Patofiziológia
A hyperkalaemia kialakulásának patofiziológiája jellemzően multifaktoriális. A CHF-ben szenvedő betegeknél a hiperkalémia két irányító folyamat változó hozzájárulásával függ össze: a K+ transzcelluláris eloszlásának megváltozásával és a külső egyensúly eltéréseivel (mint amikor a K+ normális vese clearance-értéke csökken).
A teljes test K+ nagy többsége az intracelluláris kompartmentben található. A szérum K+-koncentrációjának változásai a sejtszintű kezelés két hibájából eredhetnek: egyrészt a K+ az extracelluláris kompartmentben maradhat lokalizálva, amikor egyébként be- és ki kellene áramlania a sejtszintű kompartmentből, másrészt a sejtszintű kompartmentből gyors felszabadulás következhet be. Ez a folyamat a szérum K+ hirtelen és gyakran életveszélyes emelkedéséhez vezet. A K+ celluláris bejutásának csökkenésére alkalmas és a CHF-ben gyakori körülmények közé tartozik a cukorbetegség egyidejű inzulinhiánnyal; a hiperglikémiával társuló recidiváló hiperozmolaritás; a 
-blokkoló dózisának növelése; és a progresszív metabolikus acidózis. Az inzulinkezelés, a hiperglikémia korrekciója, a -blokkoló abbahagyása (vagy dóziscsökkentése) és/vagy a metabolikus acidózis gondos korrekciója elősegíti a K+ sejtekbe történő bejutását, és ezáltal korrigálja a hiperkalémia ezen formáját.
Nagyobb problémát jelentenek a magas K+-bevitellel rendelkező betegek, mivel ez könnyen túlterhelheti a vese K+-kiválasztó kapacitását CHF-ben. A hatásos diuretikus kezelésben részesülő betegeknek gyakran tanácsolják a K+ -ban gazdag étrend és/vagy étrendi K+ -pótlás (káliumsók vagy sóhelyettesítők) fogyasztását, mert az intenzív diuretikus kezelés jelentős hipokalémiához vezethet. A CHF súlyosbodásával és a vesefunkció romlásával a diuretikumok általában kevésbé hatékonyak, ha másért nem, akkor azért, mert a szűrt nátriumterhelés a csökkenő glomeruláris szűrési sebességgel (GFR) párhuzamosan csökken. Következésképpen a K+ -kiválasztás csökken, és a hiperkalémia kockázata megnő, ha a beteg továbbra is magas K+ -bevitelt folytat. Ez a forgatókönyv veseelégtelenség hiányában ritkán alakul ki.
A K+-kiválasztást két általános mechanizmus csökkenti CHF-ben. Az első a GFR csökkenése, ami elég gyakori a CHF-ben, és a “normál tartományú” szérumkreatinin érték ellenére is fennállhat. Másodszor, a K+-kiválasztás csökkenése gyakran a CHF farmakoterápiájából ered, amely magában foglalja az angiotenzin-konvertáló (ACE) gátlókat, az angiotenzinreceptor-blokkolókat (ARB-k) és az aldoszteronreceptor-antagonistákat, mint például a spironolakton. Ezekben a K+-kiválasztás az aldoszterontermelés csökkenésével és/vagy hatásának zavarásával csökken. Az ACE-gátlók azonban ritkán okoznak releváns hiperkalémiát, ha a vesefunkció viszonylag normális tartományban van.
Mivel az ACE-gátlók a CHF terápiájának gerincét képezik, további biztonságos alkalmazásuk hyperkalaemia esetén jelentős terápiás kihívást jelent. Az ACE-gátlók (és az ARB-k) többféle mechanizmus révén okoznak hiperkalémiát, beleértve a GFR és az aldoszteronszekréció hirtelen változásait is. Az ACE-gátló által kiváltott GFR-csökkenés hirtelen és jelentős lehet, különösen azoknál a CHF-betegeknél, akiknek glomeruláris filtrációját az angiotenzin-II-vel kapcsolatos fokozott efferens arterioláris tónus megőrizte. Ez bekövetkezhet az ACE-gátló bevezetésekor vagy a krónikus kezelés során egy egyébként stabil CHF-betegnél, akinél vagy egy közbeeső térfogatösszehúzó betegség, például hasmenés vagy rossz orális bevitel alakul ki, vagy véletlenül túladagolják. Az ARB-terápiát is kísérheti azonos eseménysorozat. Úgy tűnik azonban, hogy az ARB-terápia kisebb mértékű hatással jár a K+ homeosztázisra.
Az ACE-gátló lisinopril és az ARB valsartan közelmúltbeli összehasonlításában veseelégtelenségben vagy cukorbetegségben szenvedő betegeknél a lisinoprilkezelés a szérum káliumszintjének nagyobb mértékű emelkedését eredményezte (0,28 mEq/L vs. 0,12 mEq/L), amit nem magyaráztak a vesefunkció vagy a plazma aldoszteronkoncentrációjának eltérő változásával. Azt, hogy ez az osztályok közötti különbség fennáll-e az ACE-gátlók és az ARB-k esetében a CHF-betegeknél, csak nagyobb összehasonlító vizsgálatok fogják meghatározni.
A spironolakton jelentős kiegészítő kezelésként jelent meg a CHF-betegeknél. Egy hosszú távú vizsgálat (The Randomized Aldactone Evaluation Study ), amely a spironolakton morbiditásra és mortalitásra gyakorolt hatását vizsgálta súlyos CHF-ben szenvedő, már hagyományos szívelégtelenség-terápiában részesülő betegeknél, némi betekintést nyújt a hyperkalaemia előfordulására az ilyen betegeknél. A RALES-t megelőző rövid, dózismeghatározó vizsgálatban az 50 mg/nap, illetve 75 mg/nap spironolaktonnal kezelt CHF-betegek 20, illetve 24%-ánál fordult elő hiperkalémia. Ezért a RALES-ben a spironolakton-terápiát napi 25 mg-os adaggal kezdték meg, azzal a lehetőséggel, hogy ha a szérum K+-koncentrációja hiperkalémiás tartományba emelkedik, az adagot minden második nap 25 mg-ra csökkentik, vagy 8 hét után napi 50 mg-ra emelik az adagot azoknál a betegeknél, akiknél a szívelégtelenség súlyosbodásának tünetei vagy jelei jelentkeztek.
A napi 25 mg spironolaktonnal végzett kezelés 1 éve után a K+ koncentráció mediánja statisztikailag szignifikánsan 0,3 mmol/l-rel emelkedett. A placebocsoportban 10 esetben fordult elő súlyos hiperkalémia, a spironolakton-kezelt csoportban pedig 14 esetben. Fontos, hogy ebből a vizsgálatból kizárták azokat a betegeket, akiknél a szérum kreatininszint >2,5 mg/dl (221 µmmol/l) és a kiindulási szérum K+-szint >5,0 mmol/l volt. Ezenkívül nem volt megengedett a spironolaktonnal kölcsönhatásba lépő, a hiperkalémia kockázatát növelő vagy mindkettőt okozó szerek hosszú távú alkalmazása. A spironolaktoncsoportban a betegek 29%-a használt K+-kiegészítőket. Hangsúlyozni kell, hogy a klinikai gyakorlatban a szérumkreatinin kizárási kritériumok követése (>2,5 mg/dl a RALES-ben) még mindig életveszélyes hiperkalémiához vezethet. Ezenkívül a spironolaktont ma már szélesebb körben alkalmazzák a szívelégtelenségi osztály és az ejekciós frakció figyelembevétele, valamint az ACE-gátlókkal és blokkolókkal történő háttérkezelés optimalizálása nélkül.
A nemrég befejeződött Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS) vizsgálatban az aldoszteronreceptor-antagonista eplerenonról kimutatták, hogy a placebóval összehasonlítva jelentősen csökkenti a bal kamrai diszfunkcióhoz és a CHF-hez kapcsolódó morbiditást és mortalitást a myocardialis infarktus utáni betegeknél. Ebben a vizsgálatban a K+-szint mindkét csoportban emelkedett 1 év alatt (0,2 mmol/l-rel a placebocsoportban és 0,3 mmol/l-rel az eplerenoncsoportban, p <0,001). Ebben a vizsgálatban a súlyos hiperkalémiát ≥ 6,0 mmol/L szérum K+-koncentrációként definiálták, és az eplerenonnal kezelt betegek 5,5%-ánál fordult elő, szemben a placebocsoport 3,9%-os előfordulási arányával. Az eplerenon- és a placebocsoportban tizenkét, illetve három beteg került kórházba. Ebben a vizsgálatban a kórházi kezelés a vizsgáló belátása szerint történt. Meg kell jegyezni, hogy a hiperkalémia miatti kórházi kezelés általában véletlenszerű folyamat, és nem biztos, hogy jobb eredményt eredményez a hiperkalémia ambuláns kezelésével elért eredményen túl.24 A hiperkalémia előfordulása minden kezelési csoportban megnőtt a kreatinin-clearance szempontjából alacsonyabb rétegben lévő betegeknél. Például az 50 ml/perc alatti kiindulási kreatinin-clearance-értékkel rendelkező betegek körében a súlyos hiperkalémia előfordulása 10,1% volt az eplerenon-csoportban és 5,9% a placebocsoportban. Az 50 ml/perc vagy annál nagyobb kiindulási kreatinin-clearance-szal rendelkező betegek körében a megfelelő arány 4,6%, illetve 3,5% volt. Azt is ki kell emelni, hogy az eplerenon jelentősen csökkentette a hipokalémia kockázatát, amely kétszer akkora volt, mint a súlyos hiperkalémia kockázata.
Végezetül számos más gyógyszer vezethet hiperkalémiához, köztük a nem szteroid gyulladáscsökkentők, a digitalis, a heparin, a ciklosporin és a trimetoprim-szulfametoxazol. Ebből a felsorolásból nyilvánvaló, hogy folyamatos éberségre van szükség a hiperkalémia előfordulásának megelőzése érdekében a CHF-betegeknél.