Tévhitek az elválasztásról

Sok a tévhit. Először is, a rekeszizom továbbra is összehúzódik a lélegeztetés során, és nem feltétlenül válik tiltottan gyengévé (bár a sokkos állapotok, az alacsony szívteljesítmény, a hipofoszfatémia és mások gyengeséghez vezethetnek). Másodszor, az elválasztás nehézsége nem egyenesen arányos az időtartammal. Harmadszor, a táplálás nem feltétlenül segíti az elválasztást, és negyedszer, az endotracheális csövek eltávolítása nem feltétlenül csökkenti ténylegesen a légzési munkát.

A leválasztás paraméterei: Szervrendszeri megközelítés

Az értékelési paraméterek között megfelelő oxigénellátásnak kell lennie FiO2 0 mellett.4, 5 cm H2O PEEP vagy annál kisebb. Ébernek kell lenniük és képesnek kell lenniük a légutak védelmére (azaz intakt köhögési reflex). Ha ezek a kritériumok teljesülnek, a következő paraméterek hasznosak:

Nyugalmi paraméterek: Ágy melletti paraméterek

Paraméter	Normális felnőtt tartomány	Elválasztási küszöb	Hasznosság
Ráta/Tidal Volume	< 50/min/L	<105/min/L	Magas (+/-)
Max. belégzési nyomás	> -90 cm (F);> – 120 (M)	– 25 cm H2O	Magas (-) csak)
PaO2/FiO2	> 400	200	ismeretlen
Tidal Volume	5 – 7 ml/kg	5 ml/kg	ismeretlen
Légzésszám	14 – 18	< 40	ismeretlen
Vitális kapacitás	65 – 75 ml/kg	10 ml/kg	ismeretlen
Minute Ventilation	5 – 7 L/min	< 10 L/min	Nagyon gyenge (~ 50%)

Frekvenciája-Térfogat arány

Frekvencia-térfogat arány: Pozitív és negatív prediktív értékkel is rendelkezik. Egyes orvosok 80/min/L határértéket használnak.

Maximális belégzési nyomás

Maximális belégzési nyomás: nincs olyan beteg, akinél a Pimax < 20 cm H2O, sikeresen lekerülhet a lélegeztetőgépről. A jó Pimax (> 20) nem garantálja a sikeres leszoktatást, de a rossz Pimax kizárja azt .

Leak teszt

Leak teszt: ellentmondásos. A Pleak < 12 mm Hg szabad légutakra utal.

Elválasztási módszerek

T-darabos elválasztás

A T-darabos elválasztás a spontán légzéssel megszakított lélegeztetési időszakokra utal. Marino azt javasolja, hogy a lélegeztetést addig tartsuk kikapcsolva, amíg a beteg elviseli, majd csak addig tartsuk bekapcsolva, amíg a betegnek kényelmesnek tűnik, majd próbálkozzunk újra. Mivel a legtöbb ilyen próbálkozásra úgy kerül sor, hogy a beteg még mindig lélegeztetve van, az ellenállás leküzdéséhez minimális nyomástámogatásra van szükség. Az R kiszámítható a következőképpen: Qcsúcs: inspirációs osztva az ellenállással (Pcsúcs – Pplateau/Qinspirációs).

Nyomástámogatással történő elválasztás

A nyomástámogatással történő elválasztás a beteget minimális beállításokon tartja (az ellenállás leküzdése érdekében). Azonban a légzési munka PSV-n és támogatás nélkül kisebb, mint 1 órás extubálásnál , ezért Marino azt javasolja, hogy ne használjunk minimális beállításokat, és csak hagyjuk a beteget a csövön keresztül lélegezni.
A betegek 80%-a, akik 30-120 percig tartanak spontán légzési kísérleten, képesek leszállni a lélegeztetőgépről

Protokollvezérelt elválasztás

5 nagyobb tanulmány van, amely szerint a protokollvezérelt elválasztás jobb, mint az orvos által irányított elválasztás, és egy, amely szerint nincs különbség.

Betegek	n	Tanulmány típusa	Eredmény	Referencia
MICU és CCU	300	Randomizált, kontrollált vizsgálat	Az MV időtartama 6-ról 1-re csökkent.5 nappal csökkent (p = 0,003). A szövődmények (autoextubáció, reintubáció, tracheosztómia, > 21 napos MV) 50%-kal csökkentek (p = 0,001). Az intenzív osztályon töltött napok száma hasonló volt	NEJM 335: 1864, 1996
MICU és SICU	357	Randomizált, kontrollált vizsgálat	Az MV időtartama 44 óráról 35 órára csökkent (p = 0,039). A halálozási arányok hasonlóak voltak	Crit Care Med 25: 567, 1997
MICU és SICU	385	Randomizált, kontrollált vizsgálat	A MV időtartama 124 óráról 68 órára csökkent (p = 0,0001). A VAP csökkenő tendenciát mutatott 7,1%-ról 3,0%-ra (p = 0,061). A halálozás és a sikertelenség aránya hasonló volt	Chest 118: 459, 2000
MICU	?	?	?	Szignifikánsan csökkent az MV időtartama, az intenzív osztályon való tartózkodás hossza csökkenő tendenciát mutatott (p = 0.07)	Am J Crit Care 12: 454, 2003
ICU > 48 óra	104	Retrospektív kohorsz	Az MV időtartama (22,5 napról 16,6 napra, p = 0,02) és az intenzív osztályon tartózkodás hossza (27,6-ról 21,6-ra, p = 0,02) csökkent. A VAP, a megszakítási kudarcok aránya és az intenzív halálozás nem változott	Crit Care 9: R83, 2005 (Tanulmányok szerint a protokollok nem tesznek különbséget)

Komplikáló tényezők az elválasztás során

Az elválasztás során gyakori a dyspnoe, ami auto-PEEP-hez vezethet. A megfelelő szedáció ezért elengedhetetlen, és a morfium működik a legjobban, bár a CO2-t visszatartó betegeknél haloperidolt kell alkalmazni. Néha a negatív nyomású lélegeztetésre való áttérés csökkentheti a szív teljesítményét, ebben az esetben lehetőség szerint ellenőrizni kell a CO-t (és szükség esetén dobutamint kell adni). A túltáplálás túlzott CO2-termeléshez vezethet, ezért a szükségletek becslésére indirekt kalorimetriát kell alkalmazni (matematikai képletek helyett), és a diétát ennek megfelelően kell beállítani. A magnézium- és foszforszintet is ellenőrizni kell, és szükség szerint pótolni kell.
Az agitáció növeli a légzési munkát, és bár a légzési hajtóerő megőrzése fontos, a szedáció megfelelő alkalmazás esetén lehetővé teheti az elválasztást. A Haldol, amelynek nincs légzési hatása, hasznos lehet ebben a tekintetben.
A hasi kompartment szindróma légzési zavarokat okozhat , és legegyszerűbben a hólyagnyomás átvitelével vizsgálható (minden > 25 mm Hg aggasztó, > 35 mm Hg pedig vészhelyzet).

A nehéz elválasztás

Sietős légzés

Sietős légzés: gyakori probléma – ha a TV alacsony, vagy ha a TV és a pCO2 normális, a beteget lélegeztetni kell. Ha azonban a TV emelkedett vagy az RR magas, a pCO2 pedig alacsony, a beteg egyszerűen hiperventillál, és csak nyugtatásra van szüksége.

Hiányos rekeszizom

Hiányos rekeszizom: ha a rekeszizom gyenge, a járulékos izmok negatív nyomást biztosítanak, behúzva a rekeszizmot és paradox hasi mozgást produkálva. A paradox hasi mozgásnak a gépi lélegeztetés újraindításához kell vezetnie. Vegye figyelembe, hogy a rekeszizom a PPV alatt is összehúzódik, és nem feltétlenül gyenge.

Légzőizomgyengeség

Légzőizomgyengeség: a kritikus betegség polineuropátia és myopathia a szepszis és/vagy MOF kevéssé ismert következménye . A magnézium- és foszforhiány hasonló erőnléti károsodást okozhat

Hypercapnia

Hypercapnia: baljós jel, és mindig a gépi lélegeztetés újraindításához kell vezetnie.

Hypoxémia

Hypoxémia: okozhatja a csökkent szívteljesítmény, de hasonlóan fel kell dolgozni (lásd “akut légzési elégtelenség”).

Szívteljesítmény

Szívteljesítmény: néha csökken, ha a PPV-t leállítják. Ellenőrizze a SaO2 – SvO2 vagy a PaCO2 – PETCO2 értékkel (mindkettő emelkedik, amikor a CO csökken). CPAP hozzáadása segíthet ezeknél a betegeknél, és bizonyítottan segít akut kardiogén tüdőödémában szenvedő betegeknél

Túltáplálás

Túltáplálás: A napi energiaszükséglet mérése indirekt kalorimetriával

Légzési elégtelenség gerincsérült betegeknél

Tracheális dekanülálás

Tracheális dekanülálás
NEM szabad kivenni az endotracheális tubust, amíg a beteg nem ébred fel és nem tudja a váladékot eltávolítani. A leszoktatás és a dekanülálás nem szinonimák. A légcsődekanülálás megnövekedett légzési munkát eredményez, mivel a gégeödéma a keresztmetszeti terület további csökkenéséhez vezet. A nehézkes vagy stridoros légzés a megnövekedett légzési munka jele, és inspiráció közben hallani kell – a stridor általában az azonnali újraintubálás indikációja, bár a nem extrém állapotban lévő betegeknél először epinefrinnel (gyermekeknél bevált, felnőtteknél nem bizonyított) vagy helioxszal kezelhető. A szteroidokkal kapcsolatos adatok felnőtteknél nem egyértelműek
A légcsöveket két lépésben kell eltávolítani: 1) a mandzsettás csövet cseréljük ki egy mandzsettátlan, nyílászárós csőre, amely bedugva lehetővé teszi a beteg számára a normális légzést, azaz a gégeödéma vizsgálatát, és 2) miután 24 órán keresztül normálisan lélegzik a nyílászárós csövön keresztül, húzzuk ki a csövet. A tracheosztómiás csövek ugyanolyan valószínűséggel okozhatnak gégekárosodást, mint az endotracheális csövek, ezért mindkét lépésre szükség van.

Neurosebészeti megfontolások a leszoktatáshoz

A SIKERES EXTUBÁCIÓ DOKUMENTUMAI NEUROLÓGIAI ÉS RESPIRATÓGIAI PRÉDIKTOROKNÁL

Paraméterek	OR	95% CI	p Value
f/VT < 105	10.3	1.2-87	0.02
P/F arány	200	3.3 (1.8-6)	0.0001
GCS score	8	4.9 (2.8-8.3)	0.001
P/F arány, GCS score, f/VT arány	5.1	3.1-8.4	0.001
P/F arány, GCS score	4.8	2.9-8	0.001
f/VT arány, GCS score	4.9	2.9-8.5	0.001

CI = konfidenciaintervallum; f = légzési gyakoriság; GCS = Glasgow Coma Scale; OR = esélyhányados; P/F = PaO2/FIO2; VT = légzési térfogat

Ezek ellenére úgy tűnik, hogy az általános intenzív osztályos betegeknél az elválasztás előrejelzői, bár bizonyos prognosztikai jelentőséget fenntartanak, nem elég pontosak ahhoz, hogy a napi spontán légzési vizsgálatok kiváló adatai mellett indokolják használatukat:
Egy randomizált, vak, multicentrikus, kontrollált vizsgálat 304 intenzív osztályos beteggel, akiket naponta szűrtek az oxigenizáció, a köhögés és a váladék, a megfelelő mentális állapot és a hemodinamikai stabilitás szempontjából. A betegeket két csoportba randomizálták; az egyik csoportban ƒ/VT-t mértek, de nem használtak (n = 151), a másik csoportban ƒ/VT-t mértek és használtak (105 légzés/perc/l küszöbérték, n = 153). Az elválasztási idő mediánja szignifikánsan rövidebb volt abban a csoportban, ahol nem használták az elválasztási prediktort (2,0 vs. 3,0 nap, p = .04). Nem volt különbség az extubációs kudarc, a kórházi halálozási arány, a tracheosztómia vagy a nem tervezett extubáció tekintetében