Discussion

Reumatológiai szempontból könnyű a Whipple-kórra gondolni és diagnosztizálni, ha egy vándorló szeronegatív arthritisben szenvedő betegnél súlyos hasmenés és fogyás jelentkezik. A fő kérdés, amelyet ez az eset felvet, az, hogy vajon a diagnózist korábban is figyelembe kellett volna-e venni, illetve fel lehetett volna-e állítani. A Whipple-betegség etiológiájának megértésében a közelmúltban bekövetkezett előrelépések időszerűvé teszik e kérdés felülvizsgálatát.

DIFFERENCIÁLIS DIAGNOSIS

George Whipple 1907-ben írta le először ezt az állapotot.1 Betege egy 36 éves férfi orvos volt, akinél Konstantinápolyban orvosi misszionáriusként dolgozva intermittáló, vándorló poliartritisz alakult ki. Egy évvel később krónikus köhögés alakult ki nála. Hét évvel a betegség kezdete után esti láza lett, majd hasmenés és fogyás alakult ki nála. Öt hónappal ezután meghalt.

A betegség ritka. Dobbins 1985-ben úgy becsülte, hogy az 1907-es eredeti leírás óta 2000 eset fordult elő.2 A nagy többségük középkorú fehér férfi volt az Egyesült Államokból és Európából. Úgy tűnik, hogy a betegség gyakoribb a földműveseknél és a mezőgazdasággal kapcsolatos szakmákban dolgozóknál.3 Betegünk egy tejraktárban dolgozott. A kórokozót nemrégiben egy Gram-pozitív aktinomicetaként azonosították, amelyet az általa okozott felszívódási zavar szindróma miatt Tropheryma whippelinek neveztek el a görög trophi (táplálék) és eryma (gát) szavakból.4 Az aktinomiceták a baktériumok változatos csoportját alkotják, amelyek többsége aerob talajszervezet – ez magyarázhatja a mezőgazdasággal való kapcsolatot.

A Whipple-kór klinikai megnyilvánulásai sokfélék és változatosak. Szinte minden szervrendszer érintett lehet. A 2. táblázat a leggyakrabban jelentett jellemzőket sorolja fel. A betegek körülbelül kétharmadánál a betegség alattomosan kezdődik, vagy arthralgiával, vagy vándorló, nem erozív, nem deformálódó szeronegatív arthritisszel. Ez akár 24 évvel is megelőzhet minden más tünetet.56 A differenciáldiagnózis egyértelműen attól függ, hogy milyen egyéb klinikai jellemzők vannak jelen. Betegünknél az arthralgián kívül a láz volt a legmarkánsabb tünet. Ez vezetett egy fertőző betegségekkel foglalkozó konzultánst, egy orvosprofesszort és két reumatológust arra a következtetésre, hogy a fertőzés kizárása után a felnőttkori Still-kór a legvalószínűbb diagnózis. De természetesen a fertőzést nem zárták ki!

A felnőttkori Still-kór és a Whipple-kór közötti differenciáldiagnózis nem kapott nagy figyelmet az orvosi irodalomban. Ez meglehetősen meglepő, mivel a Whipple-kór láza leggyakrabban olyan betegeknél fordul elő, akiknek arthritisük is van.6 A 3. táblázat a két betegség epidemiológiai és klinikai jellemzőinek összehasonlítását mutatja be. Ha a betegnek láza és ízületi gyulladása van (de nincs hasmenése), akkor a legfontosabb megkülönböztető jegyek a legtöbb felnőttkori Still-kórban szenvedő betegnél a jellegzetes lazacrózsaszínű, elhalványuló kiütés jelenléte, valamint a kifejezett neutrofília.

A felnőttkori Still-kórnak nincsenek széles körben elfogadott diagnosztikai vagy osztályozási kritériumai. Egyes szerzők az EULAR vagy az ACR kritériumait használták a szisztémásan jelentkező juvenilis artritiszre (amelyek szerint az artritisznek három hónapig, illetve hat hétig kell fennállnia, és a hőmérsékletnek naponta 39,5 °C-ra vagy annál magasabbra kell emelkednie). Betegünk 1994 júliusában felelt volna meg ezeknek a kritériumoknak, amikor először dokumentálták a synovitisét. Cush és munkatársai10 alternatív kritériumrendszert javasoltak (4. táblázat), és ezek valószínűleg specifikusabbak. Bár betegünk megfelelt a négy kötelező kritériumnak, a kiegészítő kritériumok közül csak az egyik (szerozitisz) volt meg nála. A Whipple-kórban azonban mind a serositis, mind a reticuloendothelialis érintettség előfordul, így egy Whipple-kóros beteg megfelelhet a Cush-kritériumoknak.

FELNŐTTI DIAGNOSIS

Mire ezt a beteget Whipple-kórként diagnosztizálták, már hat éve rosszul volt, négy különböző kórházban járt, és vizsgálatok sokaságát végezték el. Először munkahelyet váltott, majd elvesztette a munkáját. Négy éve szedett kortikoszteroidokat és metotrexátot. Még ha a diagnózisra már a hasmenése kezdete előtt is gondoltak volna, akkor is fel lehetett volna állítani?

Black-Schaffer 1949-ben írta le először azokat a jellegzetes szövettani elváltozásokat, amelyekre azóta a Whipple-kór diagnózisa épül.11 Azt találta, hogy az érintett betegek bélnyálkahártyájának lamina propriájában a habzó makrofágok nagy mennyiségű PAS-pozitív, diasztázrezisztens anyagot tartalmaznak. Az érintett szövetek elektronmikroszkópos vizsgálata jellegzetes pálcika alakú bacilusokat mutat, amelyek intracelluláris és extracelluláris12 (1. ábra). PAS-pozitív makrofágokat és a jellegzetes bacilusokat találtak nem bélrendszeri szövetekben is, beleértve a májat, tüdőt, szívet, agyat, nyirokcsomót és szinoviát.13 A Mycobacterium avium vagy Mycobacterium intracellulare bélfertőzés (mint például az AIDS-es betegeknél) szintén a lamina propria PAS-pozitív makrofágokkal való beszűrődését eredményezi, de ez utóbbi bacilusok savállóak, míg a Whipple-kórokozó nem. A Whipple-betegségben a bélbiopszia pozitív lehet a hasmenés megjelenése előtt, de ez nem mindig van így.14

A Whipple-betegség korai diagnózisának lehetősége a polimeráz láncreakción (PCR) alapuló technikák közelmúltbeli megjelenésével megnőtt. Ezek a genetikai technikák lehetővé teszik aTropheryma whippelii fajspecifikus 16s riboszomális RNS génjének azonosítását az érintett szövetekben.4A PCR-tesztekkel olyan szövetekben is ki lehetett mutatni a T whippelii-t, amelyek szövettanilag nem mutatták a betegség jeleit. Ramzan és munkatársai 30 szövettanilag igazolt Whipple-kórban szenvedő beteget és nyolc olyan beteget vizsgáltak, akiknél a betegség gyanúja fennállt, de nem lehetett megerősíteni.15 A szövetekből származó eredmények a 30 igazolt Whipple-kóros beteg közül 29-nél, a nyolc gyanús beteg közül pedig hétnél pozitívak voltak. A kezelés után vett biopsziák esetében a PCR-eredmények jobbnak bizonyultak a visszaesés előrejelzésében, mint a hagyományos szövettani eredmények.

A T whippelii-t perifériás vér és pleurális folyadék sejtjeiben is azonosították.16 Nyilvánvalóan nagy előrelépés lenne, ha a Whipple-kórt a perifériás vér mononukleáris sejtjein PCR-technikával lehetne diagnosztizálni, még a bélrendszeri tünetek megjelenése előtt. Sajnos úgy tűnik, hogy ez nem elég érzékeny teszt. Müller és munkatársai négy megerősített Whipple-kór esetből kettőnél kaptak pozitív eredményt perifériás vérből.17 Arra a következtetésre jutottak, hogy a vérvizsgálat nem helyettesítheti a biopsziát.

KEZELÉS

Az utolsó szempont, amit ebben az esetben figyelembe kell venni, a kezelés. Az antibiotikumos kezelések 1952-es bevezetése előtt a diagnosztizált Whipple-kór minden esetben halálos kimenetelű volt. Többféle antibiotikum-kezelést javasoltak, és egyik sem volt általánosan sikeres. A betegek gyakran visszaesnek, még hosszabb antibiotikum-kúrák után is, és a visszaesések gyakran érintik a központi idegrendszert, és progresszívek lehetnek. Ezt szem előtt tartva végezték el az agy alapszintű mágneses rezonanciás képalkotását ennél a betegnél. Bizonyított, hogy a ko-trimoxazol jobban áthatol a vér-agy gáton, mint más antibiotikumok, és így csökkenti a központi idegrendszeri visszaesés kockázatát.18 A betegek többségénél az antibiotikumok elkezdését követő 2-7 napon belül megszűnik a hasmenés, és egy hónapon belül az ízületi fájdalom. A kezelést legalább egy évig kell folytatni. A betegség túl ritka ahhoz, hogy randomizált, kontrollált klinikai vizsgálatokat végezhessünk.