Táblázat I.

TSH	Free T4	Antithyreoid antitestek
Növekedett, csökkent szabad T4-gyel együtt primer hypothyreosis diagnosztikája	csökkent, megnövekedett TSH-val együtt primer hypothyreosis diagnosztikája	Megjelenő, autoimmun pajzsmirigybetegségre utal, de nem mindig van jelen; A TPOAb-t és a TgAb-t gyakran kombinációban használják

Vannak-e olyan tényezők, amelyek befolyásolhatják a laboreredményeket? Különösen, szed-e a beteg olyan gyógyszereket – vény nélkül kapható gyógyszereket vagy gyógynövényeket -, amelyek befolyásolhatják a laboreredményeket?

Az interferenciák elhomályosíthatják a Hashimoto-kór diagnózisát, vagy megnehezíthetik a pajzsmirigypótló terápia hatékonyságának ellenőrzését.

A legtöbb pajzsmirigy-vizsgálatot vagy immunpróbával végzik, amelyben jelölt és nem jelölt ligandumok versengenek a korlátozott számú antitesthelyért, vagy immunometriai próbákkal, amelyekben az antitest helyett egy szilárd felülethez kötődik az antitest. Az autoantitestek vagy heterofil antitestek keresztreaktivitása befolyásolhatja a kompetitív kötődésen alapuló tesztek diagnosztikai pontosságát.

A heterofil antitestek kifejezést gyakran lazán alkalmazzák az autoimmun betegségeknél megfigyelhető, több aktivitási hellyel rendelkező, viszonylag gyenge antitestekre, az úgynevezett autoantitestekre; a fertőzések vagy monoklonális egér antitesteket tartalmazó terápiának való kitettség által kiváltott, széles körben reaktív antitestekre (HAMA); vagy a jól meghatározott, specifikus antigének ellen állati antigént tartalmazó terápiás szereknek való kitettséget követően vagy állati antigéneknek való kitettség révén történő véletlenszerű immunizáció révén keletkező humán anti-állati immunglobulinokra.

Az utóbbiak, a humán antiállati antitestek (HAAA), erős reakcióképességűek. A HAMA és a HAAA jobban befolyásolja az immunometriai próbákat, mint az egyszerű kompetitív immunpróbákat. Az immunometriai próbákban a HAMA és a HAAA hidat képezhet a befogadó és a jeladó antitestek között. Az autoantitestek és a heterofil antitestek interferenciája néha egyszerűen kimutatható egy másik gyártó módszerének alkalmazásával, amely egy kissé eltérő antitestet használ. Azokat a vizsgálatokat, amelyekben a hígítások elfogadhatóak, mint például az összes T4, az összes T3 vagy a TSH, de nem a szabad T4 vagy a szabad T3, ellenőrizni lehet a válasz linearitása szempontjából, hogy segítsen a heterofil antitest interferencia azonosításában.

A legtöbb keringő pajzsmirigyhormon fehérjéhez kötődik. Csak a szabad hormon biológiailag aktív. A kötőfehérje eltérései az összes hormon koncentrációjának eltéréseit okozzák. Általában a szérum TSH-t kevésbé befolyásolják a kötődési problémák, mint a T3-at és a T4-et, és a T4 szorosabban kötődik, mint a T3. A T3 és a T4 a szervezetben a pajzsmirigy-kötő globulinhoz (TBG); transtiretinhez, hivatalos nevén tiroxinkötő prealbuminhoz; és szérumalbuminhoz kötődve kering. A nagyobb teljes hormonmegkötés felé történő élettani elmozdulások csökkentik a rendelkezésre álló szabad hormont. Elméletileg a szabad T3-at és a szabad T4-et analitikusan nem befolyásolja a kötődés, de a valóságban minden szabad módszer különböző mértékben kötődésfüggő.

A fenitoin, a karbamazepin, az aszpirin és a furoszemid versenyeznek a pajzsmirigyhormonnal a fehérje kötőhelyekért, és így akut módon növelik a szabad hormonokat és csökkentik az összes hormont. Végül helyreáll a normális egyensúly, ahol a szabad szintek normalizálódnak az összszintek rovására.

A heparin serkenti a lipoproteinlipázt, szabad zsírsavakat szabadítva fel, amelyek gátolják a teljes T4 fehérjekötődést és emelik a szabad T4-et.

A szabad zsírsavakról ismert, hogy befolyásolnak néhány módszert.

Az ösztrogének növelik a TBG-t, növelve az összes pajzsmirigyhormont.

Májbetegség, androgének és nefrotikus szindróma csökkentik a TBG-t, csökkentve az összes pajzsmirigyhormont.

Az uremiában felhalmozódó indol-ecetsav zavarhatja a pajzsmirigy kötődést.

A terhesség alacsonyabb albuminszintekkel jár. Ezért az albuminfüggő módszerek nem alkalmasak a terhesség alatti pajzsmirigy-státusz elérésére.

A terhesség első trimeszterében a TSH-szintek részben a megnövekedett TBG-ből származó összes T3 és T4 emelkedése miatt csökkennek. Az összes T3 és T4 szintjét az első trimeszterben a megnövekedett humán koriongonadotropin (HCG) is növeli, amely szerkezetileg és bizonyos mértékig funkcionálisan is hasonló a TSH-hoz.

A glükokortikoszteroidok csökkenthetik a T3 szintjét és gátolhatják a TSH termelődését. Ez a kölcsönhatás különösen aggályos beteg, kórházban fekvő betegeknél, akiknél a primer hypothyreosisban az emelkedett TSH-t elfedheti.

A propanolol gátló hatással van a T4-T3 átalakulásra. A T3 nyolcvan százaléka enzimatikusan termelődik a nem pajzsmirigyszövetben a T4 5 monodeiodinációjával.

A szabad T3 és a szabad T4 gyakran módszerfüggő.

A fluoreszcens címkéket használó módszereket befolyásolhatja a fluorofórral kapcsolatos terápiás vagy diagnosztikai szerek jelenléte.

Mely laboratóriumi eredmények feltétlenül megerősítőek?

Ha kérdéses a pajzsmirigy alulműködéssel járó struma oka, egy citológiailag vizsgált finom tűs aspiráció megerősítheti az autoimmun pajzsmirigygyulladás jelenlétét.

Az a javaslat született, hogy a pajzsmirigy alulműködés legjobb megerősítése általában a pajzsmirigypótlás kísérleti adagolására adott válasz értékelése a pajzsmirigy alulműködés tüneteit mutató betegeknél.

A magányos TSH-vizsgálat nem feltétlenül jósolja meg az autoimmun betegségeket, amelyekben a TSH normális, emelkedett vagy depressziós lehet.

Milyen vizsgálatokat kell kérnem a klinikai Dx megerősítéséhez? Ezenkívül milyen utóvizsgálatok lehetnek hasznosak?

Az autoimmun hypothyreosisban szenvedő betegek akár 20%-ának vannak antitestjei a TSH-receptor ellen, amelyek megakadályozzák a TSH-hoz való kötődést. A TSH-receptort blokkoló antitesteket nehéz elemezni.

Vannak olyan tényezők, amelyek befolyásolhatják a laboreredményeket? Különösen, szed-e a beteg olyan gyógyszereket – vény nélkül kapható gyógyszereket vagy gyógynövényeket -, amelyek befolyásolhatják a laboreredményeket?

Nagyon fontos, hogy a Hashimoto-betegséget megfelelően kezeljék. Ha a helyettesítő terápia nem megfelelő, a pajzsmirigy tovább növekszik, és a koleszterinszint emelkedhet. Az ilyen hiperkoleszterinémia általában az alacsony sűrűségű lipoprotein emelkedésében mutatkozik meg, ami a beteget az érelmeszesedés nagyobb kockázatának teszi ki. A pajzsmirigy alulműködés szívmegnagyobbodáshoz és ritka esetekben szívelégtelenséghez is vezethet. A Hashimoto-kór a születési rendellenességek megnövekedett arányával is összefüggésbe hozható, ha nem megfelelően kezelik. Ha a pótherápia túl erős, a pajzsmirigy túlműködés tünetei alakulhatnak ki, ami túlzottan megterheli a szívet és növeli a csontritkulás kockázatát.

Mivel a Hashimoto-kór az immunrendszer rendellenessége, a betegségben szenvedő betegeknél statisztikailag fokozott a kockázata más autoimmun betegségek, például inzulinfüggő cukorbetegség, reumatoid artritisz, perniciózus anémia, Addison-kór, korai menopauza, vitiligo, trombocitopéniás purpura vagy lupus erythematosus kialakulásának.

A magas szabad T4 és a magas TSH kombinációja terápiás nem megfelelőségre utalhat. A kihagyott levothyroxin (L-T4) akut bevétele közvetlenül a klinikai vizit előtt megemeli a szabad T4-et, de a TSH-t nem normalizálja a “késleltetési hatás” miatt. A szabad T4 a rövid távú mutató, míg a TSH a hosszú távú mutató. Mivel a TSH a hosszú távú mutató, nem befolyásolja az L-T4 bevételének időpontja.

A szabad T4 vizsgálatakor a napi L-T4 adagot a mintavétel utánig vissza kell tartani, mivel a szabad T4 az L-T4 bevétele után akár 9 órával is jelentősen megemelkedik az alapérték felett. Ideális esetben az L-T4-et étkezés előtt, minden nap ugyanabban az időpontban és más gyógyszerektől legalább 4 óra különbséggel kell bevenni. Számos gyógyszer, sőt vitaminok és ásványi anyagok is befolyásolhatják az L-T4 felszívódását. Az L-T4 nem szedhető együtt vaspótlással.

A betegeknek nem szabad márkáról márkára váltaniuk az L-T4-et, és a recepteket nem szabad generikusan felírni, mivel ez lehetővé teszi a márkák közötti váltást. Bár az L-T4 feltüntetett koncentrációi azonosak lehetnek, a biohasznosíthatóság tekintetében a gyógyszergyártók között kismértékű eltérések vannak. A gyógyszerek tárolására vonatkozó ajánlásokat is lelkiismeretesen be kell tartani. A gyógyszereket nedvességtől, fénytől és megnövekedett hőmérséklettől védve kell tárolni. A gyógyszerek rendelésekor a legjobb, ha elkerüljük a nyári szállítást.

A TSH vagy a szabad T4 szintek diagnosztikusan félrevezetőek lehetnek az instabil pajzsmirigyműködés átmeneti időszakaiban. Gyakran előfordulnak ezek az átmeneti időszakok a túl- vagy alulműködés kezelésének vagy az L-T4 adagjának megváltoztatásának korai szakaszában. Az agyalapi mirigy TSH-szekréciójának az új pajzsmirigyhormon-státuszhoz való újbóli alkalmazkodása 6-12 hétig tart. Hasonló instabil pajzsmirigy-státuszú időszakok fordulhatnak elő a pajzsmirigygyulladás epizódját követően.

A TSH- vagy szabad T4-szintek diagnosztikusan félrevezetőek lehetnek a hipotalamusz vagy az agyalapi mirigy működésének olyan rendellenességei esetén, amikor a szokásos negatív visszacsatolás nem jelentkezik, és a TSH a normál tartományon belül maradhat.

A szabad T4 és a TSH specificitása csökkent a kórházban fekvő, nem pajzsmirigybetegségben szenvedő betegek esetében. A legtöbb kórházi betegnél alacsony a szérum összes T3 és a szabad T3. Ezek az eltérések mind akut, mind krónikus nem pajzsmirigybetegség esetén megfigyelhetők, és úgy gondolják, hogy a hipotalamusz felszabadító hormonjának központi gátlásának hibás működése. A National Academy of Clinical Biochemistry irányelvei a kórházban fekvő, nem pajzsmirigybetegségben szenvedő betegek vizsgálatára vonatkozóan a következők:

• Az akut vagy krónikus nem pajzsmirigybetegségnek összetett hatása van a pajzsmirigyműködés vizsgálatára. Amikor csak lehetséges, a diagnosztikai vizsgálatokat el kell halasztani a betegség megszűnéséig, kivéve azokat az eseteket, amikor pajzsmirigy-alulműködés jelenlétére utaló jelek vannak.

• Az orvosoknak tisztában kell lenniük azzal, hogy egyes pajzsmirigyvizsgálatok eleve nem értelmezhetőek súlyosan beteg vagy többszörös gyógyszeres kezelésben részesülő betegeknél.

• Dopamin- vagy glükokortikoidterápia hiányában a TSH a megbízhatóbb vizsgálat.

• A kórházi betegnél a TSH-vizsgálatnak 0,02 mIU/L-nél kisebb funkcionális érzékenységűnek kell lennie. Ellenkező esetben a beteg, hyperthyreoid betegek mélységesen alacsony TSH-val nem különböztethetők meg a nem pajzsmirigybetegség okozta enyhe átmeneti TSH-szuppresszióval rendelkező betegektől.

• A kóros szabad T4 súlyos szomatikus betegség jelenlétében nem megbízható. Kórházi betegeknél a kóros szabad T4-vizsgálatnak a teljes T4-re kell reflektálnia. Ha mind a szabad T4, mind a teljes T4 azonos irányban kóros, pajzsmirigybetegség állhat fenn. A szabad T4 és a teljes T4 eltérések közötti diszkordancia valószínűbb, hogy betegség, gyógyszeres kezelés vagy vizsgálati artefaktum eredménye.

• A teljes T4 eltéréseket a beteg betegségének súlyosságával együtt kell figyelembe venni. A nem intenzív ellátásban részesülő betegek alacsony T4-szintje hypothyreosisra gyanús, mivel kórházi betegek nem pajzsmirigybetegségében az alacsony összes T4-szintek leggyakrabban szepszisben fordulnak elő. Ha az alacsony összes T4 nem társul emelkedett TSH-val, és a beteg nem súlyosan beteg, akkor hipofízis vagy hipotalamusz hiányából eredő másodlagos hypothyreosisra kell gondolni.

• A T4-ből egy jódcsoport elvesztésével képződő reverz T3, ahol az aromás gyűrűn a jódatomok helyzete felcserélődik, kórházi körülmények között ritkán hasznos, mert paradox módon normális vagy alacsony értékeket eredményezhet a károsodott vesefunkció és az alacsony kötőfehérje-koncentráció.

Trimeszter specifikus referenciatartományokat kell használni terhességben.

A terhesség alatt az ösztrogének a TBG-t a terhesség előtti szint 2-3-szorosára emelik. Ez úgy eltolja a kötődést, hogy az összes T3 és az összes T4 a terhesség 16. hetében a nem terhes szintek kb. 1,5-szerese.

A TSH is megváltozik a terhesség alatt. A TSH az első trimeszterben csökken a HCG pajzsmirigy-stimuláló aktivitása miatt. A TSH csökkenése a szabad T4 szerény emelkedésével jár együtt a megnövekedett TBG miatt. A terhességek körülbelül 2%-ában a szabad T4 emelkedése a terhességi átmeneti tireotoxikózisnak nevezett állapothoz vezet. Ez az állapot hyperemezissel járhat.

A második és harmadik trimeszterben a szabad hormon szintje 20-40%-kal a referencia tartományok alá csökken.

A L-T4 pótlásban részesülő terhes betegeknek nagyobb adagra lehet szükségük a TSH és a szabad T4 normál értékének fenntartásához.

A TSH felezési ideje nagyon rövid, 60 perc, és cirkadián és napszakos ingadozásnak van kitéve, amely éjszaka tetőzik, és délelőtt 10 és délután 4 óra között éri el a mélypontot. A T4 felezési ideje sokkal hosszabb, 7 nap.

Meg kell jegyezni, hogy a TSH/szabad T4 arány a terhesség közepétől a pubertás befejezéséig folyamatosan csökken. Felnőttkorban az időseknél a TSH emelkedik. Ezekre az analitekre életkorhoz kötött referenciatartományokat, vagy legalábbis az arányhoz igazított referenciatartományokat kell alkalmazni.

Az analitérték változásának klinikai jelentőségéhez a különbségnek figyelembe kell vennie az analitikai és biológiai variabilitásokat. A pajzsmirigy-vizsgálati értékek közötti különbség nagysága, amely klinikai jelentőséget tükröz a beteg terápiára adott válaszának nyomon követése során, a következő:

• T4 28 nmol/L (2.2 μg/dL)

• szabad T4 6 pmol/L ( 0,5 ng/dL)

• T3 0.55 nmol/L (35 ng/dl)

• szabad T3 1,5 pmol/L (0,1 ng/dl)

• TSH 0,75 mIU/L