacrózsaszínű vagy több csomóból álló tömeget, és győződjön meg róla, hogy a szemhéjakat kinyitja. A kötőhártya-limfómák 20%-a kétoldali érintettségű, ezért mindenképpen vizsgálja meg mindkét szemet. Végezzen tágított szemfenékvizsgálatot, hogy ellenőrizze a szemen belüli terjedést, és végezzen biopsziát. A miami Dr. Carol Karpnál töltött gyakorlatom során rájöttem, hogy a nagy felbontású elülső szegmentum OCT nagyon hasznos az ilyen elváltozások diagnosztizálásában és a többi elváltozástól való megkülönböztetésükben – mondta Dr. Al-Mohtaseb. Az OCT-n nagy, sötét, hiporeflektív területként jelennek meg a vékony hámréteg alatt. A sötét elváltozást általában egy hiperreflektív, érintetlen terület veszi körül. Dr. Al-Mohtaseb szerint a kötőhártya-limfóma esetén fontos megkérdezni a betegeket, hogy vannak-e szisztémás tüneteik, például láz, fogyás vagy éjszakai izzadás. Kérdezzük meg a beteget, hogy volt-e korábban rákos megbetegedésük, vagy vannak-e szemészeti tüneteik. A kezelést onkológussal hangolják össze, gyakran külső sugárkezeléssel, de egyes betegeknél szisztémás kemoterápiára vagy immunterápiára is szükség lehet. Újabban az orvosok szubkonjunktivális interferon-alfa (IFN-a) terápiát alkalmaznak, és egyes betegek jól reagálnak erre a kezelésreA kezelt betegek 80%-ánál a kezelés után 5 évvel nincs kiújulás.

Kötőhártya melanoma

A kötőhártya melanoma 30%-os halálozási arányával és könnyű áttétképző képességével az egyik legfélelmetesebb elváltozás, ami egy embernél előfordulhat, mondta Dr. Al-Mohtaseb. A kötőhártya melanomák 60%-a primer szerzett melanózisból (PAM), 20%-a pedig naevusokból ered; 10%-a de novo melanóma. Ez szinte kizárólag fehéreknél fordul elő, de ne írjuk le csak azért, mert a beteg nem kaukázusi. Az elváltozások lehetnek pigmentáltak vagy nem pigmentáltak, ami késleltetheti a diagnózist. Ezeknél az elváltozásoknál fontos megkérdezni a betegeket, hogy a családjukban vagy a családjukban előfordult-e már bőrrák, illetve hogy volt-e már napozás, dohányzás vagy korábbi melanoma. A vizsgálat során elengedhetetlen, hogy mindkét szemhéjat felhúzzuk, hogy megkeressük a pigmentációt – mondta Dr. Al-Mohtaseb. Végezzen tágított szemfenékvizsgálatot, hogy keresse az intraokuláris terjedést, és keressen nyirokcsomó-érzést is. Az elülső szegmentum OCT sokkal kevésbé hasznos ezeknél a betegeknél, mint a limfómánál; a melanómát nehezebb megtalálni az OCT-vel. Kerülje a biopsziát ezeknél a betegeknél, de ha mégis, inkább végezzen kimetszéses biopsziát, mint metszéses biopsziát. A melanoma helyi kezelése a krioterápiás kimetszés vagy brachyterápia mitomicin-C-vel (MMC). Kezeljen minden pigmentált elváltozást kimetszéssel vagy krioterápiával, mondta Dr. Al-Mohtaseb, és kövesse szorosan ezeket a betegeket. Bármikor, amikor bármilyen pigment jelenik meg, miután elvégezte a kimetszést, menjen vissza, és kezelje krioterápiával – mondta. A kötőhártya melanomák fele kiújul a beteg életében. A legrosszabb prognózisú melanomák azok, amelyek a caruncle-ban, a fornixban vagy a szemhéj peremén vannak; azok, ahol invázió van a mélyebb szövetekbe, nyirokinvázió vagy pozitív margó; és a 10%, amely de novo keletkezik.

Ocular surface squamous neoplasia

Ha rosszindulatú elváltozást kapunk, akkor ezt szeretnénk, mondta Dr. Al-Mohtaseb az előadása során. Az OSSN kockázati tényezői a HIV-fertőzöttség, a korábbi UV-expozíció (különösen világos bőrűeknél) és a dohányzás, ezért ezeket a kérdéseket fel kell tenni a betegeknek, mondta Dr. Al-Mohtaseb. Az OSSN-nek 3 formája van: papilliform, zselatinos és leukoplakiás. Néha nehéz lehet megkülönböztetni az OSSN-t a pterygiától vagy a pingueculától, de ha az elváltozás papilliform vagy zselatinos megjelenésű vagy leukoplakiás, akkor biopsziát kell végezni, mondta Dr. Al-Mohtaseb. Ha bizonytalan egy elváltozással kapcsolatban, a rózsabengália segít az OSSN és a pinguecula vagy a pterygium megkülönböztetésében. Fordítsa meg a szemhéjakat, és győződjön meg arról is, hogy ellenőrzi a nyirokcsomókat. Kicsi az esélye az intraokuláris metasztázisnak, ezért mindig végezzen tágított szemfenékvizsgálatot. Az elülső szegmentum OCT kiválóan alkalmas az ilyen típusú elváltozások diagnosztizálására. Az OCT-n látható egy hirtelen átmenet a normális hámtól a hiperreflektív, megvastagodott hám felé, ami különbözik a limfómától, ahol a hám normális, de van egy szubepiteliális elváltozás. A sebészeti terápia a kimetszésből áll a no touch technikávalnem akarja elterjeszteni a daganat bármely részét. Még kiegyensúlyozott sóoldatot sem akarsz használni a műtét során – mondta Dr. Al-Mohtaseb. Bármi, amivel elkerülhetjük az elszaporodást, nagyon fontos. Vannak, akik 2 mm-es, és vannak, akik 4 mm-es margókat tesznek; valószínűleg ez a legbiztonságosabb, mondta Dr. Al-Mohtaseb. A mély elváltozásoknál végezzünk szklerotómiát, és alkalmazzunk dupla fagyasztásos krioterápiát a kötőhártya szélén. Mindenképpen magzatmembránnal fedjük le a területet; én nem fedném le kötőhártya-autotranszplantációval, mert látni akarjuk, hogy van-e kiújulás – mondta Dr. Al-Mohtaseb. A sebészi terápiának van néhány hátránya, azonban van mikroszkopikus betegség, amit kihagyhat, és lehetnek szövődmények, mint például limbális őssejthiány, symblepharon-képződés és hegesedés. E problémák miatt mostanában az OSSNinterferon-a2b, 5-fluorouracil (5-FU) vagy MMC kizárólagos gyógyszeres terápiája felé tart a trend. Mindhárom kezelési lehetőség hasonló hatékonyságú, de az interferon-a2b a legjobban tolerált a lehetőségek közül; kevés vagy egyáltalán nincs mellékhatása. Az interferonkezelés hátránya azonban, hogy drága, és a kezelés időtartama hosszúaz átlagos időtartam 5 hónap, de egyes betegek több mint egy évig is kaphatják ezt a kezelést. Az 5-FU olcsóbb lehetőség, mint az interferon, de jelentős szemfelszíni toxicitást okoz, ami kellemetlenné teszi a beteg számára. Általában kerülöm az MMC-t, bár ez a legolcsóbb és leggyorsabb lehetőség – mondta Dr. Al-Mohtaseb -, mert még több toxicitást okoz, mint az 5-FUMMC kezelés fájdalomhoz, hyperaemiához, punctalis szűkülethez és őssejthiányhoz vezethet. A gyógyszeres kezelés alkalmazásakor, ha a beteg elváltozása nem reagál a gyógyszeres kezelésre, menjen előre, és vágja ki az elváltozást, mondta Dr. Al-Mohtaseb. A sebészi kimetszés után kiterjedt vagy pozitív margójú daganatok esetén helyi terápiát javasolt.

Szerkesztői megjegyzés: Dr. Al-Mohtasebnek nincs anyagi érdekeltsége a cikkel kapcsolatban.

Elérhetőségek
Al-Mohtaseb: [email protected]

.