Abstract

Background. Számos rizikófaktorról kimutatták, hogy növeli a szívműtétek mortalitását. Azonban a bal kamrai végdiasztolés nyomás (LVEDP) mint független kockázati tényező jelentősége a szívműtét előtt nem egyértelmű.

Módszer. Ez a megfigyeléses vizsgálat 3024 egymást követő felnőtt beteget vizsgált, akik 1996 és 2000 között szívsebészeti beavatkozásokon estek át a Montreali Szívintézetben. Az elsődleges kimeneti eredmény a kórházi halálozás volt, ezen betegek közül 99-en haltak meg (3,3%).

Eredmények. Az egyváltozós elemzésnek alávetett 35 változó közül 23 mutatott szignifikáns összefüggést a halálozással. A lépésenkénti többváltozós logisztikus regresszió az LVEDP-t a szívműtét utáni halálozás független előrejelzőjeként azonosította. A mortalitást előrejelző modell vevői működési jelleggörbe alatti területe 0,85 volt.

Következtetések. Az emelkedett LVEDP a halálozás független előrejelzője a szívműtétek során. Ez a változó független a bal kamrai ejekciós frakciótól.

Szívműtétek során számos kockázati tényező járul hozzá a fokozott mortalitáshoz és morbiditáshoz. Ezek közé tartozik a női nem, a 70 év feletti életkor, a csökkent bal kamrai ejekciós frakció (LVEF), a kóros elhízás, az ismételt műtét, a műtét típusa és sürgőssége, valamint a társuló betegségek jelenléte.1-5 A bal kamrai végdiasztolés nyomás (LVEDP) mint független előrejelző tényező jelentősége a szívműtét előtt azonban nem egyértelmű. Az emelkedett LVEDP összefüggést mutatott a szívműtétek rosszabb kimenetelével, de a legtöbb ilyen vizsgálatban nem bizonyult független kockázati tényezőnek az LVEF-hez képest,1,6 és csak a szív revaszkularizációs műtéten átesett betegeknél vizsgálták.4 Ezenkívül az emelkedett LVEDP vagy szisztolés diszfunkcióval jár együtt, vagy nem, ami a csökkent LVEF hiányában diasztolés diszfunkcióra utal a European Study Group on Diastolic Heart Failure meghatározása szerint7 . A közelmúltban az echokardiográfiával diagnosztizált preoperatív diasztolés diszfunkciót összefüggésbe hozták a szívműtétet követő posztoperatív szövődményekkel.8-10 A preoperatív bal kamrai diasztolés diszfunkciót ugyanolyan fontos előrejelzőnek találták, mint a szisztolés diszfunkciót.8 Ennek az eredménynek a jelentősége azonban nagyobb populációban nem ismert. Ezért megfigyeléses vizsgálatot végeztünk, hogy tisztázzuk az emelkedett preoperatív LVEDP és a szívműtét utáni halálozás közötti kapcsolatot. Hipotézisünk az, hogy az emelkedett preoperatív LVEDP ugyanolyan fontos független kockázati tényező, mint az LVEF a szívműtéti mortalitás előrejelzésében.

Módszertan

Betegek

A minőségbiztosítás érdekében az aneszteziológiai osztály adatbázist vezet minden szívműtéten átesett betegről. Ebbe a megfigyeléses vizsgálatba 3024 felnőtt beteget vontak be, akiket 1996 és 2000 között a Montreali Szívintézetben szívműtéten vettek részt (az ebben az időszakban operált lakosság 61%-a), és akiknél a szívműtét előtt mind az LVEDP-t, mind az LVEF-et megmérték. Az intézményi kutatási és etikai bizottságoktól engedélyt kaptunk. A diasztolés diszfunkció műtét előtti echokardiográfiás értékelése csak 1999-ben vált elérhetővé intézményünkben. A műtét előtti, intraoperatív és posztoperatív adatokat a kórházi adatbázisból nyertük. Olyan betegeket vontak be, akiknél koszorúér-bypass-transzplantációt (CABG), billentyűműtétet és egyéb komplex szívműtétet végeztek.

A preoperatív adatok meghatározása

A preoperatív adatokat a következő változókra vonatkozóan gyűjtötték össze: a beteg életkora és neme, testtömegindexe, dohányzási kórtörténete, a műtét előtti orvosi kezelés, a közelmúltban bekövetkezett szívinfarktus, magas vérnyomás, cukorbetegség, érelmeszesedés, krónikus tüdőbetegség, neurológiai deficit, pacemaker használata, LVEDP és LVEF, hemoglobin koncentráció, plazma kreatinin koncentráció és szívgyógyszerek.

A instabil anginát úgy definiálták, hogy a műtétet megelőző 6 hétben dokumentált epizódok fordultak elő. A crescendo anginás vagy bal főartéria-szűkületben szenvedő, műtétre váró kórházi betegek ebbe a kategóriába tartoztak. A pangásos szívelégtelenséget akkor jelentették, ha a tüdőtorlódás jelen volt vagy korábban dokumentált epizód(ok) volt(ak), klinikai vagy radiológiai tünetekkel vagy anélkül. A nyaki erek érelmeszesedését a közös, a belső vagy a külső nyaki verőér szűkületével vagy a csigolyaartéria szűkületével, illetve a fizikális vizsgálat során dokumentált nyaki verőér szűkületével diagnosztizálták. A perifériás érbetegséget a kórelőzményben szereplő időszakos sántítás vagy korábbi perifériás érműtét, illetve a nyaki artériák kivételével az összes artéria bármilyen ateroszklerotikus betegsége alapján határozták meg.

Az LVEF a műtét előtt utoljára mért érték volt, amelyet a bal oldali kamraográfiával11 , echográfiával12 vagy nukleáris medicinával jelentettek.13 A legalacsonyabb értéket választották ki. Az LVEDP-t a katéteres laboratóriumban határozták meg egy kalibrált, folyadékkal töltött rendszerrel a bal kamrai feltöltés előtt. Az LVEDP-t a Z-pontban mértük, amelyet a bal kamrai nyomás nyomvonalán úgy azonosítunk, mint azt a pontot, ahol a kamrai nyomás emelkedésének meredeksége megváltozik, körülbelül 50 ms-mal az EKG Q-hullám után, és általában egybeesik az EKG R-hullámával.14

A műtéti beavatkozásokat CABG, billentyűs, komplex billentyűs, újraoperált és különböző kategóriákba soroltuk. A komplex műtétek vagy több billentyűs, vagy CABG-vel egybekötött billentyűs műtétek voltak. Ide tartozik a felszálló mellkasi aorta műtét és a szívinfarktus szövődményei miatt végzett műtét. Az off-pump szívműtéteket és a leszálló aorta vagy a ductus arteriosus patentus műtétjeit kizárták.

A gyűjtött intraoperatív adatok közé tartozott a kardiopulmonális bypass időtartama, az aorta cross-clamping vagy az ischaemiás idő időtartama, a kardiopulmonális bypassról való leszoktatás könnyűsége, amelyet a bypassról vasoaktív gyógyszerek vagy intraaorta ballonpumpa nélkül történő leválasztásként definiáltak, valamint a vérveszteség.

Eredmények

A vizsgálat elsődleges kimenetele a kórházi halálozás volt. A CABG-n átesett betegeket tovább rétegezték a kóros balkamra-funkció szerint, amelyet vagy a 30% alatti LVEF vagy a 19 mm Hg feletti LVEDP meghatározott. Ezek az LVEF- és LVEDP-értékek korábbi tanulmányokon alapultak, amelyek ezeket a megnövekedett mortalitással és morbiditással összefüggő határértékekként azonosították.5,6,15

Statisztikai elemzés

Az eredményeket folyamatos változók esetében átlag (sd), kategorikus változók esetében százalékos arányban fejezték ki. Univariáns elemzéseket (t-próba a folytonos változók esetében és Pearson χ2-próba a kategorikus változók esetében) alkalmaztunk annak megállapítására, hogy mely perioperatív változók állnak kapcsolatban a halálozással. A többváltozós elemzés során csak az egyváltozós elemzésben <0,25 P-értékkel rendelkező változókat tekintették az elsődleges kimenetel potenciális előrejelzőinek. A változók klaszterezését alkalmazták a redundáns változók számának további csökkentése érdekében a többváltozós modell összeállítása előtt. Ezután többlépcsős logisztikus regressziós elemzést végeztek a halálozás független előrejelzőinek meghatározására. A <0,05-ös P-értékeket statisztikailag szignifikánsnak tekintették.

A modell stabilitásának kérdésére, pontosabban az LVEDP halálozást előrejelző modellbe való bevonásának fontosságára vonatkozóan bootstrap újramintavételezési eljárást végeztek a változók lépésenkénti kiválasztásával minden egyes replikációban.16

Öt ezer (5000), 3419 méretű bootstrap-mintát húztak helyettesítéssel. Az eredeti mintában az összes korábban leírt klinikailag releváns változó lépésenkénti logisztikus regresszióját végezték el. Ugyanazt a statisztikai megközelítést alkalmaztuk minden egyes replikációban azzal a céllal, hogy meghatározzuk, hogy a bootstrap mintákban az LVEDP kiválasztásra kerül-e vagy sem. Az eredményeket az LVEDP kiválasztásának százalékos arányában adjuk meg, azaz az 5000 bootstrap-mintából hányszor választották ki az LVEDP-t a modellben.

Eredmények

A vizsgálat összesen 3024 beteget vizsgált. A halálesetek száma 99 volt (3,3%). A halálozásra vonatkozó betegjellemzőket az 1. táblázat tartalmazza. A 99 haláleset 57%-a hemodinamikai instabilitásra vagy műtéti szövődményekre, 23%-a szepszisre, 8,5%-a légzési problémákra, 3%-a neurológiai okokra, 8,5%-a pedig egyéb okokra vezethető vissza. A túlélők átlagos tartózkodási ideje az intenzív osztályon, beleértve a step down osztályt is, illetve a kórházban 4, illetve 8 nap volt. Összesen 287 (9%) betegnél a tartózkodás időtartama 2 hét vagy annál hosszabb volt.

Az egyváltozós elemzésnek alávetett 35 változó közül 23 mutatott szignifikáns összefüggést a halálozás bekövetkeztével. A többlépcsős logisztikus regresszió nyolc változót azonosított a szívműtét utáni halálozás független előrejelzőjeként (2. táblázat). Ezek a következők voltak: életkor, testsúly, magas vérnyomás, kezelt cukorbetegség, újbóli műtét, LVEDP, LVEF és a kardiopulmonális bypass időtartama. A receiver operating characteristic (ROC) görbe alatti terület 0,85 volt a halálozás előrejelzésére. Az LVEDP önállóan jelezte előre a halálozást .

A kizárólag koszorúér-revaszkularizáción átesett betegek (n=2445) körében (n=2445) és az LVEDP ≤ vagy >19 mm Hg és LVEF < vagy ≥30% szerint rétegezve, az alacsony LVEF és alacsony LVEDP csoportban nem volt haláleset, szemben az alacsony LVEF és emelkedett LVEDP csoportban tapasztalt 10 halálesettel (12%) (P<0,0001) (3. táblázat). A kizárólag nem koronária revaszkularizáción átesett betegek (n=895) között, az LVEDP ≤ vagy >19 mm Hg és LVEF < vagy ≥30% szerint rétegezve, két haláleset (7%) volt megfigyelhető az alacsony LVEF és alacsony LVEDP csoportban (n=28), szemben az alacsony LVEF és emelkedett LVEDP csoport öt (11%) halálesetével (n=46) (P=0.1475) (4. táblázat).

A halálozás elemzésében logisztikus regressziót végeztünk az 5000 bootstrap-mintán, és az LVEDP-t 3662 (73,23%) replikációban 0,05-ös szignifikanciaszinten bevontuk a modellbe. Ez arra utal, hogy az LVEDP-t az LVEF és a szívműtét típusa mellett a halálozás előrejelzőjének kell választani.

Diszkusszió

Ez a vizsgálat azt mutatja, hogy az emelkedett LVEDP az LVEF-től függetlenül a szívműtét utáni halálozás független előrejelzője. Ez összhangban van azzal a hipotézissel, hogy az emelkedett LVEDP nemcsak szisztolés, hanem diasztolés diszfunkcióval is összefüggésbe hozható, ami ismert prognosztikai tényező.17-21 Emellett alátámasztja azt a közelmúltbeli echokardiográfiás megfigyelést, hogy a preoperatív diasztolés diszfunkció hajlamosít a posztoperatív szövődményekre.8.-10

Az elmúlt évtizedben világszerte számos tanulmány azonosította a szívműtét utáni mortalitás és morbiditás prediktorait,2,4,5,15,22-25 de közülük kevés hangsúlyozta a LVEDP jelentőségét.

O’Connor és munkatársai4 egy 1992-es prospektív regionális vizsgálatban 3055 izolált CABG-n átesett beteget vontak be. A kórházi halálozási arányuk 4,3% volt, és azt találták, hogy az LVEDP >22 mm Hg értékű betegeknél körülbelül 2-szeresére nőtt a halálozás kockázata (OR 2,1; P=0,005) a ≤14 mm Hg értékű LVEDP-vel rendelkezőkhöz képest. Modelljük ROC értéke 0,76 volt a nem, az életkor, az LVEDP, az ejekciós frakció, a társbetegségek, az újbóli műtét és a testfelület felhasználásával. Az O’Connor-vizsgálati populáció jellemzőit nem lehetett összehasonlítani a miénkkel, mivel részleteiket nem közölték. Az LVEDP-t azonban csak a kohorszuk 77,8%-ánál mérték; kizárták a nem CABG-betegeket, és az LVEDP-vel kapcsolatos posztoperatív szövődményeket nem vették figyelembe. A mi modellünkben a populáció 30%-a nem revaszkularizációs műtéten esett át.

Az emelkedett LVEDP több okból is hajlamosíthat a szívműtét utáni halálozásra. Először is, gyakran társul csökkent bal kamrai funkcióval, ami a mortalitás jól ismert kockázati tényezője.2,4,5,15,22-26 Másodszor, az emelkedett LVEDP egyik gyakori oka a bal kamrai hipertrófia, amely a diasztolés diszfunkció27 kockázati tényezője és a veleszületett műtétek28 ismert sebészeti kockázati tényezője, másodlagosan a nem megfelelő szívizomvédelem miatt. A bal kamrai hipertrófia jelenléte az energiatermelés glikolízistől való fokozott függőségével és a gerjesztés-kontrakciós csatolás megváltozott kalciumszabályozásával jár együtt.29 Ebben a vizsgálatban a bal kamrai hipertrófia vagy tömeg mérését nem jelentették. A bal kamrai hipertrófiához gyakran társuló hipertónia azonban a mortalitás független előrejelzőjének bizonyult.

Harmadszor, lehetséges, hogy a normális szisztolés funkcióval és emelkedett LVEDP-vel rendelkező betegeknél a szívműtét után nagyobb a mortalitás kockázata az emelkedett LVEDP káros hatása és a kapcsolódó töltési rendellenességek miatt. Ezek az abnormális töltési viszonyok nagyon érzékennyé tehetik a beteget a perioperatív, gyakran hirtelen megváltozott töltési viszonyokra, egyrészt hypovolaemiával, másrészt volumentúlterheléssel. Ez a helyzet a diasztolés diszfunkcióra jellemző. Redfield és munkatársai21 2042 véletlenszerűen kiválasztott betegen végzett vizsgálatukban kimutatták, hogy még az enyhe diasztolés diszfunkció jelenléte is csökkenti a hosszú távú túlélést.

Végezetül, az emelkedett LVEDP-vel rendelkező betegeknél társulhat másodlagos pulmonális hipertónia30 , amely változó a szívműtétek során fokozott morbiditással és mortalitással jár. 5,15,22,30,31 Maslow és munkatársai32 41, az LVEF súlyos csökkenésében szenvedő beteget vizsgáló tanulmányukban megfigyelték, hogy a társuló csökkent jobb kamrai diszfunkcióval rendelkező betegek mindegyike meghalt a szívműtétet követő 2 éven belül. Ebben a csoportban az átlagos tüdőartériás nyomás magasabb volt, és a restriktív bal kamrai diasztolés diszfunkció (a súlyosabb típus) gyakoribb volt a jobb kamrai diszfunkcióval rendelkező betegeknél. Bár az LVEDP-t nem mértük, a súlyos bal kamrai diasztolés diszfunkció emelkedett LVEDP-vel jár együtt.

Korlátozások

Ez a vizsgálat számos korlátozást tartalmaz. Először is, kohorszunkat olyan betegek csoportjából választottuk ki, akiknél az LVEF és az LVEDP mérése rendelkezésre állt, és az LVEDP méréséről szóló döntést a kardiológusra bíztuk. Következésképpen a diagnosztikus szívkatéterezés során szelekciós torzítás léphetett fel, mivel az LVEDP-t egy meghatározott populációban mérték. Az adott időszakban operált populáció 61%-ánál azonban rendelkezésre állt. Annak ellenére, hogy a magas LVEDP-vel és normális LVEF-fel rendelkező betegeknek lehet diasztolés diszfunkciójuk,7 ezek durva mérések, és nem lehetnek olyan pontosak, mint az echokardiográfiás kritériumok a diasztolés funkció értékelésében. A diasztolés diszfunkció műtét előtti echokardiográfiás értékelése azonban nem állt rendelkezésre ebben a populációban. Nem zártuk ki a nem revaszkularizációs műtéten átesett betegeket sem. A diasztolés diszfunkció értékeléséhez használt echokardiográfiás méréseket gyakran nem végzik el billentyűs szívbetegségben szenvedő betegeknél, és ezek az adatok a mi betegeinknél nem álltak rendelkezésre. Azt találtuk azonban, hogy az emelkedett LVEDP statisztikailag szignifikáns maradt a műtéti eljárás típusától függetlenül. Több tanulmány is kimutatta, hogy a billentyűműködési zavarokban, például mitrális és aortaelégtelenségben előforduló kóros diasztolés mintázatokat a súlyossági rétegzésben használják.33 Az LVEF mérése a kontraktilitástól és az utóterheléstől függ, de értéke viszonylag állandó a steady-state előterhelési körülmények között.34 A mi vizsgálatunkban a betegek 75%-ánál angiográfiával kaptuk meg, mivel az LVEDP-t egyidejűleg mértük. Ezért az időzítés eltérő volt azoknál, akiknél az LVEF-et más módszerrel kaptuk meg. Számos tanulmány azonban jó korrelációt mutatott ki az LVEF mérésének különböző technikái között.13,35 Végül a műtéti beavatkozásokat is egyetlen intézmény nyolc sebésze és kilenc aneszteziológusa végezte. Mindezeket a korábbi vizsgálatokban nem ellenőrzött tényezőket azonban a jövőbeni multicentrikus vizsgálatokban kezelni kellene a preoperatív diasztolés diszfunkció jelentőségével kapcsolatban a szívműtétek során.

Következtetés

Összefoglalva, az emelkedett LVEDP a halálozás független kockázati tényezője a szívműtétek során. A jövőbeni vizsgálatoknak fel kell tárniuk a műtét előtti diasztolés diszfunkció jelentőségét és az aneszteziológusra vonatkozó klinikai következményeket.

A.Y.D.-t a “Fonds de la Recherche en Santé du Québec, la Fondation de l’Institut de Cardiologie de Montréal et les Instituts de Recherche en Santé du Canada” támogatta.