Abstract

A myomektómia laparoszkópos megközelítése kérdéseket vetett fel a méhrepedés kockázatával kapcsolatban azoknál a betegeknél, akik a műtétet követően teherbe esnek. Felmerült, hogy a laparoszkópos myomectomiát követő terhességeknél a szülésen kívüli méhrepedés a varratszedés nehézségének vagy a hematóma jelenlétének, illetve a rádiófrekvenciák széleskörű alkalmazásának lehet az oka. Ebben a közleményben 54 olyan beteg terhességének kimenetelét ismertetjük, akiket laparoszkópos myomectomiának vetettek alá intézményünkben, és akiket a későbbi terhességek során prospektíven követtek. Összesen 202 betegnél végeztek laparoszkópos myomectomiát. A műtétet követően teherbe esett 54 betegnél összesen 65 terhesség következett be. Adatokat gyűjtöttünk a terhesség szövődményeiről, a szülés módjáról, a szüléskori terhességi korról és az újszülöttek születési súlyáról. Méhrepedés nem fordult elő. Huszonegy terhesség IVF-eljárást követett. Kilenc beteg kétszer, egy pedig háromszor esett teherbe. Négy többes terhesség történt. Nyolc terhesség az első trimeszterben vetéléssel végződött, egy másik pedig intersticiális terhességgel, amely a sarki terhességi zsák laparotomiás eltávolítását tette szükségessé. A fennmaradó 56 terhességből 51 (91%) eseménytelenül zajlott. Két esetben a 16. héten cerclage-ot végeztek. Két esetben terhesség okozta magas vérnyomás alakult ki. Két terhesség koraszüléssel végződött (26-36. hét). Császármetszést 45 esetben végeztek (54/57, 80%). A laparoszkópos myomectomia biztonságosságát tekintve a műtétet követően teherbe esett betegeknél eredményeink biztatóak voltak. További vizsgálatokra van azonban szükség ahhoz, hogy megbízható adatokat szolgáltassunk a kockázati tényezőkről és a méhrepedés valódi előfordulási gyakoriságáról.

Bevezetés

Sok tanulmány értékelte a terhesség kimenetelét a myomectomián átesett betegek körében. Az utóbbi években a laparoszkópos myomectomia válogatott betegeknél elektív eljárássá vált. A laparoszkópia hatékonyan lerövidíti a kórházi tartózkodást és elkerüli a klasszikus útvonal fő kockázatát, az összenövések kialakulását (Bulletti és mtsi., 1996; Dubuisson és mtsi., 1998). Kérdések merültek fel azzal kapcsolatban, hogy ez az új megközelítés hogyan befolyásolja a műtétet követő terhességek kimenetelét (Dubuisson és mtsi., 1996; Darai és mtsi., 1997; Nezhat és mtsi., 1999; Ribeiro és mtsi., 1999). A fő aggodalom a terhesség alatti méhrepedés előfordulását érinti, szemben a vajúdás közbeni megrepedéssel, amely a klasszikus laparotomiás beavatkozás szövődménye. A témáról azonban kevés adat áll rendelkezésre, és ezek csak egyedi esetekről vagy kis sorozatokról szóló beszámolókra korlátozódnak. Felmerült, hogy a korai harmadik trimeszterben bekövetkező szakadás oka lehet a varratszedés nehézsége, a hematóma jelenléte vagy a rádiófrekvenciák széles körű alkalmazása.

Ezzel a cikkel 54 olyan beteg terhességi kimenetelét ismertetjük, akiket laparoszkópos myomectomiának vetettek alá intézményünkben, és akiket prospektív módon követtek nyomon a későbbi terhességek során.

Anyagok és módszerek

1991 júniusa és 1998 júniusa között 202 betegnél végeztek laparoszkópos myomectomiát a S. Anna Kórház és a Torinói Egyetemi Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Osztályán. Minden esetben 12-42 hónapos utánkövetés történt. A laparoszkópos myomectomia elvégzésekor a betegek kiválasztásánál az volt a kritérium, hogy ≤3 myomata legyen, és egyik se haladja meg a 6 cm átmérőt (8 cm-t, ha egyetlen myomata van).

A myomectomiát a korábban ismertetett laparoszkópos technikával végeztük (Seinera és mtsi., 1997). Röviden, két suprapubicus hozzáférési utat alkalmaztunk. A myoma optimális feltárása érdekében, különösen a hátsó helyeken, minden esetben méhkanülációt végeztünk. Ornitin-8-vazopresszint (POR 8; Sandoz, Bern, Svájc) fecskendeztünk a myoma köré, majd ollóval bemetszettük a méhet a myoma pszeudokapszulájáig. Karomcsipesz és olló segítségével a myomát a tumor és a méh között, a hasadási síkba behatolva enukleáltuk. Ezután a méhfalat egy vagy két rétegben összevarrták, a hiszterotómia mélységének megfelelően. A perimetriumot egy futó szero-serosal 318V poliglaktin varróanyaggal (Vicryl 0; Ethicon, Róma, Olaszország) rekonstruáltuk, és egy felszívódó cellulóz gátat (Interceed, TC7; Johnson and Johnson, Arlington, USA) használtunk az adhézió kialakulásának megakadályozására. Antibiotikumokat posztoperatívan adtak, vagy 1 órával a műtét előtt profilaktikusan adtak. Minden egyes műtétnél prospektív módon gyűjtöttünk adatokat az eltávolított myomák számáról, elhelyezkedéséről, átmérőjéről és típusáról (subserosalis, intramuralis, submucosalis). Ezenkívül figyelembe vettük a varrat típusát, a méh üregének megnyitását és a kapcsolódó műtéti eljárásokat. Az adatokat adatbázisba foglaltuk.

Ötvennégy beteg esett teherbe a műtétet követően. Három nő volt egypetéjű, 34 nulligravid, 15-nek volt abortusza és kettőnek méhen kívüli terhessége. A műtét indikációi a következők voltak: növekvő myoma (n = 12), meddőség (n = 41) és rendellenes vérzés (n = 1).

A betegeket havonta egyszer követték nyomon, ahogy az általában egy normális terhesség során történik. Rutin ultrahangvizsgálatnak vetették alá őket a 20. és a 32. héten. Minden egyes terhességre vonatkozóan a következő adatokat gyűjtöttük össze: spontán vagy indukált terhesség volt-e; a műtét és a terhesség közötti időeltolódás; a terhesség szövődményei; a szülés módja; a terhességi kor a szüléskor; az újszülöttek születési súlya.

Az I. táblázat összefoglalja az eltávolított myomák típusát, méretét és számát azoknál a betegeknél, akik teherbe estek. Négy esetben a méh üregébe hatoltak be: ezt a méh mobilizáló szonda megjelenése (két esetben) vagy a metszés mélységében található endometrium kimutatása bizonyította. A myoma csak egy esetben volt submucosus. Az operatív hiszteroszkópiát nem tartották megfelelőnek, mivel a myomának csak egyharmada nyúlt be az üregbe. 26 betegnél a myomectomia során egyéb kórképeket is korrigáltak: endometriózis (n = 9), petefészekciszta (n = 6), méhen kívüli terhesség (n = 2), vakbélműtét (n = 2) és adesiolízis (n = 8). Komplikáció nem fordult elő, és laparotomiás konverzióra soha nem volt szükség. Az átlagos műtéti idő 105 perc volt (60-130 perc). A két vakbélműtéten átesett beteg kivételével minden beteget a műtétet követő napon hazaengedtek. Az első alkalommal császármetszésen átesett esetekben a kismedencét ellenőrizték, hogy a méh hegének helyén nem alakult-e ki összenövés.

Minden beteg tájékozott beleegyezését adta, beleértve a laparotomiás konverzió lehetőségét is. A kezelés és az adatgyűjtés módszerei megegyeztek a klinikai gyakorlatunkban általában alkalmazott módszerekkel, ezért nem volt szükség felülvizsgálati bizottság jóváhagyására. A terhesség kimenetelére vonatkozó információkat közvetlenül a betegektől gyűjtöttük a rutinellenőrzések során, a terhesség alatt ellátó szülészorvosoktól vagy a betegekkel való éves telefonos kapcsolatfelvétel útján.

Eredmények

A laparoszkópos myomektómián átesett 202 beteg közül 10 (5%) veszett el a követésből.

Egyszerre 65 terhesség jött létre 54 betegnél. Méhrepedés nem fordult elő. A 65 terhességből huszonegy IVF-eljárást követett. Kilenc beteg kétszer, egy pedig háromszor fogant meg. A műtét és az első terhesség között eltelt idő 1 és 26 hónap között volt (átlagosan 9 hónap). Négy többes terhesség fordult elő: egy hármas terhesség és három ikerterhesség. Nyolc terhesség az első trimeszterben vetéléssel végződött, egy másik pedig intersticiális terhességgel, amely a sarki terhességi zsák laparotomiás eltávolítását tette szükségessé. A fennmaradó 57 terhességből 51 (91%) eseménytelenül zajlott. Két esetben a 16. héten cerclage-ot végeztek. Két esetben terhesség okozta magas vérnyomás alakult ki. Két terhesség koraszüléssel végződött (26. és 36. héten). Választott császármetszést 45 esetben végeztek (45/56, 80%). Az indikációk a következők voltak: korábbi császármetszés (n = 8), farfekvés primipara (n = 2), magzati distressz (n = 1), terhesség okozta magas vérnyomás (n = 2), többes terhesség (n = 4), korai hártyaszakadás (n = 4). A fennmaradó 24 esetben korábbi myomectomia és/vagy meddőség miatt döntöttek a császármetszés mellett.

A születési súly átlaga 3192 g (640-4595) volt. Három esetben a magzat makroszómás volt (>4500 g). Az újszülöttek egyike sem volt kicsi a gesztációs korhoz képest. Az első császármetszésen átesett 37 beteg közül csak egy összenövést találtak a myomektómia helyén.

Diszkusszió

A myomektómia kihívást jelentő eljárás, mivel egy olyan szerv rekonstrukcióját jelenti, amely figyelemre méltó szerkezeti változásokon mehet keresztül, mint a terhesség során. Az irodalom dokumentálja az uterusok normális reprodukciós teljesítményét laparotomiás myomectomia után (Davids, 1952; Loeffler és Noble, 1970; Sudik és mtsai., 1996; Li és mtsai., 1999). A laparotomiát követő méhrepedés ritka esemény, és általában csak egyedi esetleírásokban vagy kis sorozatokban számolnak be róla (Garnet, 1964; Palerme és Friedman, 1966; Golan és mtsi., 1990).

Tudomásunk szerint ez az egyik legnagyobb terhességi sorozat, amelyet laparoszkópos myomectomiát követően követtek nyomon.

Pácienseinknél nem fordult elő méhrepedés a terhesség során. Ez nem tulajdonítható a császármetszések magas előfordulási gyakoriságának (80%), mert a laparoszkópos myomectomia után terhes betegeknél leírt összes méhrepedéses eset (Harris, 1992; Dubuisson és mtsi., 1995; Mecke és mtsi., 1995; Friedman és mtsi…, 1996; Arcangeli és Pasquarette, 1997; Pelosi III és Pelosi, 1997) a harmadik trimeszter elején (28-36. terhességi hét) következtek be, míg a mi sorozatunkban minden beteg a 36. hét után jött világra.

A laparoszkópos myomectomiát követő méhrepedés egyik lehetséges oka az elektrosebészet széles körű alkalmazása, amely rossz érellátást és szöveti nekrózist eredményezhet, ami kedvezőtlenül hat a heg szilárdságára (Elkins et al., 1987; Nezhat és mtsai., 1996). A hat bejelentett méhrepedésből öt esetben elektrosebészeti beavatkozást alkalmaztak a myoma eltávolítására és a vérzéscsillapítás elérésére. Egy esetben a méh 26 hetes korban megrepedt egy 3 cm-es intramurális myoma laparoszkópos myolízisét követően (Arcangeli és Pasquarette, 1997). A myolízis egy endoszkópos technika, amelynek során a daganatot a myomába bevezetett bipoláris szondák segítségével koagulálják. A bejelentett esetben nem történt a méhszájseb összevarrása. A laparotómiában észlelt nagy méhdefektus a méh lezárásának hiánya mellett a technikára jellemző széles körű hőkárosodással is összefügghetett. Amint azt korábban leírtuk (Seinera és mtsai., 1997), soha nem használunk rádiófrekvenciát a vérzéscsillapítás elérésére a myoma hasítása alatt vagy után. A vérzéscsillapítást csak az érösszehúzó kezdeti beadásával és a varrással érjük el.

Azt feltételezték, hogy a vérömleny kialakulása és/vagy a varrás technikája befolyásolhatja a szövődmény előfordulását (Nezhat és mtsai., 1996). A méhrepedés leírt eseteiben azonban nincs utalás ezekre a kérdésekre.

A hematóma a rostos gyógyulás révén törékennyé teheti a méhfalat (Dubuisson és mtsi., 1995). Mi nem találtunk hematómát egy 30 esetből álló, a műtét után ultrahanggal követett sorozatban, ahogyan arról korábban beszámoltunk (Seinera és mtsai., 1999).

A varrással kapcsolatban a problémát a metszésszélek helyes újbóli megközelítése jelenti. Erre az elővigyázatosságra azért van szükség, hogy csökkentsük a másodlagos javítással történő gyógyulás valószínűségét. Egyes szerzők (Williams, 1921; Schwartz et al., 1938) azt állították, hogy a myometriális seb az izomrostok regenerációjával gyógyul, míg hegek csak a másodlagos javítással történő gyógyulás esetén jelennek meg. Tekintettel arra, hogy a simaizomzat nagyon rosszul regenerálódik, lehetséges, hogy elsősorban a kötőszövet felelős a sérült izomrostok pótlásáért és összekapcsolásáért (Wojdecki és Grynsztajn, 1970). A mi varratunk sero-serosalis, és ennek következtében a méhszájseb szélei mindig fordítottak. Állatmodellben különböző méhlezárási technikákat vizsgáltak a szövettani gyógyulási reakciót illetően (Dunnihoo és mtsai., 1989). Érdekes megfigyelni a fordított és a kifordított varrattechnikák közötti különbségeket. Az utóbbi csoportban a metszések 28,6%-ánál felületesen endometrium mirigyek voltak jelen, míg az inverzióval zárt metszések egyikénél sem mutatkoztak endometrium mirigyek. Az endometrium mirigyek a méh hegében törékennyé tehetik a falat a későbbi terhesség során. Bár óvatosan kell eljárni az ilyen eredmények emberre való extrapolálásakor, ez a tény a méhszájsebnek a myometrium széleinek inverziójával történő összevarrásának szükségességét sugallja.

A mi betegeink eseménytelen lefolyásának további oka lehet, hogy a méhüreg ritkán nyílt meg a myomectomia során (4/65, 6%), és hogy a műtét és a terhesség között átlagosan 9 hónap telt el. A rövid időintervallum kockázati tényezője lehet a méh hegének nem teljes gyógyulásának, de nincs adatunk ennek a hipotézisnek az alátámasztására.

Eredményeink természetesen lehetnek véletlen eredmények is. Tudjuk, hogy a korábbi császármetszést követő vajúdás során a méhrepedés kockázata alacsony (0,3-2,2%) (Phelan és mtsi., 1987; Farmer és mtsi., 1991; Flamm és mtsi., 1994; McMahon és mtsi., 1996). Ha a laparoszkópos myomectomiát követő terhesség alatti méhrepedés előfordulási gyakorisága hasonló nagyságrendűnek vagy akár valamivel magasabbnak bizonyul, akkor a mintánk kis méretével magyarázható, hogy miért nem találtunk méhrepedéses esetet. Továbbá a betegkiválasztási kritériumaink is hozzájárulhattak a ruptúra hiányához, mivel kizárhattuk azokat a betegeket, akiknél nagy és számos myomata volt, ahol a méh szélesebb myometriális sebbel rendelkezik.

Sorozatunkban a nők többségénél császármetszés történt (80%). Ezt a számot befolyásolhatja az IVF-eljárást követő terhességek magas előfordulása (37%). A korábbi myomectomia és/vagy meddőség az elvégzett elektív császármetszések közel felének (24/45) indikációja volt. Ezek nem abszolút indikációi a hasi útvonalnak. Azonban mind a betegek, mind a nőgyógyászuk aggodalmai meghatározóbb szerepet játszhatnak, mint a tényleges patológiai indikációk.

Összefoglalva, bár adataink megnyugtatónak tűnnek, további vizsgálatokra van szükség ahhoz, hogy megbízható információkkal szolgáljanak a méhrepedés kockázati tényezőiről és gyakoriságáról, ami segíthet a jövőbeni terhességet tervező nők műtéti tanácsadásában. Javasoljuk továbbá, hogy a laparoszkópos technika rendkívül pontos leírása szerepeljen a nyomonkövetési jelentések publikálásakor.

.