Bevezetés

A szülés az a folyamat, amelynek során a magzat és a méhlepény a hüvelyen keresztül távozik a méhből. Az emberi vajúdás három szakaszra oszlik. Az első szakasz tovább oszlik két fázisra. A sikeres vajúdás három tényezőt foglal magában: az anyai erőfeszítéseket és méhösszehúzódásokat, a magzat jellemzőit és a medence anatómiáját. Ezt a hármasságot klasszikusan utas, erő és átmenet néven említik. A klinikusok általában többféle modalitást használnak a vajúdás megfigyelésére. A sorozatos méhnyakvizsgálatokat a méhnyaktágulás, a méhszájtágulás és a magzati helyzet, más néven az állomás meghatározására használják. A magzati szív monitorozását szinte folyamatosan alkalmazzák a magzati jólét értékelésére a vajúdás során. A kardiotokográfiát az összehúzódások gyakoriságának és megfelelőségének nyomon követésére használják. Az egészségügyi szakemberek a monitorozásból és a méhnyakvizsgálatból nyert információkat használják fel a páciens vajúdási stádiumának meghatározására és a vajúdás előrehaladásának nyomon követésére.

A vajúdás kezdeti értékelése és bemutatása

A nők gyakran saját maguk jelentkeznek a szülészeti triázsban a vajúdás megindulásával kapcsolatos aggodalommal. A gyakori fő panaszok közé tartoznak a fájdalmas összehúzódások, hüvelyi vérzés/véres előadás és folyadékszivárgás a hüvelyből. A klinikus feladata annak meghatározása, hogy a beteg vajúdik-e, ami rendszeres, klinikailag szignifikáns összehúzódásokként definiálható, a méhnyaktágulás és/vagy a méhszájtágulás objektív változásával. Amikor a nők először érkeznek a szülészeti osztályra, meg kell vizsgálni az életjeleket, beleértve a hőmérsékletet, a szívfrekvenciát, az oxigéntelítettséget, a légzésszámot és a vérnyomást, és ellenőrizni kell az esetleges eltéréseket. A beteget folyamatos kardiotokográfiás megfigyelés alá kell helyezni a magzat jóllétének biztosítása érdekében. Át kell tekinteni a beteg szülés előtti aktáját, beleértve a szülészeti anamnézist, a műtéti anamnézist, a kórtörténetet, a laboratóriumi és a képalkotó adatokat. Végül a jelenlegi betegség anamnézisére, a rendszerek áttekintésére és fizikális vizsgálatra, beleértve a steril spekuláris vizsgálatot is, kell sort keríteni.

A steril spekuláris vizsgálat során a klinikusok a membránrepedés jeleit keresik, mint például a magzatvíz összegyűlését a hátsó hüvelycsatornában. Ha a klinikus nem biztos abban, hogy membránrepedés történt-e vagy sem, további vizsgálatok, például pH-vizsgálat, a folyadék páfrányosodását kereső mikroszkópos vizsgálat vagy a folyadék laboratóriumi vizsgálata lehet a következő lépés. A magzatvíz pH-ja 7,0 és 7,5 között van, ami bázikusabb, mint a normál hüvelyi pH. Steril kesztyűs vizsgálatot kell végezni a méhnyaktágulat és a méhszájtágulás mértékének meghatározására. A méhnyaktágulat mérése úgy történik, hogy megkeressük a külső méhnyakszájat, ujjainkat “V” alakban széttárjuk, és megbecsüljük a két ujj közötti távolságot centiméterben. A méhnyak kitágulását úgy mérjük, hogy megbecsüljük a vékonyított méhnyak hosszából megmaradt százalékos arányt a nem kitágított méhnyak hosszához képest. A méhnyakvizsgálat során a jelenlévő magzati rész megerősítésére is szükség van. Az ágy melletti ultrahangvizsgálat alkalmazható a magzati rész megjelenésének és helyzetének megerősítésére. Külön említést kell tenni a farfekvéses fekvésről a magzati morbiditás és mortalitás fokozott kockázata miatt a fejben fekvő magzathoz képest.

A normál szülés kezelése

A szülés természetes folyamat, de komplikáló tényezők miatt megszakadhat, ami időnként klinikai beavatkozást tesz szükségessé. Az alacsony kockázatú szülés kezelése kényes egyensúlyt jelent a természetes folyamat előrehaladásának lehetővé tétele és a lehetséges szövődmények korlátozása között. A vajúdás során gyakran alkalmaznak kardiotokográfiás monitorozást a méhösszehúzódások és a magzati szívfrekvencia időbeli követésére. A klinikusok figyelemmel kísérik a magzati szívjeleket, hogy értékeljék a magzati distressz bármely jelét, amely beavatkozást indokolna, valamint az összehúzódások megfelelőségét vagy elégtelenségét. Az anya életfunkcióit rendszeres időközönként és minden olyan esetben mérik, amikor a klinikai állapotváltozással kapcsolatos aggályok merülnek fel. A laboratóriumi vizsgálatok gyakran magukban foglalják a hemoglobin, a hematokrit és a vérlemezkeszám meghatározását, és néha megismétlik a szülést követően, ha jelentős vérveszteség következik be. A méhnyak vizsgálatát általában 2-3 óránként végzik, hacsak nem merülnek fel aggályok, amelyek ennél gyakoribb vizsgálatot indokolnak. A gyakori méhnyakvizsgálatok nagyobb fertőzésveszéllyel járnak, különösen akkor, ha hártyaszakadás történt. A nőknek lehetővé kell tenni, hogy szabadon mozoghassanak és kívánság szerint változtathassák a testhelyzetüket. Általában intravénás katétert helyeznek be arra az esetre, ha gyógyszerek vagy folyadékok beadására van szükség. A szájon át történő táplálást nem szabad visszatartani. Ha a beteg hosszabb ideig étel és ital nélkül marad, intravénás folyadékpótlást kell fontolóra venni a veszteségek pótlására, de nem kell minden vajúdó betegnél folyamatosan alkalmazni. A fájdalomcsillapítás intravénás opioidok, belélegzett dinitrogén-oxid és neuraxiális fájdalomcsillapítás formájában történik azoknál, akik erre alkalmasak. Az amniotómia szükség szerint megfontolandó a magzati fejbőr monitorozása vagy a szülés fokozása céljából, de rutinszerű alkalmazásától el kell tekinteni. Oxitocin adható az elégtelennek talált összehúzódások fokozására.

A szülés első szakasza

A szülés első szakasza a szülés megindulásakor kezdődik és a méhnyak teljes, 10 centiméteres tágulásával ér véget. A szülés gyakran spontán indul meg, vagy különböző anyai vagy magzati indikációk miatt orvosilag kiváltható. A szülés megindításának módszerei közé tartozik a méhnyak érése prosztaglandinokkal, a membráncsíkozás, az amniotómia és az intravénás oxitocin. Bár a vajúdás kezdetének pontos meghatározása nem pontos, a vajúdás kezdetét általában akkor határozzák meg, amikor az összehúzódások erőssé válnak és rendszeresen, körülbelül 3-5 perces időközönként jelentkeznek. A nők a terhesség során fájdalmas összehúzódásokat tapasztalhatnak, amelyek nem vezetnek a méhnyak tágulásához vagy kiürüléséhez, amit álszülésnek nevezünk. Így a vajúdás kezdetének meghatározása gyakran retrospektív vagy szubjektív adatokra támaszkodik. Friedman és munkatársai az elsők között tanulmányozták a vajúdás előrehaladását, és a vajúdás kezdetét akkor határozták meg, amikor a nők jelentős és rendszeres összehúzódásokat éreztek. A méhnyaktágulást idővel grafikonon ábrázolta, és megállapította, hogy a normális vajúdás szigmoidális alakú. A vajúdási grafikonjainak elemzése alapján azt javasolta, hogy a vajúdásnak három szakasza van. Először egy előkészítő szakasz, amelyet lassú méhnyaktágulás jellemez, nagy biokémiai és strukturális változásokkal. Ezt nevezik a vajúdás első szakaszának látens szakaszának is. Másodszor, egy sokkal rövidebb és gyorsabb tágulási fázis, amelyet a szülés első szakaszának aktív fázisának is neveznek. Harmadszor, a medenceosztódási fázis, amely a vajúdás második szakaszában zajlik.

A vajúdás első szakasza tovább oszlik két fázisra, amelyet a méhnyaktágulás mértéke határoz meg. A látens fázist általában 0 és 6 cm között határozzák meg, míg az aktív fázis 6 cm-től a teljes méhnyaktágulásig kezdődik. A magzat jelenlévő része is az első szakaszban kezdi meg a kismedencei beágyazódás folyamatát. A vajúdás első szakaszában sorozatos méhnyakvizsgálatokat végeznek a magzat helyzetének, a méhnyaktágulatnak és a méhnyak elhalásának meghatározására. A méhnyak kitágulása a méhnyak hosszára utal az elülső-hátsó síkban. Amikor a méhnyak teljesen elvékonyodik, és nem marad semmi hossza, ezt nevezik 100 százalékos kiürülésnek. A magzat helyzetét az anyai medencében elfoglalt helyéhez képest határozzák meg. Amikor a magzat csontos bemutató része egy vonalban van az anyai ülőcsonti gerinccel, a magzat 0 stációban van. Az ülőcsonti gerincekhez proximálisan -1 centimétertől -5 centiméterig, az ülőcsonti gerincektől distalisan pedig +1-től +5 állomás. A vajúdás első szakasza egy látens és egy aktív fázist tartalmaz. A látens fázisban a méhnyak lassan, körülbelül 6 centiméterre tágul. A látens fázis általában lényegesen hosszabb és kevésbé kiszámítható a méhnyak változásának ütemét tekintve, mint az aktív fázisban megfigyelhető. A normális látens fázis akár 20 órát, illetve 14 órát is eltarthat nulliparózus és multiparózus nőknél, anélkül, hogy elhúzódónak minősülne. A szedáció növelheti a szülés látens fázisának időtartamát. Az aktív fázisban a méhnyak gyorsabban és kiszámíthatóbban változik, amíg el nem éri a 10 centimétert, és a méhnyaktágulás és a méhszájtágulás be nem fejeződik. A gyorsabb méhnyaktágulással járó aktív szülés általában 6 centiméteres tágulás körül kezdődik. Az aktív fázisban a méhnyak jellemzően óránként 1,2-1,5 centiméteres sebességgel tágul. A multiparák vagy a korábbi hüvelyi szüléssel rendelkező nők általában gyorsabb méhnyaktágulást mutatnak. A méhnyak változásának 4 óránál hosszabb ideig tartó hiánya megfelelő összehúzódások jelenlétében vagy hat óránál hosszabb ideig tartó hiánya elégtelen összehúzódások esetén a szülés leállásának minősül, és klinikai beavatkozást indokolhat.

A szülés második szakasza

A szülés második szakasza a méhnyak teljes, 10 centiméterre történő kitágulásával kezdődik és az újszülött megszületésével ér véget. Ezt Friedman kismedencei osztódási fázisként is definiálta. A méhnyaktágulás befejezése után a magzat a hüvelycsatornába ereszkedik, anyai nyomóerővel vagy anélkül. A magzat 7 mozgáson keresztül halad át a szülőcsatornán, amelyeket kardinális mozgásoknak nevezünk. Ezek közé tartozik a behatolás, a leereszkedés, a hajlítás, a belső forgás, a kinyúlás, a külső forgás és a kilökődés. Azoknál a nőknél, akik már korábban is szültek hüvelyi úton, és akiknek a szervezete már hozzászokott a magzat kihordásához, a második szakasz csak egy rövid próbát igényelhet, míg a nem szülő nőknél hosszabb időre lehet szükség. Neuraxiális érzéstelenítés nélkül szülő nőknél a szülés második szakasza nullipara nőknél általában három óránál rövidebb ideig, multipara nőknél pedig két óránál rövidebb ideig tart. A neuraxiális érzéstelenítésben részesülő nőknél a szülés második szakasza nullipara nőknél általában négy óránál rövidebb ideig, multipara nőknél pedig három óránál rövidebb ideig tart. Ha a szülés második szakasza ezeknél a paramétereknél tovább tart, akkor a második szakaszt elhúzódónak tekintik. A vajúdás második szakaszának időtartamát számos tényező befolyásolhatja, többek között olyan magzati tényezők, mint a magzat mérete és helyzete, vagy olyan anyai tényezők, mint a medence alakja, a kitolási erőfeszítések nagysága, társbetegségek, mint a magas vérnyomás vagy a cukorbetegség, az életkor és a korábbi szülések története.

A szülés harmadik szakasza

A szülés harmadik szakasza a magzat kihordásával kezdődik és a méhlepény kihordásával zárul. A méhlepény elválását a méhfelülettől három kardinális jel jelzi, köztük a hüvelynél megjelenő vérbőség, a köldökzsinór megnyúlása és a tapintásra gömb alakú méhfenék. A méhlepény spontán távozása általában 5-30 percig tart. A 30 percnél hosszabb kihordási idő a szülés utáni vérzés nagyobb kockázatával jár, és a kézi eltávolítás vagy más beavatkozás indikációja lehet. A szülés harmadik szakaszának kezelése a gyorsabb placentaszülés érdekében a köldökzsinórra gyakorolt húzást foglalja magában, egyidejűleg fundális nyomással.