Bevezetés

A Blumberg által 1965-ben felfedezett hepatitis B felszíni antigén (HBsAg) a hepatitis B vírus (HBV) fertőzés diagnózisának legfontosabb markere. A HBsAg szintézise nagyon összetett, a hepatocitában több útvonalon zajlik, és termelése meghaladja a vírusösszeszereléshez szükséges mennyiséget1. A HBsAg megtalálható a plazmában filamentumos vagy gömb alakú, fertőzőképességgel nem rendelkező struktúrák részeként, amelyek anti-HB-vel keringő immunkomplexeket képezhetnek. A HBsAg mennyiségi meghatározása mindhárom formára (virionok, gömbök és filamentumok)2 kiterjed, és a meghatározás iránti érdeklődés néhány évvel ezelőtt merült fel, amikor egyes vizsgálatok a cccDNS intrahepatikus szintjével hozták összefüggésbe. Bár az első számszerűsítési kísérletek az 1980-as években történtek, csak az elmúlt évtizedben váltak elérhetővé reprodukálható és szabványosított technikák a HBsAg számszerűsítésére. Jelenleg két kereskedelmi teszt létezik, az Architect QT assay® (Abbott Diagnostic) és az Elecsys HBsAgII Quant assay® (Roche Diagnostic), amelyek nagyon jól korrelálnak a HBsAg-szintekkel, függetlenül a HBV3 genotípustól.

Az elmúlt években számos tanulmány vizsgálta a HBsAg mennyiségi meghatározásának szerepét a krónikus hepatitis B természetes lefolyásában, valamint annak hasznosságát markerként az interferon- vagy orális antivirális kezelés során.

A HBsAg mennyiségi meghatározásának haszna a hepatitis B természetes lefolyásában

A hepatitis B természetes lefolyásának 4 fázisa van:

• Immunotolerancia, amelyet HBeAg-pozitivitás, normális transzaminázok, nagyon magas HBV-DNS és minimális vagy hiányzó májkárosodás jellemez.

• Immunoaktivitás/immuntisztaság (HBeAg pozitív, emelkedett transzaminázok, alacsonyabb HBV-DNS, mint az előző szakaszban, és változó intenzitású májkárosodás).

• Inaktív hordozó (HBeAg negatív, HBV-DNS

2.000IU/ml és tartósan normális transzaminázok.

HBeAg-negatív krónikus hepatitis (HBV DNS>2,000IU/ml, emelkedett transzaminázok és aktív májkárosodás).

Az immuntolerancia fázisában a HBsAg és a HBV DNS szintje emelkedett. Egy B és C genotípusú ázsiai betegekből álló kohorszban végzett vizsgálatban az átlagos HBsAg-szint 4,53 log10IU/ml volt, és szignifikánsan magasabb a HBeAg-pozitív betegeknél, mint a HBeAg-negatív betegeknél4. Egy másik ázsiai tanulmányban Chan és munkatársai5 177 kezeletlen krónikus hepatitis B beteget elemeztek 99±16 hónap alatt. Az immuntoleráns betegeknél volt a legmagasabb a HBV-DNS- és HBsAg-szint (8log10UI/ml és 5log10UI/ml). A követés során a HBsAg éves átlagos csökkenése -0,006log10 volt.

A HBsAg-szinteket a transzaminázokkal és a szövettani aktivitással is összefüggésbe hozták. Egy 140 HBeAg-pozitív, májbiopsziás beteggel végzett vizsgálatban, akiknél a kezelést el kellett volna kezdeni, 17-et a biokémiai és szerológiai paraméterek alapján immuntoleránsnak, a fennmaradó 123-at pedig az immuntolerancia fázisában lévőnek minősítettek. Az átlagos HBsAg-értékek 105,020IU/ml (normál ALT), 40,490IU/ml (ALT 1-2-szerese a normálisnak) és 9,362IU/ml (ALT>2-szerese a normálisnak) voltak (p

0.001). A normális transzaminázokkal rendelkező immuntoleráns betegeknél nem volt fibrózis; amikor az ALT a normális érték 2-szeresénél kisebb volt, a májkárosodás nélküli betegek aránya 78% volt; amikor pedig 2-nél nagyobb volt, ez az arány 33%-ra csökkent. A fibrózis nélküli betegek HBsAg-szintje szignifikánsan magasabb volt, mint a jelentős fibrózisban szenvedőké. Ezzel szemben a HBV-DNS-szintek nem korreláltak a szövettani elváltozással. A többváltozós elemzésben a fibrózis hiányához társuló tényezők a normális érték 2-szeresénél kisebb ALT-értékkel rendelkező betegek esetében a HBsAg-titer>25 000 NE/ml és a fiatal életkor voltak6. Más tanulmányok hasonló következtetésekre jutottak, és azt sugallják, hogy a HBsAg mennyiségi meghatározása hasznos lehet a HBeAg-pozitív betegek kezelésében, és bizonyos esetekben elkerülhető a májbiopszia7.

Az EASL és az AEEH iránymutatása az inaktív hordozó és a HBeAg-negatív krónikus hepatitis között a 2000 NE/ml alatti HBV-DNS-érték és a tartósan normális transzaminázszint alapján tesz különbséget. A klinikai gyakorlatban azonban vannak olyan betegek, akiknél diszkréten emelkedett virémiás értékek vagy alkalmi transzamináz-emelkedés tapasztalható, és akiknél nehéz megbízhatóan meghatározni az inaktív hordozói státuszt vagy a HBeAg-negatív krónikus hepatitiszt. Számos tanulmány próbálta felmérni a HBsAg mennyiségi meghatározásának hasznosságát ebben a helyzetben. Egyikükben Brunetto és munkatársai8 209 beteget követtek átlagosan 34,5 hónapig. A HBsAg-szintek szignifikánsan alacsonyabbak voltak az inaktív hordozóként besoroltaknál, míg a 20 000 NE/ml alatti viremiával rendelkezőknél alacsonyabbak voltak, mint az ingadozó értékekkel rendelkezőknél (883 vs. 4233 NE/ml). A szerzők szerint a HBsAg1,000 titer és a HBV2,000IU/ml DNS kombinációja 88%-os pozitív prediktív értékkel (PPV) és 96,7%-os negatív prediktív értékkel (NPV) képes azonosítani a “valódi” inaktív hordozókat. Ezenkívül a 100 NE/ml alatti HBsAg-szintek előre jelzik az antigénnegativitást a B vagy C9 genotípussal fertőzött betegek követése során.

Más tanulmányok az antigén mennyiségi meghatározását és a HBsAg-szerokonverzió előrejelzését hozták összefüggésbe10. A 203 beteg HBsAg-kinetikájára vonatkozó legújabb adatok a szerokonverziót megelőző 3 évben 203 beteg és ugyanennyi nem szerokonvertált kontrollszemély összehasonlításában azt mutatták, hogy a szerokonvertálók HBsAg-szintje a vizsgálat bármely időpontjában szignifikánsan alacsonyabb volt a kontrollszemélyekhez képest. A szerokonverziót elért betegek 75%-ánál a HBsAg-szint 100 NE/ml alatt volt az előző 3 évben. A HBsAg-tisztulás legjobb előrejelzői a 200IU/ml alatti HBsAg-értékek és azok legalább 0,5log10 éves csökkenése voltak. Egy másik, 103 HBeAg-negatív beteg bevonásával végzett vizsgálatban a 100 NE/ml alatti HBsAg-érték 71%-os szenzitivitással és 91%-os specificitással képes volt előre jelezni az antigénürítést11.

Korrelál-e a HBV-DNS-szint a HBsAg-szinttel? Bár az eredmények ellentmondásosak, számos tanulmány egyetért abban, hogy ez az összefüggés a HBeAg-pozitív betegeknél fennáll, a HBeAg-negatív betegeknél pedig kevésbé5,12,13. Másrészt a HBsAg-szintek jelentősen magasabbak a HIV-társfertőzött betegeknél, mint a monoinfektált betegeknél14 , és magasabbak az antiretrovirális kezelésben nem részesülőknél, mint a kezelteknél, különösen, ha a CD4-sejtszám 200 sejt/mm3 alatt van.

A HBsAg mennyiségi meghatározásának hasznossága antivirális terápiában részesülő betegeknél

Sok krónikus hepatitis B-ben szenvedő beteget kezelnek jelenleg második generációs orális antivirális szerekkel (entekavir vagy tenofovir). Mint ismeretes, a HBe-pozitív betegeket anti-HBe szerokonverzióig, a HBe-negatív betegeket pedig határozatlan ideig kell kezelni. A pegilált interferonnal (PEG-IFN) végzett kezeléssel a HBeAg-szerokonverzió aránya magasabb, mint az orális antivirális szerekkel egy év kezelés után, de a tolerálhatóság rossz, és a HBeAg-negatív betegeknél a válasz gyenge. Ezért több tanulmány is megpróbálta meghatározni a HBsAg mennyiségi meghatározásának előrejelző képességét a PEG-IFN-kezelésre adott válaszra vonatkozóan. Egy ilyen vizsgálatban Sonneveld és munkatársai15 a HBsAg-szinteket elemezték a HBeAg-betegeknél, akik a PEG-IFN 3 klinikai vizsgálatában vettek részt (monoterápia és lamivudinnal való kombináció). A 803 bevont beteg 23%-ánál a HBeAg és 5%-ánál a HBsAg 6 hónappal a kezelés befejezése után eltűnt. A HBsAg-szintek nagyobb mértékű csökkenését figyelték meg a válaszadóknál, még akkor is, ha a genotípus vagy a kezelés típusa (monoterápia vagy kombinált terápia) szerint korrigálták. Amikor a kezelés során a HBsAg kinetikáját elemezték, a HBsAg

1,500IU/ml értékű betegek 45%-a ért el választ. A 24. héten a 20 000 NE/ml feletti HBsAg-titer nagyon pontosan azonosította azokat a betegeket, akiknél nagyon alacsony volt a válasz valószínűsége, függetlenül a genotípustól. A tanulmány szerzői azonban a 12. héten a genotípust is figyelembe veszik a válasz algoritmusában, így ha a beteg A vagy D genotípusú, a kezelést abba kell hagyni, ha a HBsAg-szint nem csökken, míg ha C vagy D genotípusú, a kezelést akkor kell abbahagyni, ha a HBsAg-szint meghaladja a 20 000 NE/ml-t.

Egy másik ázsiai vizsgálatban16 azoknál a betegeknél, akiknél a kezelés 6. hónapjában a HBsAg szintje 1 log10-nél nagyobb mértékben csökkent, és 300IU/ml-nél kisebb volt, a válasz valószínűsége (a HBeAg és a DNS2 szerokonverziójaként definiálták).000IU/ml) 75%, szemben a 15%-kal azoknál a betegeknél, akik nem érték el ezt a kombinált célértéket.

Amint fentebb említettük, a HBeAg-negatív betegeknél alacsony a PEG-IFN-kezelésre adott válaszok aránya, és nehéz őket nyomon követni, ami még fontosabbá teszi a leállítási szabályok megállapítását ebben az esetben. 2010-ben Rijckborst és munkatársai17 összesen 102 HBeAg-negatív, PEG-IFN-nel kezelt beteget vizsgáltak, és megállapították, hogy a kezelés 12. hetében a HBsAg-szintek nem csökkenése, valamint a HBV-DNS 2 log10-nél kisebb mértékű csökkenése 100%-os NPV-vel járt együtt. Ezeket az adatokat nemrégiben ugyanez a csoport egy másik, 160 betegből álló kohorsz segítségével validálta18 . Vizsgálták a HBV-genotípus jelentőségét a HBsAg kinetikájában a kezelés során, valamint a válaszreakcióval való kapcsolatát is19. A legfrissebb adatok arra utalnak, hogy az A, B és D genotípusú betegek esetében a csökkenés mintázata hasonló, de a C genotípusú betegek esetében nem figyelhető meg különbség a válaszadók és a nem válaszadók között.

A másik különösen érdekes szempont a HBsAg kinetikájának összehasonlító elemzése a PEG-IFN-nel és a nukleoz(t)idoanalógokkal (NA) kezelt betegek között. A rendelkezésre álló adatok arra utalnak, hogy a HBsAg csökkenése lassabb és kevésbé kifejezett az AN betegeknél. A 2 tenofovir regisztrációs vizsgálatban a HBsAg-szintek a HBeAg-pozitív betegeknél jelentősebben csökkentek, mint a HBeAg-negatív betegeknél. Ezekben a vizsgálatokban HBsAg-vesztést csak azoknál a HBeAg-pozitív betegeknél figyeltek meg, akiknél a kiindulási titer magasabb volt, és a kezelés 24 hete alatt több mint 2log10-es csökkenés következett be. Hasonló eredményeket figyeltek meg a telbivudinnal kezelt betegek egy csoportjában: az antigénszint 1 log10-nél nagyobb mértékű csökkenése a kezelés egy évében a HBsAg elvesztését jelezte előre.20

HBeAg-negatív betegeknél ezzel szemben a HBsAg csökkenése kevésbé kifejezett. Egyes szerzők szerint a HBsAg gyors csökkenése a kezelés alatt azonosíthatja azokat a betegeket, akik végül elveszítik a HBsAg-t9. A legtöbb ilyen vizsgálatot viszonylag kis betegszámon végezték, és kontrollált vizsgálatokra van szükség annak értékeléséhez, hogy az AN-kezelés során végzett rendszeres HBsAg-mérés hasznos-e azon betegek azonosításában, akiknél a kezelés abbahagyható.

Következtetések

A HBsAg-szintek a hepatitis B progressziójának stádiumától függően változnak, és magasabbak az immuntoleráns betegeknél és alacsonyabbak az inaktív hordozóknál (1. ábra).

A HBsAg meghatározása bizonyos helyzetekben hasznos lehet a klinikai gyakorlatban (1. táblázat), különösen a PEG-IFN-nel kezelt betegek esetében, és segítheti a nyomon követéssel és a kezelés megszakításával kapcsolatos döntéshozatalt.

Vizsgálatokra van szükség a HBeAg-negatív, AN-nal kezelt betegeknél, hogy azonosítsák azokat, akiknél a terápia leállítása lehetséges.