Anna Hidle a, Gwati Gwati b, Taiwo Abimbola a, Sarah W Pallas a, Terri Hyde a, Amos Petu c, Deborah McFarland d & Portia Manangazira b

a. United States Centers for Disease Control and Prevention, 1600 Clifton Road, Mail Stop H24-2, Atlanta Georgia, 30329, Amerikai Egyesült Államok (USA).
b. Ministry of Health and Child Care, Government of Zimbabwe, Harare, Zimbabwe.
c. Immunization Financing Sustainability, InterCountry Support Team, East & Southern Africa, World Health Organization, Harare, Zimbabwe.
d. Rollins School of Public Health, Emory University, Atlanta, USA.

Correspondence to Anna Hidle (email: ).

(Beküldve: 2018. március 28. – A módosított változat beérkezett: 2018. szeptember 14. – Elfogadva: 2018. szeptember 20. – Online közzététel: 2018. október 17.)

Bulletin of the World Health Organization 2018;96:834-842. doi: http://dx.doi.org/10.2471/BLT.18.211904

Bevezetés

Évente világszerte 266 000 nő hal meg méhnyakrákban a humán papillomavírus (HPV) fertőzés következtében.1,2 A méhnyakrák a nők körében a becsült rákos halálesetek negyedik vezető oka világszerte, amelyek többsége az alacsony és közepes jövedelmű országokban fordul elő; az előrejelzések szerint 2035-re ez a szám 416 000 halálesetre nő.1,3,4 A világ méhnyakrákterhének 84%-át (527 600-ból 444 500-at) az alacsony és közepes jövedelmű országok teszik ki.2,4 A HPV-fertőzés, amely világszerte az egyik leggyakoribb szexuális úton terjedő betegség, a méhnyakrák fő okaként ismert, a legtöbb méhnyakrákos esetet a 16-os és 18-as HPV-típus okozza.5 Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) azt ajánlja, hogy minden ország vegye fel a HPV-vakcinát a nemzeti immunizációs programjába, olyan beadási stratégiát választva, amely a jelenlegi egészségügyi infrastruktúra mellett megvalósítható, megfizethető, költséghatékony, fenntartható és magas lefedettség elérésére alkalmas.6

Zimbabwe alacsony jövedelmű ország, ahol a becslések szerint 4,9 millió 15 éves és idősebb nő van kitéve a méhnyakrák kialakulásának kockázatának.5,7,8 A méhnyakrák a leggyakoribb rákos megbetegedés a nők körében (évente 2270 új becsült eset 8997 nőnél), és az összes rákos megbetegedés vezető megbetegedési oka Zimbabwében.2 Zimbabwe nemzeti egészségügyi stratégiája és rákmegelőzési és -ellenőrzési stratégiái a méhnyakrák megelőzésének egyik lehetőségeként említik a HPV elleni védőoltást.9,10

2013-ban a zimbabwei egészségügyi és gyermekvédelmi minisztérium HPV elleni védőoltási demonstrációs projektet javasolt, amelyet a Gavi, a vakcinák szövetsége támogatott anyagilag. A Gavi HPV-oltási demonstrációs projektekhez nyújtott támogatásának célja az volt, hogy az országok jobban megértsék a 9-13 éves lányokból álló célpopuláció oltóanyaggal való ellátásának stratégiáit és költségeit.11 Bár a zimbabwei projektet eredetileg háromadagos oltási ütemtervvel tervezték, a WHO által 2014-ben kiadott frissített útmutatót követően kétadagos ütemtervre módosították.12 A mai napig csak néhány közzétett tanulmány létezik a HPV-oltási demonstrációs projektek költségeiről.13-16 A mi költségelemzésünk eredeti empirikus retrospektív adatokkal egészíti ki a kétdózisú oltási ütemterv két zimbabwei lánycsoportnak történő beadását, beleértve az egymást átfedő lánycsoportok oltásának költségeit (a második csoport első adagjának beadása egyidejűleg az első csoport második adagjával).

A HPV-oltási demonstrációs projektek költségeiről szóló meglévő szakirodalom többnyire háromdózisú oltási ütemtervekre és egyetlen kohorszra összpontosít.13-16 E tanulmány célja az volt, hogy meghatározza a zimbabwei kétadagos HPV-oltási demonstrációs projekt költségeit. A tanulmány a lányok egymást átfedő csoportjainak oltási költségeire vonatkozó bizonyítékokkal is hozzájárul, betekintést nyújtva a lehetséges mérethatékonyságba. A tanulmány a tényleges kiadásokon alapuló részletes empirikus retrospektív költségszámítási megközelítést alkalmazott a vakcina beadásának tényleges költségeinek megértéséhez.

Módszerek

Projekt végrehajtása

A HPV-oltási projekt keretében 2014-ben és 2015-ben két körzetben 10 éves lányokat oltottak be (1. keretes írás). Zimbabwe elsődleges oltási stratégiaként az iskolai oltást választotta, másodlagos oltási stratégiaként pedig az egészségügyi intézményekben és a felkeresési pontokon (például farmokon és missziókban) történő oltást, hogy elérjék az iskolába nem járó vagy az iskolai oltások idején hiányzó lányokat. A társadalmi mobilizációt két helyi nem kormányzati szervezet (NGO) és az egészségügyi minisztérium oltóorvosai irányították az oltásból kimaradt lányok azonosítása érdekében. Az iskolai egészségügyi koordinátorok (az iskola egészségügyi szempontból képzett tanárai) és az iskolaigazgatók segítettek a logisztikában. Ezek a tanárok ütemezték az oltási időpontokat, a születési adatok megerősítésével ellenőrizték a lányok oltásra való jogosultságát, meggyőződtek az oltásra jogosultak alkalmasságáról, jelentették az oltást követő esetleges nemkívánatos eseményeket, és szükség esetén elősegítették a klinikára való beutalást. Minden körzetben falusi egészségügyi dolgozókat vettek igénybe, hogy támogatást nyújtsanak az oltási körutak során, míg egy parancsnoki központ megkönnyítette a logisztikát, felügyelte az adatgyűjtést és továbbította az információkat az országos szintre.

Mindkét kiválasztott zimbabwei körzet úgy hajtotta végre a projektet, hogy a lányok egy kezdeti csoportját három oltási fordulóval érje el (1. táblázat). Az iskolai nyilvántartások alapján az oltás célcsoportja Beitbridge körzetben 2628, Marondera körzetben pedig 3880 volt. Az első oltási körben megkísérelték elérni a célcsoportot az első adaggal. A második oltási körben a második adagot az első oltási körből származó lányok kezdeti csoportja kapta meg, az első adagot pedig azok a lányok, akik kimaradtak az első oltási körből, vagy akik nemrég töltötték be a 10. életévüket. A harmadik oltási kör lehetőséget biztosított az oltási sorozat befejezésére az előző körök bármelyikében részt vett lányok számára.

• 1. táblázat. Adagolási ütemterv oltási körönként a zimbabwei humán papillomavírus elleni oltási projekt két körzetében, 2014-2015
  html, 3kb

Tanulmány felépítése

A HPV-oltási projekt végrehajtásának járulékos, azaz többletköltségeit retrospektív, összetevőkön alapuló megközelítéssel becsültük meg. A költségeket a szolgáltatói szemszögből gyűjtöttük össze, amely magában foglalta a projekt megvalósításának összes költségét a kormány és az adományozók részéről, és tovább kategorizáltuk pénzügyi és gazdasági költségekre. A pénzügyi költségeket a kormányzat tényleges pénzbeli kifizetései vagy kiadásai, míg a gazdasági költségeket a pénzügyi költségek és a kormányzat által már kifizetett vagy birtokolt, illetve más forrásokból biztosított erőforrások értéke (alternatív költség), beleértve az adományozott vakcinák értékét is. A költségeket az egyes fő tevékenységekhez felhasznált erőforrások (összetevők) alapján határoztuk meg, a WHO méhnyakrák megelőzési és ellenőrzési költségszámítási eszközének felhasználói útmutatójában meghatározottak szerint.18

A pénzügyi költségek az egészségügyi minisztérium kiadásait foglalták magukban.18,19 A gazdasági költségek a pénzügyi költségeket és a partnerek kiadásait (pl. az Egyesült Nemzetek Gyermekalapja által a Gavi által finanszírozott vakcina és vakcinabeszerzés), valamint az egészségügyi minisztérium és a partnerek természetbeni erőforrás-hozzájárulásait foglalták magukban. Nem vettük figyelembe a lefedettségi felmérés vagy a költségelemzés és a külső partnerek technikai segítségnyújtásának értékelési költségeit, kivéve a bevezetés utáni értékelés gazdasági költségeit, a WHO méhnyakrák megelőzés és ellenőrzés költségszámítási eszközének felhasználói útmutatója szerint.18

Az egyes tevékenységek esetében a felhasznált erőforrások értékét a tényleges kiadások alapján számoltuk ki, vagy a felhasznált erőforrás mennyiségét megszorozva az adott erőforrás egységköltségével, majd az összes erőforrásra összegezve. A személyzet munkaidejének napi értékét a káderenkénti éves fizetés és juttatások és az évi 222 munkanap hányadosa alapján becsültük; az önkéntesek idejét az egészségügyi minisztérium által biztosított minimálbérbecslés alapján értékeltük.18,19 A természetbeni járműadományokat a járműtípus átlagos költségével értékeltük, amely az új eladási áron alapul (feltételezve, hogy nincs viszonteladási érték, a hasznos élettartam 5 év és évi 222 munkanap), megszorozva a járművet a projektben használt napokkal. Az oltóanyag dózisonkénti beszerzési ára 4,60 amerikai dollár (9,20 dollár egy 2 dózisos fiola esetében) volt; az elemzéshez az 5,06 dolláros dózisonkénti beszerzési árat használtuk, miután hozzáadtuk a repülőtéri vámkezelés és a központi egészségügyi raktárakba történő szállítás 10%-os díját.11 Költségelemzésünk a projekt során ténylegesen felhasznált vakcinák empirikus, visszamenőleges gazdasági költségeit mutatja be, beleértve a célcsoporthoz eljuttatott adagokat és az elpazarolt adagokat.

Mivel a projekthez a meglévő hűtőlánc-infrastruktúrát nem fejlesztették jelentősen (pl. további vakcinatartók vagy hűtőszekrények beszerzése), az alternatív költségeket a meglévő vakcinatartók és hűtőcsomagok felhasználásával számoltuk ki, mivel ezeket a rutinszerű oltásokból kölcsönöztük. Nem számoltunk be az oltási hulladék ártalmatlanításának költségeiről, mivel a központi egészségügyi raktárak és a végrehajtó körzetek nem tudtak becslést adni a HPV-oltási hulladékra jellemző hulladékártalmatlanítás arányáról. A szolgáltatásnyújtás költségeinek egyes aspektusait (pl. üzemanyag) az egészségügyi minisztérium átalányköltségként jelentette. Ezeket a költségeket elosztottuk az abban az oltási körben elért oltási helyek teljes számával, amelynek során a költség felmerült, hogy megkapjuk az egy helyre jutó költségeket, majd megszoroztuk az egyes stratégiák (iskolai, egészségügyi intézmény vagy felkeresés) helyszíneinek számával, hogy megkapjuk a stratégiánkénti költségeket, mivel nem állt rendelkezésre információ az egyes helyszínek eléréséhez felhasznált erőforrásokról.

A költségeket a WHO méhnyakrák megelőzési és ellenőrzési költségszámítási eszközének felhasználói útmutatója18 alapján a bevezetési vagy ismétlődő költségeknek minősítettük, hogy elkülönítsük az egyszeri beruházásokat a várhatóan a vakcina bevezetési szakaszán túl is ismétlődően jelentkező költségektől. A bevezetési költségeket úgy határoztuk meg, mint az új vakcina immunizálási programba való bevezetésének kezdeti szakaszában szükséges beruházásokat (azaz a hűtőláncba; a társadalmi mobilizációba és a tájékoztató anyagokba; a mikrotervezésbe; valamint a felügyelők, az oltóorvosok és az iskolai személyzet képzésébe történő beruházásokat). Az ismétlődő költségeket úgy határoztuk meg, mint olyan költségeket, amelyek várhatóan folyamatosan fennmaradnak (azaz az oltóanyagok és a kapcsolódó kellékek beszerzése; a szolgáltatásnyújtás; valamint a felügyelet, ellenőrzés és értékelés).18

Ez az elemzés a HPV elleni védőoltás meglévő immunizációs programba történő beillesztéséhez szükséges többletforrásokat veszi figyelembe. Kizártuk az egészségügyi rendszer és az immunizációs program rutinszerű működésének költségeit.18 A költségeket 2014, 2015 és 2016 folyó árakon gyűjtöttük össze, a zimbabwei fogyasztói árindex segítségével 2016 dollárra inflációval kiigazítva.20

Adatgyűjtés és elemzés

Az adatokat személyes konzultációkon, valamint telefonon és e-mailben gyűjtöttük össze a civil szervezetek és az egészségügyi minisztérium 25 személyétől országos, tartományi, kerületi és egészségügyi intézményi szinten. Ugyanezekkel a személyekkel utólagos konzultációkat tartottunk a kezdeti információk tisztázása és validálása érdekében. Áttekintettük a vonatkozó programozási és pénzügyi dokumentumokat (pl. éves jelentések, munkatervek, programköltségvetések és Zimbabwe Gavi-pályázata17 ), hogy az interjúk adatait háromszögeljük, és másodlagos adatforrásként használjuk fel.

A WHO méhnyakrák megelőzésének és ellenőrzésének költségszámítási eszköze által ajánlott összes forrást bevontuk az adatgyűjtés tervébe a tevékenységtípusonkénti pénzügyi és gazdasági költségek tekintetében. Azokat a tevékenységeket, amelyek költségeit Zimbabwében jelentették, a 2. táblázat mutatja be. Az adatelemzést a 16.0 verziójú Excel szoftverrel (Microsoft Corp., Redmond, Amerikai Egyesült Államok) végeztük el a WHO méhnyakrák megelőzési és ellenőrzési költségszámítási eszközének felhasználói útmutatója alapján.18 Megbecsültük a teljes pénzügyi és gazdasági költségeket, majd ezeket elosztottuk az adagok számával és a teljesen immunizált lányok számával, hogy megkapjuk az egy adagra, illetve az egy teljesen immunizált lányra jutó költséget. A bevezetési és az ismétlődő költségeket az összes átadott dózis költségének és a mindkét körzetben lévő csoportok esetében a becsült elvesztegetett dózisok költségének felhasználásával számoltuk ki. A szolgáltatásnyújtási költségkategóriát a szolgáltatásnyújtási stratégiák szerint külön-külön számoltuk ki.

• 2. táblázat. A pénzügyi és gazdasági költségszámításokban szereplő erőforrás-összetevők tevékenységkategóriánként a zimbabwei humán papillomavírus elleni védőoltási projektben. 2014-2015
  html, 6kb

Eredmények

A HPV-oltási projekt becslések szerint 11 599 adagot adott le (11 251 az iskolákban, 321 az egészségügyi intézményekben és 27 a felkereső pontokon) és 5724 teljesen immunizált lányt (5540 az iskolákban, 168 az egészségügyi intézményekben és 16 a felkereső pontokon). Az egy adagra jutó átlagos pénzügyi költség a teljes projekt esetében 19,76 USD volt, az egy adagra jutó átlagos gazdasági költség (amely magában foglalja a vakcina költségét is) pedig 45,00 USD (3. táblázat). Az egy teljesen immunizált lányra jutó átlagos pénzügyi és gazdasági költségek 40,03 USD, illetve 91,19 USD voltak.

• 3. táblázat. Bevezetési és ismétlődő költségek dózisonként és teljesen immunizált lányonként a zimbabwei humán papillomavírus elleni védőoltási projektben, 2014-2015
  html, 5kb

A projekt teljes pénzügyi költsége 229 144 USD, a teljes gazdasági költség pedig 521 946 USD volt. A tevékenységi kategóriák közül a pénzügyi költségek aránya a társadalmi mobilizáció és a tájékoztató anyagok esetében volt a legmagasabb (24,1%; 55 170 USD), és a legalacsonyabb a vakcinák esetében, beleértve a vakcinázással kapcsolatos készleteket is (0,1%; 162 USD; 4. táblázat). A gazdasági költségek legmagasabb arányú tevékenységi kategória a szolgáltatásnyújtás volt (21,7%; 113 444 USD), a legalacsonyabb pedig a mikrotervezés (9,6%; 50 306 USD).

• 4. táblázat. A pénzügyi és gazdasági költségek aránya tevékenységenként a zimbabwei humán papillomavírus elleni védőoltási projektben, 2014-2015
  html, 4kb

Oltási fordulók

A projekt során az iskolánként beoltott lányok átlagos száma 12 és 36 között mozgott, ami magasabb volt, mint az egészségügyi intézményekben beoltott lányok átlagos száma (0 és 10 között) vagy a felkeresési pontoké (0 és 1 között; 5. táblázat). A második oltási körben adták ki a legtöbb adagot (5788; 6. táblázat). Oltási körönként az egy adagra jutó legalacsonyabb költség a második körben realizálódott (1,97 USD pénzügyi költség; 6,79 USD gazdasági költség mindkettő Marondera körzetben; 6. táblázat).

• 5. táblázat. A beoltott lányok átlagos száma a két körzetben oltási körönként a zimbabwei humán papillomavírus elleni védőoltási projektben, 2014-2015
  html, 7kb
• 6. táblázat. Az egy adagra jutó szolgáltatási költségek oltási körönként két körzetben a zimbabwei humán papillomavírus elleni védőoltási projektben, 2014-2015
  html, 5kb

Szolgáltatási költségek

A szolgáltatási költségek oltási stratégiánként eltérőek voltak. Az elsődleges stratégiát jelentő iskolai oltás esetében az egy teljesen immunizált lányra jutó átlagos szolgáltatásnyújtási költségek 5,34 USD (pénzügyi költség) és 17,39 USD (gazdasági költség; 7. táblázat) voltak. Az iskolai oltás esetében az egy adagra jutó átlagos pénzügyi és gazdasági szolgáltatási költségek 2,63 USD, illetve 8,56 USD voltak. Az egészségügyi intézményekben az egy teljesen immunizált lányra jutó átlagos pénzügyi és gazdasági szolgáltatási költségek 34,90 USD, illetve 41,25 USD, a felkeresési pontokon pedig 288,63 USD, illetve 635,84 USD voltak. Az egészségügyi intézményekben az egy adagra jutó átlagos pénzügyi és gazdasági szolgáltatási költségek 18,26 USD és 21,59 USD, a felkereső pontokon pedig 171,04 USD és 376,79 USD voltak.

• 7. táblázat. Egy teljesen immunizált lányra és egy adagra jutó szolgáltatásnyújtási költségek stratégiánként a zimbabwei humán papillomavírus elleni védőoltási projektben, 2014-2015
  html, 7kb

A szolgáltatásnyújtási költségek legnagyobb hozzájárulása minden stratégiában a napidíj volt (7. táblázat). Ezeket az ápolókból álló mobil csapatoknak (kettő-három Beitbridge körzetben; négy Marondera körzetben), valamint egy sofőrnek, a falusi egészségügyi dolgozóknak, az iskolai koordinátoroknak, a parancsnoki központ személyzetének (kettő Beitbridge-ben; három Maronderában), az adatgyűjtőknek és egy vagy két ápolónak fizették a statikus egészségügyi intézményekben. Az iskolai és a felkeresési stratégiák esetében napidíjat fizettek a mobil oltócsoportoknak. Az egészségügyi intézményekben történő szolgáltatásnyújtási stratégia esetében az oltóorvosként dolgozó egészségügyi intézményi személyzetnek fizettek napidíjat.

Diszkusszió

A szolgáltatásnyújtás pénzügyi költségei egy adagra és egy teljesen immunizált lányra vetítve következetesen magasabbak voltak az egészségügyi intézményi és a felkereső stratégiák esetében. A magasabb költségek valószínűleg annak tudhatók be, hogy mindkét stratégia elsősorban az iskolai oltási stratégia támogatására irányult, valamint annak, hogy ezekben a helyszíneken kevés adagot adtak át (348 adagot; az összes adag 3%-át). Az előrejelzettnél kevesebb iskolán kívüli lány volt, és néhányukat inkább az iskolákba vitték beoltani, mint a várt egészségügyi intézményi és felkeresési pontokon keresztül. A felkeresési és az egészségügyi létesítményekkel kapcsolatos stratégiák költségei csökkenthetők lennének, ha a mobil csoportok vagy a parancsnoki központok csoportjainak méretét csökkentenék, vagy ha a személyzetet napidíj nélkül alkalmaznák. Az oltócsoportok összetételében bekövetkező ilyen jellegű változásokat nemcsak a költségek szempontjából kell mérlegelni, hanem a programozási következmények, például az oltási kampány lefedettsége és minősége szempontjából is. Az iskolai szállítás esetében az egy adagra jutó pénzügyi költség alacsonyabb volt, ha nagyobb számú lányt oltottak be egyetlen körben (a második körben, a lányok egymást átfedő csoportjait elérve).

A projektben szereplő bevezetési költségek nem feltétlenül reprezentatívak a zimbabwei nemzeti bevezetési költségekre, mivel az ország az előkészületek megkezdése után, a WHO ajánlásaiban bekövetkezett változás miatt felülvizsgálta a háromadagos oltási sorozatra vonatkozó terveit.12 A kétadagos oltási ütemtervre való áttéréshez újranyomtatták a tájékoztató anyagokat, újra felkeresték a társadalmi mozgósítás helyszíneit, és az információkat újra el kellett juttatni a közösségekhez, a gyakornokokhoz és a tervező személyzethez. Ez a vártnál magasabb bevezetési költséget eredményezett a projekt számára.

A lányok két, egymást átfedő csoportjának nyújtott kétadagos oltási ütemterv zimbabwei bevezetése eltér a korábban közzétett HPV-költségvizsgálatokban alkalmazott stratégiáktól13-16 , ezért az eredmények nem hasonlíthatók össze közvetlenül. Mindazonáltal a zimbabwei eredményeknek a korábbi tanulmányokkal való összehasonlítása némi összefüggést biztosít. A szolgáltatásnyújtás pénzügyi költsége egy teljesen immunizált lányra vetítve Zimbabwéban 5,34 USD volt az iskolai HPV-oltás esetében, ami alacsonyabb a korábbi HPV-demonstrációs költségtanulmányok alapján közzétett becsült költségeknél (a 2016-ban bemutatott, 2016-ban21 USD-ben 21 USD-t tartalmazó tartományban, amely a vietnami 5,56 USD-től a ruandai 10,90 USD-ig terjedt13,14 ). Az egy teljesen immunizált lányra jutó szolgáltatásnyújtás gazdasági költsége Zimbabwéban az iskolai HPV-oltás esetében 17,39 USD volt, ami magasabb, mint a korábbi HPV-oltási demonstrációs projektekben közölt tartomány (7,14 USD (Vietnam) és 15,39 USD (Ruanda) között,13,14 2016-ban bemutatott 21 USD). Az országkörnyezet, a végrehajtási stratégia és a projektstruktúra különbségei mellett ezek a költségkülönbségek az oltási ütemtervben mutatkozó különbségeket tükrözik (három adag a korábbi projektekben, míg Zimbabwéban két adag).

A zimbabwei eredmények a HPV-vakcina két városkörnyéki körzetbe történő beadásának költségeit tükrözik, és nem feltétlenül hasonlíthatók össze közvetlenül a korábbi demonstrációs projektek által képviselt környezetekkel. Például Zimbabwéban az egy teljesen immunizált lányra jutó gazdasági költség 91,19 USD volt, beleértve a vakcinát 4,60 USD/adag áron, míg a Tanzániai Egyesült Köztársaságban az egy teljesen immunizált lányra jutó gazdasági költséget vidéki környezetben 115,11 USD-re becsülték (2016-ban bemutatott 21 USD), beleértve a vakcinát 5 USD/adag áron.15 A HPV elleni vakcinázási projektekkel foglalkozó tanulmány megállapította, hogy ahogy nőtt az oltás beadására az iskolába való eljutás ideje, úgy nőttek ezt követően a költségek is.16 Emellett a költségek eltérhetnek azokban a kontextusokban, ahol a két zimbabwei projektkörzetnél kevésbé szilárd rutinimmunizációs rendszerrel rendelkeznek (a diftéria-tetanusz-pertussis lefedettséggel mérve).

Azt találtuk, hogy az egy adagra jutó pénzügyi költség csökkent az oltott lányok számának növekedésével. Az oltás második fordulójában, amikor a lányok egymást átfedő csoportjait érték el, az oltási szolgáltatásnyújtás dózisonkénti legalacsonyabb pénzügyi költségeit akkor találtuk, amikor összességében és iskolánként átlagosan a legtöbb lányt oltották be. Más kutatók azt találták, hogy az egy adagra jutó pénzügyi költségek csökkentek az oltott lányok számának növekedésével16 ; elemzésük azonban nem tartalmazott olyan országokat, amelyekben átfedő csoportok vagy kohorszok voltak. Tanulmányunkban a harmadik oltási körben volt a legmagasabb az egy adagra jutó pénzügyi költség, amikor a legkevesebb lányt oltották be, és amikor iskolánként átlagosan a legkevesebb lányt oltották be. Mások is arról számoltak be, hogy a szolgáltatásnyújtás költségei nőttek, ahogy iskolánként kevesebb lányt oltottak be.16

Tanulmányunknak több korlátja is van. Az elemzést visszamenőlegesen végeztük, amihez a HPV-oltást végrehajtó személyzetnek vissza kellett idéznie az információkat. Egyes információkról (pl. a személyzet idejéről) nem álltak rendelkezésre írásos feljegyzések; ezek a becslések ezért a visszaemlékezés torzításának lehetnek kitéve. A fizetésekre vonatkozó információkat káderek szerint adták meg, nem pedig a programtevékenységben részt vevő konkrét személyzet szerint; ezért a feltételezett bérszintek eltérhetnek a tényleges fizetéstől.

Ezt a projektet nagyrészt a Gavi támogatásával és kiegészítő adományozói finanszírozással hajtották végre, így eredményeink nem engednek következtetéseket levonni a HPV-oltás költségeiről adományozói támogatás hiányában. Továbbá megállapításaink egy demonstrációs projekt költségelemzésén alapulnak, és nem veszik figyelembe a mögöttes programtényezőket, például a rutinimmunizációs program teljesítményét. A költségelemzésünk keretében nem vizsgált egyéb megfontolások is fontosak egy ország oltási stratégiára vonatkozó döntése szempontjából. Például a humán immundeficiencia vírus (HIV) előfordulása a célpopulációban befolyásolhatja a HPV vakcina beoltási ütemtervére vonatkozó döntéseket, mivel a HIV-vel élők számára nem két, hanem három adag beoltási ütemterv ajánlott.6 Továbbá a zimbabwei projektet elsősorban a lányok iskolákon keresztül történő megcélzására tervezték, az egészségügyi intézmények és a felkereső pontok pedig másodlagos stratégiát jelentettek. A HPV elleni vakcinázási projektek jövőbeli értékelésénél olyan vizsgálati tervet kell alkalmazni, amely lehetővé teszi a különböző vakcinázási stratégiák hatékonyságának és költségeinek összehasonlítását, hogy meghatározzák az egészségügyi intézmények és a felkereső stratégiák optimális használatának következményeit az iskolai vakcinázási stratégiával összehasonlítva. Végül fontos megjegyezni, hogy a Gavi demonstrációs projektjei csak a HPV-oltás megvalósíthatósági kísérleti projektjeit jelentik néhány körzetben, és nem nyújtanak becsléseket az országosan reprezentatív költségekre vonatkozóan.

A demonstrációs projektet követően a Gavi pénzügyi támogatást hagyott jóvá a zimbabwei kormány számára a HPV-vakcina országos bevezetéséhez.22 Az oltás első körére 2018 májusában került sor, és célja 880 000 10 és 14 év közötti lány elérése volt (Manangazira P, személyes közlés, 2018. július). Zimbabwe a nyolcadik ország Afrikában, amely országos szinten bevezeti a HPV-vakcinát.22

Összefoglalva, ez a költségelemzés új bizonyítékkal szolgál a HPV-vakcina kétadagos oltási ütemtervének egy új célcsoport (serdülő lányok) átfedő oltási stratégiával történő beadásához szükséges erőforrásokról Zimbabwében. Az ország első, e populáció elérésére irányuló erőfeszítései részeként a projekt lehetőséget biztosított arra, hogy megértsük a különböző átadási stratégiák költségeit, beleértve az egészségügyi intézményekben és az iskolai vakcinázást kiegészítő, az iskolán kívüli lányok elérését célzó iskolai vakcinázást. Az egészségügyi intézmények és a felkeresési pontok másodlagos oltási stratégiaként való alkalmazása valószínűleg magasabb átlagos szolgáltatásnyújtási költséget eredményezett e stratégiák esetében. Alacsonyabb egy lányra jutó szolgáltatási költséget találtak, amikor nagyobb számú lányt oltottak be minden egyes körben, ami a nagyobb létszámú oltások hatékonyságát mutatja. Az országoknak nagyobb számú lányt kell elérni a HPV-vakcina nemzeti szintű bevezetéséhez, ami nagyobb pénzügyi forrásokat tesz szükségessé. Ezért e tanulmány legfontosabb tanulsága az a potenciális költségmegtakarítás, amelyet az egymást átfedő csoportok beoltása kínál.

Köszönet

Köszönetet mondunk Raymond Hutubessy, Siobhan Botwright, Monica Mbawa, Marian Fadzi, Taurai Chikutye, Clara Mashiringo és Sikhanyiso Mbengano számára.

Finanszírozás:

Ezt a munkát a Gavi, a The Vaccine Alliance és az Egyesült Államok Betegségellenőrzési és Megelőzési Központjai támogatták a 200-2015-63464-0001 számú szerződésből.

Kompetens érdekek:

Nincs bejelentett.

• Keeping children healthy. 2015. évi éves jelentés az elért eredményekről. Genf: Gavi The Vaccine Alliance; 2016. Elérhető: https://www.gavi.org/progress-report-2015/ .
• Ferlay J, Soerjomataram I, Ervik M, Dikshit R, Eser S. GLOBOCAN 2012 v1. 0, Cancer incidence and mortality worldwide. IARC CancerBase No. 11 . Lyon: International Agency for Research on Cancer; 2013. Elérhető: http://globocan.iarc.fr .
• Minden gyermek számít. 2014. évi éves jelentés az elért eredményekről. Genf: Gavi The Vaccine Alliance; 2015. Elérhető: https://www.gavi.org/progress-report-2014/ .
• Ferlay J, Soerjomataram I, Dikshit R, Eser S, Mathers C, Rebelo M, et al. Cancer incidence and mortality worldwide: sources, methods and major patterns in GLOBOCAN 2012. Int J Cancer. 2015 Mar 1;136(5):E359-86. http://dx.doi.org/10.1002/ijc.29210 pmid: 25220842
• Bruni L, Barrionuevo-Rosas L, Albero G, Serrano B, Mena M, Gómez D, et al. Human papillomavirus and related diseases report in Zimbabwe. Barcelona: ICO/IARC Information Centre on HPV and Cancer; 2014. Elérhető: http://www.hpvcentre.net/statistics/reports/ZWE.pdf .
• Human papillomavírus vakcinák: WHO állásfoglalás, 2017. május. Wkly Epidemiol Rec. 2017 05 12;92(19):241-68. pmid: 28530369
• GNI per capita, Atlas módszer (current US$) . Washington, DC: Világbank; 2017. Elérhető: https://data.worldbank.org/indicator/NY.GNP.PCAP.CD?locations=ZW .
• Új országosztályozás jövedelemszint szerint: 2016-2017 . Washington, DC: Világbank; 2016. Elérhető: https://blogs.worldbank.org/opendata/new-country-classifications-2016 .
• A national cancer prevention and control strategy for Zimbabwe 2014-2018 . Harare: Egészségügyi és Gyermekjóléti Minisztérium Zimbabwe; 2013. Elérhető: http://www.cancerzimbabwe.org/articles/Nat%20Cancer%20Prevention%20and%20Control%20Doc_18_3_14.pdf .
• Zimbabwe nemzeti egészségügyi stratégiája 2016-2020. Harare: Zimbabwe kormánya; 2017. Elérhető: https://www.unicef.org/zimbabwe/National_Health_Strategy_for_Zimbabwe_2016-2020_FINAL.pdf .
• A Gavi új és alulhasznált vakcinák támogatásának (NVS) keretében 2016-ban a humán papillomavírus elleni vakcina demonstrációs programjára vonatkozó pályázati útmutató. Genf: Gavi The Vaccine Alliance; 2015.
• Humán papillomavírus elleni vakcinák: WHO állásfoglalás, 2014. október. Wkly Epidemiol Rec. 2014 Oct 24;89(43):465-91. pmid: 25346960
• Levin CE, Van Minh H, Odaga J, Rout SS, Ngoc DN, Menezes L, et al. Delivery cost of human papillomavirus vaccination of young adolescent girls in Peru, Uganda and Viet Nam. Bull World Health Organ. 2013 Aug 1;91(8):585-92. http://dx.doi.org/10.2471/BLT.12.113837 pmid: 23940406
• Ngabo F, Levin A, Wang SA, Gatera M, Rugambwa C, Kayonga C, et al. A cost comparison of introduction and delivery of pneumococcal, rotavirus and human papillomavirus vaccines in Rwanda. Vaccine. 2015 Dec 16;33(51):7357-63. http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2015.10.022 pmid: 26519548
• Quentin W, Terris-Prestholt F, Changalucha J, Soteli S, Edmunds WJ, Hutubessy R, et al. Costs of delivering human papillomavirus vaccination to schoolgirls in Mwanza Region, Tanzania. BMC Med. 2012 11 13;10(1):137. http://dx.doi.org/10.1186/1741-7015-10-137 pmid: 23148516
• Botwright S, Holroyd T, Nanda S, Bloem P, Griffiths UK, Sidibe A, et al. Experiences of operational costs of HPV vaccine delivery strategies in Gavi-supported demonstration projects. PLoS One. 2017 10 10;12(10):e018 . http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0182663 pmid: 29016596
• Pályázati űrlap az országjavaslatokhoz – Zimbabwe. Harare: Zimbabwe kormánya; 2013. Elérhető: https://www.gavi.org/country/zimbabwe/documents/ .
• WHO méhnyakrák megelőzési és ellenőrzési költségszámítási eszköz (C4P) felhasználói útmutató 1.0 verzió. Genf: World Health Organization; 2012. Elérhető: http://www.who.int/immunization/diseases/hpv/C4P_USER_GUIDE_V1.0.pdf .
• Haddix A, Teutsch S, Shaffer P, Dunet D. Prevention effectiveness: a guide to decision analysis and prevention effectiveness. Oxford: Oxford University Press; 1996.
• Fogyasztói árindex . Harare: Reserve Bank of Zimbabwe; 2016. Elérhető: www.rbz.co.zw .
• Adatbázisok, táblázatok és számítások témakörök szerint. CPI inflációs kalkulátor . Washington, DC: United States Bureau of Labor Statistics; 2018. Elérhető: www.bls.gov .
• Méhnyakrák elleni vakcinát vezettek be Zimbabwében. Genf: Gavi The Vaccine Alliance; 2018. Elérhető a következő címen: https://www.gavi.org/library/news/press-releases/2018/cervical-cancer-vaccine-introduced-in-zimbabwe/ .