Önök úgy döntöttek, hogy belevágnak, és sebészeti beavatkozásokat kínálnak a rendelőjükben. Az előző cikket követően megfelelően kiválasztotta a pácienseket és az elvégzendő eljárásokat. Azonban azt tapasztalhatja, hogy még a legjobb páciensek is szoronganak a rendelőben végzett eljárásoktól. Ebben a szegmensben néhány tippet adok arra vonatkozóan, hogyan lehet előre látni, hogy egy páciensnek szorongása lehet a műtéttel kapcsolatban, és hogyan lehet ezt megelőzni, hogy a rendelőben végzett műtétek sikeresen elvégezhetők legyenek. A cikk végén kitérek egy másik témára, a műtét utáni hányingerre és hányásra.

Az elővigyázatosság

Az első feladat annak felismerése, hogy bármely invazív beavatkozáson áteső beteg szoronghat. A betegek esetleg nem tudják teljesen leírni, hogy mit éreznek, de gyakran leírják a nyugtalanság vagy a félelem érzését. Ez az érzés adrenerg reakcióval jár, ami megnövekedett vérnyomáshoz és pulzushoz, valamint szájszárazsághoz vezet. Ezt az érzést fokozhatja a fájdalom vagy a túlstimuláció.

Az esetleges műtéti beavatkozással kapcsolatos interjúk során fontos, hogy a pácienst előszűrjük a szorongás szempontjából. A műtét körüli szorongás kockázatát jelző tényezők közé tartozik a korábbi intolerancia a műtéti eljárásokkal vagy a mozdulatlan üléssel szemben, a fájdalomintolerancia, a szorongás vagy más mentális betegség kórelőzménye, vagy a vérnyomás vagy a szívfrekvencia labilitásához vezető betegség. Azok a betegek, akikről úgy érzi, hogy veszélyeztetettek a szorongás szempontjából, profitálhatnak a szorongást csökkentő technikákból, vagy jobb jelöltek lehetnek a rendelőn kívüli műtétre.

Függetlenül attól, hogy veszélyeztetettek-e a szorongás szempontjából vagy sem, minden beteg számára előnyösek a műtét alatti szorongás megelőzését célzó (orvosi és nem orvosi) technikák. A nem orvosi technikák a legegyszerűbbek, és a standard működési eljárás részévé kell válniuk. A legfontosabb valószínűleg a sebész és a személyzet hozzáállása. Ha önbizalmat sugároznak, és nyugodt és barátságos hangon beszélnek a beavatkozás előtt, alatt és után, ez nagyban hozzájárul ahhoz, hogy a páciens nyugodt és ellazult maradjon a műtét alatt.

Hasonlóképpen, ha a rendelő és a személyzet környezete nyugodt és kényelmes, a páciens is nyugodtabb lesz. Semmi sem teszi idegesebbé a beteget, mint a zavaró irodai környezet és a hiperkinetikus személyzet. A műtőszobának – legyen az vizsgálósáv vagy külön erre a célra kialakított beavatkozóhelyiség – szintén kényelmesnek kell lennie. Halk zene lejátszása, a kellemes hőmérséklet biztosítása és az, hogy a beteg kényelmesen üljön a székben, sokkal zökkenőmentesebbé teheti a beavatkozást.

Mindenesetre a farmakológiai beavatkozás, ha megfelelően alkalmazzák, könnyen elviselhetővé teheti az esetet a beteg számára. Ezekben az esetekben az ideális gyógyszer vagy “csodaszer” a műtét körüli szorongás kezelésére olyan lenne, amely gyorsan, “másnaposság” nélkül jelentkezik és oldódik, szorongásoldó és nyugtató hatású, megelőzi a fájdalmat, stabilizálja a hemodinamikai labilitást és amnesztikus hatású. Varázspirula nem létezik, de bizonyos gyógyszerek kiválasztása ezen tulajdonságok alapján hatékonyan és biztonságosan kezelheti a szorongást.

A szorongás megelőzésére a rendelőben három fő gyógyszercsoportot használnak: az opioidokat, a benzodiazepineket és az antiadrenergikumokat. A klasszikus opioid a morfium, amely fájdalomcsillapítóként és nyugtatóként hat. A válium a klasszikus benzodiazepin, amely nyugtatóként működik. A vérnyomáscsökkentő tulajdonságairól ismert klonidin jellemzői közé tartozik a fájdalomcsillapító és a nyugtató is. Ezeket az 1. táblázat foglalja össze. Emlékezzünk arra, hogy az ideális szorongásoldó számos ilyen tulajdonsággal rendelkezik, így választhatunk egy gyógyszert vagy több gyógyszercsoportot, és a tulajdonságok kiegészíthetik egymást.

Mihelyt kiválasztottunk egy gyógyszert a szorongás előkezeléséhez, meg kell fontolnunk, hogy mikor adjuk be a gyógyszert. Azoknak a betegeknek, akik különösen idegesek a beavatkozás előtt, úgy dönthet, hogy a műtét előtti este adja be. Ez lehetővé teszi a beteg számára, hogy pihentető éjszakája legyen. Az is ésszerű, ha a gyógyszert a műtét reggelén adja be, de a hatása a műtét előtt elmúlhat. Az én preferenciám az, hogy a páciens a műtét előtt körülbelül 30 perccel jelenjen meg, ellenőrizzük az életjeleket, majd beadjuk a gyógyszert. Ezután megkérdezheti a beteget, hogy érzi-e a gyógyszert, és ha igen, megkezdheti a műtétet. Ha a műtét során a betegnek több nyugtatóra van szüksége, akkor a szublingválisan adott tablettával lehet fokozni. Ez feloldódik és gyorsan hat. A 2. táblázat összefoglalja a rendelői beavatkozásokhoz gyakran alkalmazott gyógyszereket. Vegye figyelembe, hogy a rövid hatású gyógyszerek gyorsabban hatnak; ezért a Xanax vagy a Versed tökéletes a rövid irodai eljárásokhoz.

Megfelelő alkalmazás esetén ezek a gyógyszerek soha nem okozhatnak reakciót vagy túladagolást. Erre a lehetőségre azonban mindig fel kell készülni. Benzodiazepin-reakció kezelésére flumazenil adható, 0,2 mg intravénásan 15 másodperc alatt, majd 0,2 mg percenként, összesen 1 mg-ig, szükség szerint. Opioid-túladagolás esetén nalaxont használnak, 0,4-2 mg IV/IM/SC, és két-három percenként ismételhető, összesen 10 mg-os adagig.

A műtét alatt továbbra is figyelni kell, hogy a betegnek van-e kellemetlen érzése vagy szorongása. Ha igen, értékelje az okot – fájdalom, kellemetlen érzés stb. Biztosítsa a beteget a műtét alatt, és akár a személyzet egyik tagja fogja a beteg kezét. Szükség esetén fontolja meg a szedáció fokozását.

PONV

A szorongás mellett a műtét utáni hányinger és hányás (PONV) a műtéti élményt nyomorúságossá teheti. Az objektív öklendezés és hányás mellett a beteg a hányinger szubjektív érzését is érzi. Fontos, hogy számoljunk a PONV-vel, mert az összes beavatkozás akár 30 százalékához is társulhat, és a következmények, beleértve a sebdehiszenciát, a vérömlenyt és az aspirációt, súlyosak lehetnek.

A szorongáshoz hasonlóan vannak bizonyos tényezők, amelyekre előre ki lehet szűrni a betegeket. Ezek a tényezők közé tartozik a szorongás, az utazási betegség, a PONV-vel kapcsolatos korábbi probléma és a műtéti problémák, például a műtét alatti fájdalom, a három óránál hosszabb műtétek, valamint a szem vagy az arc körül végzett bármilyen beavatkozás.

Noha számos gyógyszer létezik a PONV megelőzésére és/vagy kezelésére, számos nem orvosi beavatkozás is jól működik. Az első a műtét előtti legalább hatórás koplalás szilárd ételek és kétórás folyadékbevitel esetén. Továbbá a szorongás csökkentése, akár a műtét leírásának korlátozásával, akár a szemek eltakarásával a műtét alatt, segít a PONV megelőzésében. Fontos továbbá a műtét alatti és utáni fájdalomcsillapítás. Végül a műtét alatti helyváltoztatások korlátozása, azaz a beteg fel- és leültetése is segíthet a PONV megelőzésében.

Ha azonban úgy tűnik, hogy a betegnél nagyobb a PONV kockázata, vagy ha a műtét után kezelni kell, számos gyógyszer áll rendelkezésre. Ezeket a 3. táblázat foglalja össze. Ezek a gyógyszerek mindegyike meglehetősen hatékony a PONV kezelésében. A Zofran kivételével azonban mindegyiknél fennáll az extra-piramidális tünetek kockázata, amikor a betegeknél a gyógyszer mellékhatásaként akaratlan izomösszehúzódások alakulnak ki. Ha a betegnek korábban már volt ilyen mellékhatása, ezeknek a gyógyszereknek az alkalmazása ellenjavallt.

Az ebben a cikkben leírt gyöngyszemekkel előre láthatja és kezelheti a szorongást és a PONV-t a műtétre felkínált betegeknél. Bár a cikkben tárgyaltak a rendelőben végzett műtétekre vonatkoznak, ugyanezek a készségek ambuláns vagy kórházi környezetben is jól működnek. A sorozat utolsó részében a műtét alatti és utáni fájdalomcsillapítást fogom tárgyalni, majd egy alapvető algoritmust adok meg, amely az irodai sebészet ezen aspektusait összekapcsolja.