Kiadvány:

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Receive an email when new articles are posted on

Please provide your email address to receive a email when new articles are posted on .

Feliratkozás

FELIRATKOZOTT AZ EMAIL ALERTS

Sikeresen hozzáadta az értesítésekhez. Az új tartalmak megjelenésekor e-mailt fogsz kapni.
Click Here to Manage Email Alerts

Sikeresen hozzáadtad a riasztásaidhoz. E-mail értesítést fog kapni, ha új tartalom jelenik meg.
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio

Nem tudtuk feldolgozni a kérését. Kérjük, próbálja meg később újra. Ha továbbra is fennáll ez a probléma, kérjük, forduljon a [email protected] címre.
Back to Healio

Az ízületpótló műtétet végző klinikusok számára a mélyvénás trombózis (DVT) és az esetleges embólia és/vagy a poszt-lebitisz szindróma (tartós duzzanat az érintett alsó végtagban) komoly aggodalomra ad okot.

A javasolt kezelések spektruma továbbra is széles, és sok a véleménykülönbség a kockázatok, a költségek és a kezelés időtartamának kiegyensúlyozásával kapcsolatban, valamint azzal kapcsolatban, hogy melyik a legjobb szer az optimális betegellátás érdekében.

Pályafutásom során többször változott a konszenzus a legjobb DVT-profilaktikus megközelítéssel kapcsolatban. Ez sok vitát, számos cikket és az új kezelések folyamatos megjelenését érdemelte ki, hogy összehasonlítsuk és szembeállítsuk a korábbi kezelési standardokkal.

A témával kapcsolatos alapvető aggályokban mindannyian egyetérthetünk, de a konszenzus mozgó célpont volt a DVT-profilaxis végső megközelítésének keresésében.

Mindannyian szeretnénk minimalizálni a DVT lehetséges következményeiből eredő kockázatot betegeink számára, és ezzel egyidejűleg minimalizálni a megelőző kezelések kockázatát. A jelenlegi orvosi-jogi környezetben

bizonyítanunk kell, hogy megfontoltuk a lehetőségeket, és néhány meglévő adat, tapasztalat és szakirodalom alapján döntöttünk. Mivel legtöbbünknek nehezére esik eldönteni, hogy melyik a lehető legjobb kezelés, néhány szakértőhöz fordultam, akik történetesen barátok is, akiknek a tapasztalatát és véleményét arról, hogy hogyan közelítik meg a DVT-profilaxist betegeiknél, tiszteletben tartom.

A kerekasztal-beszélgetés célja annak bemutatása, hogy még a szakértők körében is létezik a kezelési lehetőségek teljes spektruma. Engedjék meg, hogy mindannyiuknak felajánljam ezt a lemondó nyilatkozatot: minden egyes panelista válaszolt néhány tömör kérdésre, és e formátum keretei között nem tudja bemutatni a teljes gondolkodását ebben a témában. Ez a vita azért került bemutatásra, hogy ösztönözze az Ön gondolkodását, és arra késztesse Önt, hogy kritikát fogalmazzon meg azzal kapcsolatban, amit jelenleg alkalmaz a betegellátás során. Határozottabb információkért kérjük, keresse tovább a témát a szakirodalomban, valamint az ORTHOSuperSite.com weboldalon és e szám Point/Counterpoint cikkeiben az Orthopedics Today által korábban bemutatottak alapján.

Douglas W. Jackson, MD
Vezető orvosi szerkesztő

Douglas W. Jackson, MD: Dr. Paul Lotke, milyen konkrét DVT-profilaxist alkalmaz jelenleg a betegellátás során?

Paul A. Lotke, MD: Mind a teljes térdprotézis (TKA), mind a teljes csípőprotézis (THA) esetében a műtét éjszakájától kezdődően 6 héten át napi kétszer 325 mg aszpirint használok. Az egyetlen eltérés ebben a protokollban a szívritmuszavarok miatt krónikus warfarin-profilaxist alkalmazó betegek esetében van. Ezeknél a betegeknél a műtét előtt négy nappal abbahagyom a warfarint, és a műtét éjszakáján folytatom a fenntartó adagolást. A másik eltérés azokra a ritka betegekre vonatkozik, akiknek bizonyítottan korábbi tüdőembóliájuk (PE) vagy ismert trombofíliájuk van. Ezeknél a betegeknél, akiknél fennáll a hiperkoagulábilis állapot aktiválódásának valós kockázata, a műtétet követő reggeltől kezdve alacsony molekulasúlyú heparint (LMWH) alkalmazok. Azon kevés betegnél, akiknek aszpirin intoleranciája van, az adagot napi 81 mg-ra csökkentem.

Jackson: Ön régóta az aszpirin híve. Átfogalmazná gondolatait olvasóink számára?

Lotke: Az aszpirin használatát részesítem előnyben, mert biztonságos és ugyanolyan védelmet nyújt a PE ellen, mint a többi jelenlegi lehetőség. A warfarin jó, mert szintén alacsony a vérzési aránya, de a dózis-válasz annyira változó, hogy nehéz kezelni. Az LMWH-k csökkentik a trombózis kockázatát, de a PE kockázatát nem, és elfogadhatatlan a súlyos vérzés kockázata. Az e szerek okozta fokozott vérzés és sebszövődmények gyakoriságát nem vizsgálták meg teljes mértékben, és ez jelentősen ronthatja az eredményeket. Az e szerekkel kapcsolatos kutatási publikációk csak a trombózist mint elsődleges eredményt vizsgálták. Nem vizsgálták a sebész számára fontos egyéb eredményeket, mint például a sebészeti problémák, a mozgás, a fertőzés, a fájdalomcsillapítás és az érzéstelenítés megválasztása stb. Az összes kockázatot és az összes előnyt mérlegelve továbbra is aszpirint használok.

Az aszpirin ellenjavallatai kevesek, és az egyetlen kivételt a használata alól a fentiekben említettem

Jackson: Dr. Tom Schmalzried, mit használ jelenleg a praxisában?

Thomas P. Schmalzried, MD: Jelenleg teljes csípőműtét esetén Lovenoxot (enoxaparin-nátrium injekció, Sanofi Aventis) adok, 20 mg-ot 24 órával a műtét után, majd 40 mg-ot naponta egyszer (qd) 3 hétig. Teljes térdnél a műtét után 24 órával 20 mg Lovenoxot adok, majd 10 napig 40 mg-ot qd. Szakmai felelősségi okokból a protokollom az American College of Chest Physicians (ACCP) ajánlásain alapul. Nem örülök a sebvérzéseknek, az ekchymózisnak, a vízelvezetésnek és a késleltetett sebgyógyulásnak, amelyek egyértelműen problémát jelentenek az összes injekciós készítménynél, különösen a térdnél (ezért az alacsony első adag). Úgy gondolom, hogy az ACCP elemzései nem mérlegelik megfelelően ezeknek a sebekkel kapcsolatos problémáknak a hosszabb távú hatásait. Valószínű, hogy átállok az Amerikai Ortopéd Sebészek Akadémiájának (AAOS) klinikai iránymutatásaiban szereplő ajánlásokra.

“Bár a Coumadin meglehetősen hatékony, a vérvétel és az INR monitorozása sokkal megterhelőbb a beteg számára.”
David R. Mauerhan, MD

Jackson: Dr. Cliff Colwell, min ment keresztül, hogy eljusson a jelenlegi vénás tromboembólia (VTE) profilaxis rendszeréhez?

Clifford W. Colwell Jr., MD: 1986 óta, az NIH vénás tromboembóliás betegséggel (VTED) foglalkozó konferenciája óta kiváló adatok gyűltek össze. A randomizált vizsgálatok, amelyek a modalitás előnyeit értékelik a kockázattal szemben, négy különböző kezelési módot helyeznek a legmagasabb szintre a hatékonyság és biztonság szempontjából: a két engedélyezett LMWH-t, az enoxaparint és a dalteparint, a fondaparinuxot és a megfelelően adagolt warfarint.

Jackson: Melyek a jelenlegi protokollok?

Colwell: A műtétet követő reggeltől kezdve 10 napon keresztül 12 óránként 30 mg szubkután enoxaparint használunk. Ezt a speciális rendszert azért használjuk, mert magasan értékelt, és mert a kórház kedvezményt kap a költségekből, ami annak köszönhető, hogy a kórház minden osztálya enoxaparint használ profilaxisra és kezelésre. A nagyon súlyos kockázatokkal rendelkező betegek, azaz 5 éven belüli szolid rosszindulatú daganatos betegség esetén 10 napon belül visszatérnek a duplex ultrahangvizsgálatra, és ha a duplex pozitív, folytatják a kezelést warfarinnal.

Az ellenjavallatok közé tartoznak:

• vérzési diszkrázia;
• allergia a heparinkészítményekre;
• heparin indukált trombocitopénia (HIT) története; és
• nem sikerült korábbi LMWH-profilaxis.

Azért alkalmazzuk ezt a profilaktikus sémát, mert világszerte minden olyan prospektív, randomizált vizsgálat eredményei alapján mérlegelték a kockázat és az előny arányát, és mert az enoxaparin világszerte a leggyakrabban használt gyógyszer a csípő- és térdprotézisek profilaxisára. A profilaxist a distalis és proximális DVT, a PE és a halálos kimenetelű PE megelőzésére alkalmazzuk. A DVT-t a profilaxis vizsgálatokban a PE markereként használták, és bár nem tökéletes, jelenleg nincs jobb markerünk, és a vizsgálatok szerint a DVT marker jó specificitással, érzékenységgel és pontossággal rendelkezik.

A monitorozást nem igénylő, szájon át szedhető direkt 10A-gátlók klinikai vizsgálatai jelenleg III. fázisú vizsgálatokban folynak, mivel a II. fázisú vizsgálatok kiválónak tűntek. Nemrégiben egy új hordozható kompressziós készüléket vizsgáltam.

Jackson: William Robb, Dr. William Robb, milyen tapasztalatai vannak egy nagy intézményi protokoll kialakításában?

William J. Robb III, MD: Az elmúlt 15 évben az Evanston Northwestern Healthcare (ENH) teljes ízületpótlásban részesülő betegek DVT/PE profilaxis programja úgy alakult ki, hogy hatékonyan csökkentse a DVT/PE előfordulását. Az összes posztoperatív DVT/PE – tüneti és tünetmentes – általános előfordulása kevesebb mint 5%, a halálos kimenetelű PE előfordulása

A THA vagy TKA utáni DVT/PE profilaxis jelenlegi ENH antikoaguláns programjának célja a DVT és PE előfordulásának minimalizálása, ugyanakkor az antikoagulációból eredő szövődmények és az ebből eredő posztoperatív vérzés minimalizálása a kiszámított kockázatértékelés alapján.

Jackson: Hogyan értékeli a betegek kockázatát, és hogyan használja fel ezt az információt?

Robb: Minden THR/TKR beteget preoperatívan értékelnek és a műtét előtti kockázatértékelés alapján rétegeznek.

Az alacsony kockázatú betegeknél nincs, vagy alacsony a kumulatív kockázati tényezők összessége.

A fokozott összes kumulatív rizikófaktor tényezői közé tartoznak: visszérbetegség; krónikus vénás pangásos betegség; alsó végtagi ödéma; a közelmúltban – 1 hónapnál nem régebbi műtét; a közelmúltban vagy távolabbi rosszindulatú betegség; elhízás, amelyet a BMI > 30 jelez; magasabb életkor; gyógyszerek, például fogamzásgátló vagy hormonterápia alkalmazása; jelenlegi vagy közelmúltbeli gyulladásos vagy fertőző folyamat és jelenlegi immobilitás.

A magasabb kockázatú betegeknél a korábban említett tényezők magas kumulatív összértéke és/vagy korábbi DVT/PE vagy DVT/PE előfordulása a családban.

Minden beteget a kockázati tényezők kumulatív pontszáma alapján értékelnek, és differenciáltan kezelik őket kombinált mechanikus és farmakológiai profilaxissal.

Minden alacsony rizikójú beteg kompressziós tömlőt kap, amelyet mindkét lábára felhelyeznek, és az antikoaguláció teljes időtartama alatt folytatják. A kórházi tartózkodás alatt intraoperatívan a kút lábára és posztoperatívan mindkét lábra kompressziós csizmát helyeznek. A kumadint (warfarin-nátrium, Bristol-Myers Squibb) a műtét estéjén kezdik el adni azzal a céllal, hogy a kórházból való elbocsátáskor, általában a 3. posztoperatív nap reggelén 1,5 és 2 közötti nemzetközi normális arányt (INR) érjenek el. Frakcionálatlan, szubkután heparint alkalmaznak a műtétet követő 12 órától kezdődően, és addig folytatják, amíg az INR el nem éri az 1,5-öt. A Coumadin antikoagulációt TKA betegek esetében 3 hétig, THA betegek esetében 6 hétig tartják fenn.

A fokozott kockázatú betegek kompressziós tömlő és kompressziós csizma kapnak intraoperatívan és posztoperatívan a kórházi tartózkodás alatt. Posztoperatívan a fokozott kockázatú betegek Coumadint kapnak a műtét estéjén azzal a céllal, hogy az INR értéke 1,5-2 legyen a hazabocsátásig, általában a 3. posztoperatív nap reggelére. Az LMWH-t a műtétet követő 12-24 órától kezdődően áthidaló kezelésként alkalmazzák, és addig folytatják, amíg az INR el nem éri az 1,5-2-t. A Coumadin antikoagulációt a műtét után 3 hónapig folytatják.

A nagy kockázatú betegeket a műtét előtt konzultáció keretében az érsebészeti szolgálat látja el. A műtét előtti értékelés magában foglalja az azonosítható hiperkoagulabilitás vizsgálatát és az alsó végtagok vénás Doppler vizsgálatát. A nagy kockázatú betegeket tájékoztatják a perioperatív kockázatokról. A nagy kockázatú betegek DVT/PE profilaxisa a következőket foglalhatja magában:

• preoperatív IVC-szűrő behelyezése;
• perioperatív LMWH mint elsődleges antikoaguláns;
• intraoperatív és perioperatív mechanikus kompresszió;
• posztoperatív vénás Doppler a kórházi elbocsátáskor; és
• meghosszabbított farmakológiai antikoaguláció 3-6 hónapig.

Minden megfelelő betegnek regionális érzéstelenítést kínálunk, és a műtétet követően a lehető leghamarabb mobilizáljuk őket az ágyból. Minden beteget felvilágosítanak a trombózis/PE kockázatáról és a farmakológiai antikoaguláció okozta vérzés kockázatáról. A törékeny vagy 80 évnél idősebb betegeket gondosan antikoagulálják, különösen akkor, ha a Coumadin az elsődleges antikoaguláns.

A Kumadint elsősorban azért alkalmazták, mert farmakológiai hatása nem azonnali (csökkenti a posztoperatív vérzés kockázatát), és a Medicare programban fedezett gyógyszer. Az LMWH-k hatásosak voltak, de kis gyakorisággal fordult elő idioszinkráziás perioperatív vérzés. Egészen a közelmúltig a Medicare nem fedezte őket.

Jackson: Dr. David Mauerhan, mi a preferenciája a trombózis elleni profilaxisra a posztoperatív ízületpótlás protokolljában?

David R. Mauerhan, MD: Már jó ideje ugyanúgy profilaxálom a THA-kat és a TKA-kat. Napi 40 mg Lovenoxot használok, a műtét utáni 1. naptól kezdve. Mindenkinél szekvenciális kompressziós készüléket (SCD) használok, amíg a kórházban van. A Lovenoxot a hazabocsátás után 14 napig folytatom. Tehát lényegében mindenki körülbelül 16-18 napig kap Lovenoxot. Ha a betegek nem tolerálják a Lovenoxot korábbi heparin-indukált trombocitopénia (HIT) reakció miatt, vagy a vérlemezkék 100 000 alá csökkennek, akkor Coumadint használok – bár ez tapasztalatom szerint nagyon ritka. A Lovenoxot követően, az elbocsátás után arra kérem a betegeket, hogy további egy hónapig szedjenek napi 325 mg aszpirint.

Jackson: Milyen okok miatt részesíti előnyben a Lovenoxot, és milyen aggályai vannak?

Mauerhan: Azért használom a Lovenoxot, mert könnyű beadni, és a trombocitaellenőrzésen kívül nem igényel jelentős megfigyelést, és a szakirodalom szerint hatékony. Bár a Coumadin is elég hatékony, a vérvétel és az INR monitorozása sokkal megterhelőbb a beteg számára. Az is probléma, hogy sok betegnél szubterápiás az INR, és előfordulhat olyan beteg is, akinél az INR túl magas, ami késői vérzést okoz. A Lovenox és az azt követő aszpirin viszonylag biztonságos és kényelmes a betegek számára.

“Minden beteget a kockázati tényezők kumulatív pontszáma alapján értékelnek, és differenciáltan kezelik őket kombinált mechanikus és farmakológiai profilaxissal.”
“William J. Robb III, MD

Kétségtelen, hogy a Lovenox több perioperatív vérzéshez és alacsonyabb posztoperatív hemoglobinszinthez vezethet. A sebfolyást agresszívan kell kezelni, még akkor is, ha ez a fizikoterápia több napos leállítását jelenti, amíg a seb el nem záródik. Ha ez 7-10 napig tart, irrigálást és debridementet kell végezni. Szerencsére nálam ez nagyon ritkán fordult elő. A kórházi tartózkodás alatt figyelni kell a vérlemezkeszintre. Ha csökken, akkor ellenőrizni kell, hogy a vérlemezkék 100 000 felett maradjanak. Jó oktatási programunk van a kórházban és a klinikán keresztül, hogy segítsük a betegeket ebben a folyamatban, ami fontos a jó compliance szempontjából.

Jackson: Miért fogadták el kórházaink a jelenlegi SCIP VTE (Surgical Care Improvement Project, Surgical Care Improvement Project, Venous Thromboembolism) irányelveket az ortopédiai ellátásra, az ortopéd sebészek nagyon kevés hozzájárulásával? Mit tehetnénk válaszul?

Mauerhan: Úgy tűnik, hogy a jelenlegi SCIP VTE irányelveket szinte minden kórház rutin rendeléskészletébe beépítették, mert féltek attól, hogy a Centers for Medicare & Medicaid Services és nem sokkal később a magánszolgáltatók megbüntetik őket. Példaként mindig is érdekelt Paul Lotke™ megközelítése, és most egy 3000 betegből álló sorozata van, amely alátámasztja álláspontját. A probléma az, hogy hogyan vegyük rá az ACCP-t és másokat, például az Amerikai Orvosi Szövetség (AMA) konzorciumát, hogy megvizsgálják ezeket a változtatási alternatívákat? Rajtunk, ortopédusokon, mint szervezett erőnkön múlik, hogy a bizonyítékokon alapuló jelenlegi irányelvek megváltoztatását szorgalmazzuk. Nyilvánvaló, hogy az orvosok csak a DVT-t és a PE-t tekintik végpontnak, és nem látják a vérzéshez kapcsolódó másodlagos sebszövődményeket, mint mi. Ez meghaladja ennek a kerekasztal-beszélgetésnek a kereteit, de az ortopédiai betegek optimális DVT-megelőzésének kérdései még jó ideig vitatottak lesznek. Az Amerikai Csípő- és Térdsebészek Szövetségének (AAHKS) képviselőjeként tagja vagyok az AMA-konzorciumnak, és tudom, hogy van mechanizmus az irányelvek megváltoztatására, ha van rá bizonyíték, de ehhez összehangolt erőfeszítésekre lesz szükség.

A DVT-profilaxissal kapcsolatos további információkért lásd Point/Counterpoint cikkeinket.

További információkért:

• Clifford W. Colwell Jr., MD, elérhető a Scripps Clinic Torrey Pines, 10666 N Torrey Pines Road, MS 116, La Jolla CA 92037; 858-554-8852; e-mail: [email protected]. Intézményi támogatásban részesül az Astra Zeneca, Bayer Healthcare, Sanofi Aventis és Boehringer/ Douglas W. Jackson, MD, elérhető a Memorial Orthopedic Surgical Group, 2760 Atlantic Ave., Long Beach, CA 90806-2755; 562-424-6666; e-mail: [email protected].
• Paul A. Lotke, MD, a Pennsylvaniai Egyetem ortopédsebész professzora, elérhető a Delaware County Memorial Hospital, 510 Darby Road, Havertown, PA 19083, 610-449-0970, [email protected]. Jelezte, hogy a DePuy és a Stryker tanácsadója.
• David R. Mauerhan, MD, elérhető a Carolinas Medical Center-Orthopedic Surgery, 1000 Blythe Boulevard, #503, Charlotte, NC 28232; 704-355-5982; e-mail: [email protected].
• William J. Robb III, MD, elérhető az Evanston Hospital, Walgreen Building, 2650 Ridge Avenue, Suite 2505, Evanston, IL 60201; 847-570-2959; e-mail: [email protected].
• Thomas P. Schmalzried, MD, associate medical director, Joint Replacement Institute, 2400 S. Flower Street, Los Angeles, CA 90007; 213-742-1075; [email protected]. Tanácsadói kapcsolatban áll a DePuy, egy Johnson & Johnson céggel és a Strykerrel.
  • Az AAOS irányelvekkel kapcsolatos további információkért látogasson el a http://www.aaos.org/Research/guidelines/PE_summary.pdf; és a http://www.aaos.org/Research/guidelines/PEWorkGroupApprovalFunding.pdf oldalra.