A gastro-oesophagealis reflux betegség (GERD) gyakori és súlyos tüneteivel küzdő betegek a leghatékonyabb kezelési stratégiákkal célzott terápiát igényelnek. A jelenlegi kezelési lehetőségek között szerepelnek farmakológiai és sebészeti megközelítések.

Már több randomizált vizsgálatot végeztek, amelyekben a protonpumpa-gátló (PPI) terápiát laparoszkópos antireflux műtéttel hasonlították össze, különösen rövid-közép távon. E vizsgálatok némelyike néhány év elteltével a sebészeti terápia előnyét mutatta ki a kimenetel és a költséghatékonyság tekintetében, míg a LOTUS vizsgálat 5 év elteltével a modern PPI-terápia előnyét mutatta ki (1). A legújabb Cochrane-áttekintés (2), amely négy kontrollált vizsgálatot tartalmazott, arra a következtetésre jutott, hogy a rövid távú GERD-specifikus életminőség (QoL) jobb volt a laparoszkópos fundoplikáció (LF) csoportjában, mint a gyógyszeres kezelés csoportjában. Az LF és az orvosi kezelés közötti eredmény azonban pontatlan volt az általános rövid és középtávú egészséggel kapcsolatos életminőség (HRQoL), a középtávú GERD-specifikus életminőség, a nemkívánatos eseményekkel küzdők százalékos aránya, a hosszú távú diszfágia és a hosszú távú savas regurgitáció tekintetében. Az LF-et PPI-terápiával összehasonlító randomizált vizsgálatok egyike sem számolt be a hosszú távú (HRQoL) vagy GERD-specifikus QoL-ről.

A sebészeti szakirodalomban a legtöbb vizsgálatban csak olyan betegek vettek részt, akik megfelelően reagáltak a PPI-kre. A PPI-kezelésre nem megfelelően reagáló betegeket azonban gyakran utalják műtétre. Az LF hatékonyságára vonatkozó rendelkezésre álló bizonyítékokat a PPI-kezelésre nem megfelelően reagáló betegek esetében Lundell és munkatársai áttekintették (3). Az összes bevont vizsgálatban az LF jelentős és klinikailag releváns javulást eredményezett a GERD tüneteiben, a GERD fiziológiai méréseiben és az életminőségi paraméterekben a részlegesen reagálók esetében a PPI-kezelés által nyújtott javuláson túl. A hosszú távú követési adatokról beszámoló vizsgálatokban azonban a betegek mintegy 30-35%-ánál a tünetek egy évtizeddel az LF után kiújultak. Összességében a hosszú távú követéses vizsgálatok arra utalnak, hogy az antireflux műtét kiváló rövid távú eredményei idővel romlanak. Néhány beteg visszatérhet a hosszú távú PPI-terápia használatához, vagy a tünetek visszatérését követően revíziós műtétre lehet szükség a tüneti kontroll javítása érdekében. A Nissen-fundoplikáció mellékhatásai, mint a dysphagia, a fokozott puffadás és flatulencia, valamint a böfögés vagy hányás képtelensége szintén korlátozhatják az antireflux műtét sikerét.

Broeders és munkatársai (4) a PPI-refrakter GERD-ben szenvedő betegeknél végzett laparoszkópos (LNF) és hagyományos Nissen-fundoplikáció (CNF) 10 éves randomizált, kontrollált vizsgálat eredményéről számoltak be, a hatékonyságra és a reoperációs arányra összpontosítva. Összesen 148 beteg (79 LNF, 69 CNF) vett részt ebben a 10 éves követéses vizsgálatban. A GERD-tünetek 92,4%-ban enyhültek az LNF és 90,7%-ban a CNF után. A műtét hatását az általános egészségi állapot önértékelésében bekövetkezett változásra egy 3 pontos skálán mérték, amely a “javult”, a “változatlan” és a “romlott” között mozgott. A nyelőcsőműtét utáni életminőség értékelésére validált vizuális analóg skálát (VAS) használtak az életminőségre gyakorolt hatás mérésére. A skála 0-tól 100-ig terjedt, ahol a 0 a lehető legrosszabb, a 100 pedig a tökéletes egészségi állapotot jelentette. Az általános egészségi állapot (74,7% vs. 72,7%, NS) és a QoL (vizuális analóg skála pontszáma: 65,3 vs. 61,4, NS) mindkét csoportban hasonlóan javult. Azon betegek aránya, akik újra műtétet választottak volna, szintén hasonló volt (78,5% vs. 72,7%, NS). A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy az LNF és a CNF 10 éves hatékonysága összehasonlítható a GERD-tünetek, a PPI-használat, a QoL és az objektív refluxkontroll javulása tekintetében.

A randomizált vizsgálat folytatásaként Oor és munkatársai (5) e betegsorozat 17 éves kimeneteléről számoltak be. Összesen 111 beteg (60 LNF, 51 CNF) vett részt ebben a 17 éves követéses vizsgálatban. A GERD-tünetek 90%-ban és 95%-ban (NS) enyhültek az LNF, illetve a CNF után. Mindkét csoport jelentős javulást mutatott az általános egészségi állapot (77% vs. 71%, NS) és az életminőség (75,3 vs. 74,7, NS) tekintetében. Az LNF és a CNF után 18%-ban, illetve 45%-ban végeztek egy vagy több sebészeti beavatkozást (P=0,002). Összességében a betegek 16%-ánál végeztek újra műtéti beavatkozást visszatérő GERD és/vagy tartósan fennálló dysphagia miatt, a vizsgálati csoportok között nem volt szignifikáns különbség (12% vs. 22%). A hagyományos csoportban gyakrabban operálták meg a bemetszéses sérveket (3% vs. 14%). Azon betegek aránya, akik újra műtétet választottak volna, szintén hasonló volt (82% vs. 69%, NS). A napi savcsökkentő gyógyszerek használata mindkét csoportban viszonylag magas volt (42% vs. 49%, NS). A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a fundoplikációnak a tüneti eredményre és az általános egészségi állapotra gyakorolt hatása a műtét után akár 17 évig is fennmarad.

Hogyan kell értelmeznünk ezeket az eredményeket? A GERD-tünetek teljes megszűnését (Visick I) az LNF- és a CNF-csoportban a betegek 50%-ában vs. 53%-ában, a tünetek javulását (Visick II) pedig a betegek 45%-ában vs. 37%-ában figyelték meg. Az általános egészségi állapot és az általános életminőség mindkét vizsgálati csoportban egyformán javult, de a normál populációval nem történt összehasonlítás. Azon betegek aránya, akik ismét a műtétet választották volna, mintegy 70-80% volt. A PPI-terápiát szedő betegek száma viszonylag magas volt, és a betegek mintegy 16%-ánál volt szükség újbóli műtétre visszatérő GERD/diszfágia miatt. A PPI-terápián lévő betegek, illetve a kiújuló GERD/diszfágia miatt újraoperált betegek sikeres kezelésnek tekinthetők-e, ha a követés végén tünetmentesek vagy javultak? A PPI-terápia hosszú távú alkalmazásának jelentősége objektív mérések nélkül vitatható, és lehet, hogy nem megbízható markere a műtéti kudarcnak. A redo fundoplikációkat általában a meglévő tünetek javulásának sikertelensége vagy a GERD új tünetei esetén végzik el. A jelenlegi ismeretek alapján a sikertelen antireflux-műtétek műtétei technikailag igényesek, és a sikerességi arány nem éri el az elsődleges beavatkozásokét.

A GERD tartós kezelésére szolgáló antireflux-műtétek vagy gyógyszeres kezelés hatékonyságának értékelése annak meghatározásától függ, hogy mi tekinthető sikeres vagy sikertelen eredménynek. A beteg szempontjából a betegek által tapasztalt tüneti válasz az, ami végső soron meghatározza az antireflux műtét vagy a PPI-terápia sikerét vagy sikertelenségét. Ideális esetben az antireflux műtét utáni hosszú távú eredményeket több területen kell vizsgálni, beleértve a tüneti választ, a műtét mellékhatásait, az endoszkópos leleteket, a 24 órás pH-mérés/pH-impedancia vizsgálatot a valóban visszatérő GERD-ben szenvedő betegek azonosítására, a beteg szubjektív megítélését a műtét általános sikeréről, valamint az általános és betegségspecifikus QoL-t, amely a betegek funkcionális állapotát tükrözi a normál populációhoz képest. Az adatgyűjtés összetettsége nyilvánvaló.

A felső gasztrointesztinális betegségek – köztük a GERD – általános és betegségspecifikus QoL felmérésére számos QoL-eszközt fejlesztettek ki és használtak (6). Számos tanulmány bizonyította, hogy a refluxbetegségben szenvedő betegek HRQoL-je jelentősen romlott az általános populációhoz képest. Korábbi tanulmányok azt is kimutatták, hogy a hosszú távon sikeres kezelésben részesülő betegek HRQoL-je hasonlónak tűnik az általános populációéhoz. A sikertelen antireflux műtét és a tünetek kiújulása jelentősen rontja a QoL-t a legtöbb dimenzióban. A különböző vizsgálatokban használt különböző QoL-eszközök jelenléte azonban korlátozza az eredmények értelmezését és összehasonlítását.

A bár a GERD-tünetek enyhüléséről/javulásáról beszámoló betegek sikeres kezelési eredménynek tekinthetők, a kezelés sikerének vagy sikertelenségének objektívebb meghatározása és jelentése jobb betekintést nyújthat az antireflux műtét hosszú távú hatékonyságába. Egyes tanulmányok az antireflux műtétet sikertelennek minősítették, ha az alábbi kritériumok közül legalább egy fennáll: a mérsékelt vagy súlyos gyomorégés vagy regurgitáció fennállása vagy kiújulása, amely kéthetente több mint egyszer (2. fokozat) vagy naponta (3. fokozat) vagy mindkettő jelentkezik; mérsékelt vagy súlyos diszfágia, amelyet gyomorégéssel vagy regurgitációval vagy mindkettővel együtt jelentettek; napi vagy heti PPI-kezelés; erózió endoszkópos bizonyítéka; patológiai 24 órás pH-monitorozás; és az ismételt műtét szükségessége. Egységes kritériumok azonban nem állnak rendelkezésre.

A fundoplicatio laparoszkópos megközelítése a perioperatív szövődmények csökkentése és a posztoperatív felépülés megkönnyítése révén a GERD sebészi kezelésének arany standardjává vált. Hosszú távon (>10 év) a korlátozott adatok a laparoszkópos antireflux műtét csökkenő hatékonyságát jelzik. A különböző vizsgálatokban közölt tünetértékelés, tüneti pontszámok és a QoL-értékelés eltérően alakultak, ami egységesebb tüneti skálák és QoL-eszközök mellett szól. Ezen túlmenően a kezelés sikerének vagy sikertelenségének pontos és nemzetközileg elfogadott konszenzusos meghatározása az antireflux műtétek hatékonyságának értékeléséhez kritikus kérdés.

Acknowledgements

Nincs.

Footnote

Conflicts of Interest:

1. Galmiche JP, Hatlebakk J, Attwood S, et al. Laparoscopic antireflux surgery vs esomeprazole treatment for chronic GERD: the LOTUS randomized clinical trial. JAMA 2011;305:1969-77.
2. Garg SK, Gurusamy KS. Laparoszkópos fundoplikációs műtét versus gyógyszeres kezelés gastrooesophagealis refluxbetegség (GORD) esetén felnőtteknél. Cochrane Database Syst Rev 2015.CD003243.
3. Lundell L, Bell M, Ruth M. Systematic review: Laparoscopic fundoplication for gastrooesophageal reflux disease in partial responders to proton pump inhibitors. World J Gastroenterol 2014;20:804-13.
4. Broeders JA, Rijnhart-de Jong HG, Draaisma WA, et al. Ten-year outcome of laparoscopic and conventional nissen fundoplication: randomized clinical trial. Ann Surg 2009;250:698-706.
5. Oor JE, Roks DJ, Broeders JA, et al. Seventeen-year Outcome of a Randomized Clinical Trial Comparing Laparoscopic and Conventional Nissen Fundoplication: A Plea for Patient Counselling and Clarification. Ann Surg 2017;266:23-8.
6. Irvine EJ. Az életminőség értékelése gastrooesophagealis refluxbetegségben. Gut 2004;53 Suppl 4:iv35-9.

.