Discussion
Súlyos, esetenként halálos kimenetelű, trokárok okozta sérülésekről számos jelentés született. Ezek a sérülések eredhetnek az eszköz hibájából vagy a használat során elkövetett hibákból1.
A hasfali erek sérülése a laparoszkópos beavatkozások 0,07-3,4%-ában fordul elő. Jansen 38 hasfali érsérülésről számolt be 25764 esetben; arány: 1,5/10002, Chapron pedig 20-ról számolt be 29966 esetben; arány 0,7/10003.
A hasfal elülső részét két ércsoport látja el. A laparoszkópos beavatkozások során leggyakrabban sérült ér az epigasztrikus ér. A felszíni erek a combcsonti erekből erednek, amint kilépnek a combcsatornából. A mély epigasztrikus erek a külső csípőér ágai, amelyek közvetlenül az artéria csatornába való belépése előtt erednek, majd a rectus izom alsó felszínén haladnak felfelé.
Saber egy nemrégiben készült tanulmányában a felső és alsó epigasztrikus erek CT-vizsgálati feltérképezése alapján arról számolt be, hogy az epigasztrikus erek általában a középvonaltól 4 és 8 cm közötti területen helyezkednek el. A xiphoid szintjén az epigasztrikus erek átlagos távolsága a középvonaltól mindkét oldalon körülbelül 4,5 cm volt. Az epigasztrikus erek a jobb oldalon 7,47 cm, a bal oldalon pedig 7,49 cm volt a szifízis szintjén. Ettől a területtől medialisan vagy laterálisan távol maradva határozzuk meg a hasfalba való behatolás biztonsági zónáját4.
A trokar behelyezése szöveti traumát okoz, és megsérülhetnek a hasfal véredényei. Általában a hasfalon lévő felszíni erek jól láthatók, amikor a hasfalat átvilágítják. A hasfal mélyen fekvő ereinek sérülése elkerülhető a laparoszkóppal a trokárport behelyezése során.
A műtét során a sérülés kezdetben felismerhetetlen maradhat a kanül és a pneumoperitoneum által okozott átmeneti tamponád miatt. A vérzés külsőleg a port helye körül szivárgásként jelentkezhet, vagy belsőleg a kanül tengelye mentén a hasüregbe csöpöghet.
Egyes esetünkben a beteget hemodinamikailag stabilizálták, és aktív vérzésnek nem volt jele. Emellett a hematóma a hasfalon belül maradt, amint azt a sürgős ultrahangvizsgálat is mutatta, így a konzervatív kezelés mellett döntöttünk. Elkerültük az újabb beavatkozást, amely elvesztette volna a minimálisan invazív műtét előnyeit az appendectomiában.
A trokárosodás veszélye a trokáros hozzáférés során szükségessé tette egy biztonságos trokárrendszer keresését. A fájdalom csökkentését, a könnyű behatolást, a szilárd fasciális tömítést és a sérv kisebb kockázatát kell figyelembe venni a laparoszkópos beavatkozás elvégzésekor. Az ideális trokárnak csökkentenie kell a szöveti traumát és a hasfalvérzést. Erre a célra nem vágó trokárrendszereket fejlesztettek ki.
A sugárirányban táguló trokárrendszereket, mint például a Step és a Separator trokárokat ideális trokárrendszerként írták le. Bohm a Step-eljárásoknál a hasfalvérzés arányát mindössze 0,04%-ban jelentette5.
Az optikai trokár lehetővé teszi a közvetlen látást, miközben áthatol a hasfal különböző rétegein. Jelenleg a látható belépő trokárok két rendszere széles körben elterjedt: Optiview és Visiport. Az érsérülések jelentősen csökkenthetők, ha a belépéskor közvetlen vizualizációt alkalmaznak.
Az optikai trokár ugyan lehetővé teszi a közvetlen látást a hasfal rétegein keresztül, de általában az első trokárbelépéshez használják. A rétegek közvetlen vizualizációját az optikai trokáron keresztül nem szokták alkalmazni a másodlagos és egyéb trokárok behelyezésénél.
3. ábra
