Bevezetés

A laparoszkópos epehólyag-eltávolítás az epehólyag eltávolítására utal a hasüregben lévő kis bemetszéseken keresztül. Évente több mint 500 000 minimálisan invazív cholecisztektómiát végeznek, a legtöbbet laparoszkópos megközelítéssel távolítják el. Ez az eljárás a választás a tünetmentes, tünetes és a komplikált epehólyagbetegség legtöbb formája esetén.

Történet

A németországi Boblingenben élő Muhe professzor 1985. szeptember 12-én végezte el az első laparoszkópos epehólyag-eltávolítást. Az ő eljárásában egy oldalra néző endoszkópot használt, amelynek műszercsatornáját a köldökön keresztül vezették be, miután Veress-tűs technikával pneumoperitoneumot hoztak létre. Hat pneumoperitoneummal végzett beavatkozás után a technikát egy hozzáférési csatornával és egy 2,5 cm-es metszéssel a borda szélén, pneumoperitoneum használata nélkül adaptálta. Hozzászólásait nem fogadták jól Németországban vagy Franciaországban, és az American Journal of Surgery 1990-ben visszautasította eredeti cikkét. 1992-ben azonban megkapta a Német Sebészeti Társaság jubileumi díját, amelyet az akkori elnök, Franz Gall úgy kommentált, mint “a német orvostudomány egyik legnagyobb teljesítményét a közelmúlt történetében”. Munkáját soha nem publikálta angolul. A SAGES 1999-ben elismerte korai hozzájárulásait, és meghívták, hogy tartsa meg az évente megrendezett Karl Storz Lecture in New Technology előadást, amelynek címe: “Az első cholecystectomia: Overcoming the Roadblocks on the Road to the Future” című előadására, abban az évben a texasi San Antonióban.

McKernan és Saye 1988. június 22-én a Georgia állambeli Marietta városában végezte el az első cholecisztektómiát az Egyesült Államokban. A Tennessee állambeli Nashville-i Reddickkel és Olsennel együtt ők voltak a technika elsődleges tanítói a következő évtizedben sebészek ezreinek.

A laparoszkópos cholecisztektómia további úttörői voltak többek között:

• Mouret (Lyon, Franciaország) 1987
• Dubois (Párizs, Franciaország) 1988. április
• Reddick (USA) 1988. szeptember
• Berci (Ausztrália) 1988. szeptember
• Perissat (Bordeaux, Franciaország) 1988. november
• Cuschieri (Egyesült Királyság) 1989. február

Indikációk

A laparoszkópos cholecystectomia indikációi nem különböznek a nyitott cholecystectomiától.

Elismert indikációk

Tünetmentes epehólyagbetegség

• Epeúti diszkinézia
• Immunkompromittált betegek az epehólyagbetegség bármely formájával
• Szervátültetésre váró betegek
• Betegek. sarlósejtes betegségben szenvedők
• Epehólyagpolipok > 1 cm
• Epekövek > 3 cm

Tünetmentes epehólyagbetegség

• Tünetmentes epekőgyulladás
• Akut epehólyaggyulladás
• Tünetmentes Krónikus Cholecystitis

komplikált epehólyagbetegség

• Gallstone Pancreatitis – miután a pancreatitis megszűnt
• Choledocholithiasis és egyidejű cholangitis – a megfelelő kezelés után a Cholangitis és CBD kövek
• Gangrenosus Cholecystitis
• Akalkulózus Cholecystitis
• Mirizzi szindróma (I. típus)

Relatív ellenjavallatok

• Korábbi hasi műtét az epigastriumban vagy a jobb oldali-felső kvadránsban
• végstádiumú májbetegség
• Cholecystentericus fistula (e.pl. epeköves ileus)
• Mirizzi-szindróma (II. típus)
• Kalciumos epehólyagfal (pl. porcelán epehólyag)

Abszolút ellenjavallatok

• Ismert invazív epehólyag karcinóma
• Korrekció nélküli koagulopátia
• Képtelenség az általános gyógyszeres kezelésre. anesztéziát vagy laparotómiát

Preoperatív megfontolások

A jelenlegi irányelvek nem támogatják a rutinszerű antibiotikum-profilaxist elektív laparoszkópos cholecystectomia során. A mélyvénás trombózis és az intraoperatív hipotermia elleni szokásos óvintézkedések javasoltak.

Specifikus megfontolások

Terhesség

A terhesség alatt cholecystectomiát igénylő epehólyagbetegség előnyös megközelítése a konzervatív kezelési kísérlet, amelyet hónapokkal a szülés után elektív cholecystectomia követ. Ha a konzervatív kezelés sikertelen, mind az anya, mind a csecsemő biztonsága a műtét időzítésétől függ. Az első trimeszterben végzett műtét a teratogenezis és a vetélés kockázatával jár. A második trimeszterben végzett műtéteket előnyben részesítik, mivel az ebben az időszakban végzett beavatkozások a legkevesebb szövődménnyel járnak. A gravid méh a harmadik trimeszterben megakadályozhatja a megfelelő vizualizációt, míg az ebben az időszakban végzett operatív beavatkozások a koraszülés és a szülés fokozott kockázatával is járnak.

Akut cholecystitis

A diagnózis megerősítése után a betegeket rehidratálni kell, és fájdalomcsillapítókat kell adni. Az antibiotikumok szerepe az akut cholecystitisben nem egyértelműen bizonyított. Ha antibiotikumot adnak, a kezelés széles spektrumú antibiotikumokból, például piperacillin-tazobaktámból, ampicillin-szulbaktámból vagy fluorokinolonból és metronidazolból áll. Tekintettel az epehólyag és az epehólyag fossa gyulladására, ödémájára és általános állapotára az akut epehólyaggyulladás során, a sebészek hagyományosan az epehólyag-eltávolítás előtti “lehűlési” időszakot javasolják. A korai (a diagnózistól számított 24-72 órán belüli) és a késői cholecystectomiát értékelő randomizált, kontrollált vizsgálatok eredményei azonban megállapították, hogy a korai cholecystectomia technikailag kivitelezhető, és rövidebb teljes kórházi tartózkodáshoz vezet. Egy nemrégiben készült metaanalízis továbbá nem állapított meg jelentős különbségeket a konverziós rátában vagy a szövődményekben a korai műtétben részesülők esetében.

Gallaköves pancreatitis

Az Amerikai Gasztroenterológiai Társaságnak az akut pancreatitis kezelésére vonatkozó jelenlegi irányelvei számos műtét előtti megfontolást sorolnak fel epeköves pancreatitis esetén. A kezelés magában foglalja az erőteljes folyadékpótlást, a fájdalomcsillapítást és a metabolikus rendellenességek korrekcióját. Sürgős ERCP-t kell végezni (24 órán belül) azoknál a betegeknél, akiknél egyidejűleg epehólyaghurut is fennáll. Korai ERCP-t (72 órán belül) kell végezni azoknál, akiknél fennáll a tartós epekő (CBD) gyanúja (pl. látható CBD-kő a képalkotáson, sárgaság, tartósan tágult CBD). A korai ERCP olyan esetekben, amikor nincs epekőgyulladás vagy fennmaradó CBD-kő gyanúja, továbbra is ellentmondásos, és a gyakorlat intézményenként eltérő. A végleges sebészeti kezelést lehetőség szerint még a kórházi felvétel során el kell végezni. Ellenkező esetben a beavatkozásra legkésőbb 2-4 héttel a hazabocsátás után kerülhet sor. Azokban az esetekben, amikor nem egyértelmű, hogy az epekövek még mindig jelen vannak-e a közös epevezetékben, az intraoperatív kolangiográfia és az esetleges közös epevezeték feltárása javasolt.

Choledocholithiasis

Csak az emelkedett bilirubin és az alkalikus foszfatáz 50%-nál nagyobb érzékenységgel segítik a choledocholithiasis diagnózisát. A műtét előtti ERCP indikációi hasonlóak az epeköves pancreatitisben tapasztaltakhoz. Eltekintve azoktól az esetektől, amikor az ERCP sikertelen, az intraoperatív cholangiográfia indikációi azokban az esetekben, amikor ERCP-t nem végeznek, a következők: a képalkotó vizsgálaton tartósan tágult közös epevezeték, emelkedett májfunkciós tesztek és a közelmúltban előfordult sárgaság.

Az epehólyag karcinóma gyanúja

Ezeknek az eseteknek csak 8-10%-át diagnosztizálják preoperatívan. Számos ultrahangvizsgálati lelet utal karcinómára. Ezek közé tartozik: az epehólyag lumenét kitöltő összetett tömeg, az epehólyag falának kifejezett megvastagodása és az epehólyaghoz kapcsolódó polipoid vagy gombás struktúrák bármelyikének azonosítása. További szempontok közé tartozik az epekő mérete (a megnövekedett mérethez fokozott kockázat társul) és az epehólyagfal meszesedése (12,5-61%-os előfordulási gyakorisággal a porcelán epehólyaggal összefüggésben). A legtöbb epehólyagrákot a műtőben fedezik fel, ami szükségessé teszi az epehólyag vizsgálatát az eltávolítás után – különösen az 50 éves vagy idősebb betegeknél (4%-os előfordulási gyakoriság, amely az életkorral növekszik). Sok sebész támogatja a fagyasztott metszetvizsgálat alkalmazását a gyanús esetekben. Ha az invázió mélysége megállapítható, az egyszerű cholecystectomia megfelelő abban az esetben, ha a daganatok nem terjednek túl az epehólyag lamina propriáján (Tis és T1a tumorok). A T1b betegség kezelése továbbra is ellentmondásos, bár a hepatoduodenális nyirokcsomó-disszekciót az epehólyag fossa kombinált reszekciójával vagy anélkül javasolták.

Technikák

Laparoszkópos cholecystectomia technika
Egymetszéses cholecystectomia technika
MEGJEGYZÉS Cholecystectomia technika

Eredmények

A világszerte 1990 és 1998 között történt 80 000 eset áttekintése alapján a laparoszkópos cholecystectomia általános halálozási aránya 1 fő.2%, a megbetegedési arány 7% körül mozog. A 14 áttekintett tanulmány alapján az esetek körülbelül 5%-át alakították át nyitottra. Az átlagos tartózkodási idő 1,8 nap, a munkába való visszatérés átlagos ideje 6 nap.

Specifikus szövődmények

A közös epevezeték sérülése

A laparoszkópos cholecystectomia bevezetése után több vizsgáló megjegyezte, hogy a közös epevezeték sérülésének előfordulása megnőtt a nyitott cholecystectomiához képest (0,5% vs. 0,1%). Észak-Karolinában például egy 1988 és 1992 közötti, az egész államra kiterjedő ellenőrzés során megállapították, hogy az epevezeték-sérülések száma majdnem megháromszorozódott. Ez fokozott erőfeszítéseket eredményezett a laparoszkópos cholecystectomiát követő epevezeték-sérülések etiológiájának azonosítására. Az Egyesült Államokban működő Southern Surgeons Club 1991-ben publikált munkája megállapította, hogy a megnövekedett előfordulási gyakoriság összefügghet a tapasztalattal, mivel az epevezeték-sérülés előfordulási gyakorisága a sebész első 13 esete során elérte a 2,2%-ot. Ugyanez a csoport 1995-ben publikált további munkája 55 sebész által végzett 8 839 beavatkozás értékelése során még jobban körülhatárolta a “tanulási görbe” hatását. Ebből a tapasztalatból egy regressziós modellt dolgoztak ki, amely megjósolta, hogy egy sebésznek 1,7% az esélye arra, hogy az első beavatkozás során megsérül az epevezeték, és 0,17% az esélye az 50. beavatkozásig. Ahogy egyre több sebész szerzett tapasztalatot az eljárással kapcsolatban, a közös epevezeték sérülési aránya elérte a 0,2% körüli plafont (0,1-0,8% között). Ez ahhoz a feltételezéshez vezetett, hogy a jelenlegi sérülési arány nem teljesen a “tanulási görbe” hatásával függ össze. Az e szövődmény megelőzésére irányuló folyamatos erőfeszítések a Calot-háromszög kulcsfontosságú struktúráinak megfelelő azonosítására összpontosítanak (a “kritikus nézeten” keresztül), valamint a kognitív pszichológia és más emberi tényezők folyamatos vizsgálatára, amelyek a közös epevezeték sérülésével kapcsolatosak a minimálisan invazív epehólyag-eltávolítás során.

Egyéb szövődmények

Misra és munkatársai a Tufts-New England Medical Centerben 2005-ben végzett 1674 egymást követő laparoszkópos cholecystectomia áttekintésében a következő szövődményi arányokat találták:

• Cisztás csatornaszivárgás – 0.63%
• Luschka-csatorna szivárgás – 0,52%
• Posztoperatív vérzés – 0,42%
• Sebfertőzés – 0,94%
• Sérv – 1.4%
• Mélyvénás trombózis – 0,31%

See Also

Avoiding Pitfalls in Cholecystectomy

1. Reynolds W Jr. The first laparoscopic cholecystectomy. JSLS. 5:89-94, 2001.
2. Deveney K. Laparokopiás cholecystectomia. In The SAGES Manual: Fundamentals of Laproscopy, Thoracoscopy, and GI Endoscopy, 2. kiadás. C.E.H. Scott-Connor (szerk.). Springer Science+Business Media: New York, 2006. pp. 131-139.
3. Harris HW. 47. fejezet: Epeúti rendszer. In Surgery: Basic Science and Clinical Evidence, 2nd ed. JA Norton, PS Barie et al (eds.). Springer Science+Business Media: New York, 2008. pp. 911-942.
4. Zhou H, Zhang J, Wang Q, Hu Z. Meta-analysis: Antibiotikum profilaxis elektív laparoszkópos cholecystectomiában. Aliment Pharmacol Ther. 15:1086-1095, 2009.
5. Jelin EB, Smink DS, Vernon AH, Brooks CD. Az epeúti betegségek kezelése terhesség alatt: döntéselemzés. Surg Endosc. 22:54-60, 2008.
6. Gurusamy KS, Samraj K. Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystectomy. Cochrane Database Syst Rev. 4:CD005440, 2006
7. AGA Institute on “Management of Acute Pancreatitis” Clinical Practice and Economics Committee, AGA Institute Governing Board. AGA Intézet orvosi állásfoglalása az akut hasnyálmirigygyulladásról. Gasztroenterológia. 132:2019-2021, 2007.
8. You DD, Lee HG, Paik KY, et al. What is an adequate extent of resection for T1 gallbladder cancer? Ann Surg. 247:835-838, 2008.
9. Adamsen S, Hansen OH, Funch-Jensen P, et al. Bile ductus injury during laparoscopic cholecystectomy: a prospective nationwide series. J Am Coll Surg. 184:571-578, 1997.
10. MacFadyen BV, Vecchio R, Ricardo AE, Mathis CR. Epevezeték sérülés laparoszkópos cholecystectomia után. Surg Endosc. 12:315-321, 1998.
11. Rutledge R, Fakhry SM, Baker CC, et al. The impact of laparoscopic cholecystectomy on the management and outcome of biliary tract disease in North Carolina: a statewide, population-based, time-series analysis. J Am Coll Surg. 183:31-45, 1996.
12. Déli Sebészklub. 1518 laparoszkópos cholecystectomia prospektív elemzése. The Southern Surgeon’s Club. NEJM. 18:1073-1078, 1991.
13. The Souther Surgeon’s Club, MJ Moore, CL Bennett. A laparoszkópos cholecystectomia tanulási görbéje. Am J Surg. 170:55-59, 1995.
14. Stratsberg SM, Hertl M, Soper NJ. Az epeúti sérülés problémájának elemzése laparoszkópos cholecystectomia során. J Am Coll Surg. 180:101-125, 1995.
15. Hunter JG. Az epevezeték-sérülés elkerülése laparoszkópos cholecystectomia során. Am J Surg. 162:71-76, 1991.
16. Way LW, Stewart L, Gantert W, et al. A laparoszkópos epevezeték-sérülések okai és megelőzése: 252 eset elemzése az emberi tényezők és a kognitív pszichológia szemszögéből. Ann Surg. 237:460-469, 2003.
17. Misra M, Schiff J, Rendon G, Rothschild J, Schwaitzberg S. Laparoszkópos cholecystectomia a tanulási görbe után: Mit várhatunk? Surg Endosc. 19:1266-1271, 2005.