Míg a frakcionált helyi sugárkezelés a pineocytomákban biztonságos és hatékony módszernek tűnik, kis kollektívánkban a helyi kontroll aránya 100%, az intermedier pineocytomák agresszív változataiban, valamint a pineoblastomában a terápia intenzifikálása szükségesnek tűnik. A kis betegcsoport ellenére az elemzés eredményei alátámasztják más publikált sorozatok eredményeit.
A pontos szövettani osztályozás hatása
A teljes túlélés és a betegség visszaesése szempontjából az elsődlegesen pineocytomával diagnosztizált 4 betegből 3 csak helyi sugárkezeléssel gyógyítható volt, míg a pineoblastomás betegek többségénél a csak sugárkezeléssel történő gyógyítás nem sikerült, még CSI esetén sem. Tekintettel arra, hogy a pineocytoma miatt kezelt betegeink közül is egynél gerincvelői vetés történt, ami agresszívabb tumorváltozatra utal, és hogy a pineoblastomával beutalt betegek közül kettőnél évekkel korábban elsődlegesen pineocytomát diagnosztizáltak, ismét nyilvánvalóvá válik a pontos szövettani osztályozás nehézsége és szükségessége a kezelés megválasztása előtt, beleértve a sugárterületek méretét is. Gondos szövettani osztályozásra van szükség a vegyes vagy köztes típusú pineocytomák azonosításához. Ezeknek az intermedier típusú pineocytomáknak, amelyeket korábban vegyes pineocytoma-pineoblastoma néven is emlegettek, a pontos megkülönböztetése azonban továbbra is nehéz. Jouvet és munkatársai 66 PPT-s beteg szövettani leleteinek és prognózisának korrelációja után további differenciálást javasoltak a PPTID-k között, megkülönböztetve a 6-nál kevesebb mitózissal és neurofilamentumokra pozitív immunjelöléssel rendelkezőket (kevésbé agresszívek) a 6 vagy több mitózissal és a neurofilamentumfestés hiányával rendelkezőket (agresszívabbak).
Sorozatunk pineocytomás betegei esetében a szövettani diagnózist kizárólag sztereotaxiás biopsziával állították fel, egyik betegnél sem végeztek nyílt reszekciót. Ez növeli a téves diagnózis valószínűségét, mivel a kis szövetmintákban potenciálisan kevésbé differenciált tumorsejtek kimaradhatnak. Ez magyarázhatja a fent említett betegeknél a feltételezett jóindulatú szövettan és az agresszív hatások közötti eltérést is. A pineocytoma pontos szövettani diagnózisához elengedhetetlen az életképes szövetek maximális mennyiségének patológiai vizsgálatra történő kinyerése.
A betegség kiterjedésének hatása
A betegség kiterjedésének hatása a hátsó fossa PNET-ekben (pl. medulloblastoma) jól ismert, de a PB-hez hasonló sPNET-ek esetében kevésbé jól tanulmányozott. Fauchon és munkatársai azonban korábban megerősítették, hogy a PPT-kben is jelentős prognosztikai tényező a lokális tumortérfogat. Fauchon vizsgálatában a tumor mérete mind a túlélést, mind a perioperatív szövődmények kockázatát befolyásolta. A radikális műtét nem javította szignifikánsan a túlélést, azonban a teljes reszekciót követően tendencia mutatkozott a hosszabb betegségmentes túlélés felé. A PB-ben szenvedő gyermekek esetében a gyermekrákcsoport egy régebbi tanulmánya (CCG-921) egyértelműen negatív hatást mutatott az M1+ megjelenésekor . Mindazonáltal néhány szerző megjegyezte, hogy a kezelt M+ betegek egy részhalmazának kedvező kimenetele lehetséges . Elemzésünkben a kezdetben M+ betegséggel jelentkező betegeknél az általános túlélés romlott.
Újuló pineoblasztómák
A kezdeti intersticiális brachyterápiás kezelést követően a tumor kiújulása miatt kezelt mindkét beteg meghalt, annak ellenére, hogy a beadott sugárdózis hasonló volt az elsődleges beállításban előírt dózishoz. A kiújuló sPNET néhány újabb kezelési protokollja először műtétet és kemoterápiát alkalmaz a maradványbetegség minimalizálására, majd nagy dózisú kemoterápiát és autológ őssejtmentést, mint lehetséges gyógyító mentőkezelést . Az eddig bejelentett túlélési eredmények azonban a recidiváló PB-ben szenvedő betegek esetében továbbra is rosszak, annak ellenére, hogy a gyógyítás lehetségesnek tűnik (9. és 10. beteg). Itt kell megjegyezni, hogy a korábbi intersticiális brachyterápiás kezelés azonban nem zárta ki a későbbi külső sugárkezelés lehetőségét ezekben az esetekben a tumor kiújulása esetén.
A PPT ritka előfordulása miatt a legtöbb publikált sorozat hosszú időszakokat elemzett retrospektív módon. Ezért elkerülhetetlenek az eltérések a kivizsgálásban, a diagnózisban és a kezelési módokban, és a hosszú időszak adatainak összehasonlítása nehézkes. A PPT nem egy homogén szövettani daganatos entitás. A központi idegrendszeri daganatok 2007-es WHO-osztályozása szerint 3 csoportba sorolhatók: Pineocytomák, köztes differenciálódású PPT-k és pineoblastomák . Számos régebbi publikált sorozat a PPT-ket is csak két szövettani altípusra, PC-re és PB-re különítette el. Közepesen differenciált PPT-ket, amelyeket az új WHO osztályozási rendszer szerint a WHO II-III. fokozatú daganatoknak minősítettek, nem dokumentáltak. Mivel a PPT-k között nagy a patológiai variabilitás, nehéz általános következtetéseket levonni viselkedésükről. A PPTID-ek heterogén kollektívája között a helyi kontroll, az agy-gerincvelői folyadékpálya közötti vetési potenciál és az általános túlélés igen eltérő.
A PPT-k közül a pineocytomákat tartják a leglassabban növekvőnek, a legkedvezőbb általános 5 éves túlélési rátával. Histológiailag WHO I. fokozatú daganatokat képviselnek . A műtéttel és/vagy sugársebészettel kezelt betegek esetében akár 90%-os 5 éves teljes túlélési arányról számoltak be . A pineocytomák kezelésében kizárólag helyi frakcionált sugárterápia alkalmazásáról szóló publikációk ritkák. Számos retrospektív tanulmány létezik, amely a sugársebészeti beavatkozással kezelt betegek hosszú távú kimenetelét elemzi. Ezek a tanulmányok azt bizonyítják, hogy a sugársebészet viszonylag biztonságos és nagyon hatékony kezelést jelent a PPT esetében, akár egy multidiszciplináris kezelési megközelítés eszközeként, akár egyetlen eszközként, kiválasztott esetekben. A tumor mérete akár 70%-kal is csökken, sőt teljes regressziót is leírtak, valamint kiváló, akár 100%-os helyi tumorkontrollt kis tumorok esetében. Vaquero és munkatársai egy régebbi, mindössze öt betegre kiterjedő elemzésben kimutatták, hogy a műtéti eltávolítást követő posztoperatív sugárkezelés elhagyható, még helyi invázió esetén is a neuronális differenciálódású PPT-k esetében. Különösen a régebbi vizsgálatokban a pineocytomák azonban néha nem viselkedtek olyan jóindulatúan, mint várták, különösen a fiatalabb betegeknél . Négy pineocytomás betegünk közül is egy betegnél gerincvelői vetés alakult ki, ami egy agresszívabb tumorváltozatra utal. A maximális mennyiségű szövetminta vétele ezért kulcsfontosságú a pineocytoma gyanúja esetén, hogy csökkentsük a szövettani téves diagnózis valószínűségét, mint az agresszív viselkedés lehetséges okát. Kurisaka és munkatársai ki tudták mutatni, hogy a kiegészítő sugárkezelés valóban javítja az 5 éves helyi túlélést PPTI-kben 83%-ról 43%-ra, valószínűleg azért, mert az All Japan Brain Tumor Registry által PPT-ként tartott adatokban agresszív PPTIDS is szerepelhetett. Mégis, a szoros követés, beleértve a neuraxis MRI-jét is, minden PPT-ben szenvedő beteg esetében ajánlott a kiújulás korai felismerése érdekében, mivel a sikeres mentőkezelés lehetséges.
A pineoblasztómákat a PNET-ek közé sorolják. Úgy tűnik, hogy a PB prognózisának fő mutatói a szövettani diagnózis és a neuraxis stádiumba helyezése . A többi PNET-hez hasonlóan hajlamosak széles körben áttétet képezni a liquor útvonalán. Még az extraneurális metasztázisok előfordulását is leírták PB betegeknél . Mivel a PNET-ek gyakran relapszálnak lokálisan, pontos kritériumokat kell felállítani a helyi RT tervezéséhez . Kohorszunkban 2 primer pineoblasztómás betegnél és mindkét pineoblasztóma-recidenses betegnél lokális kudarc alakult ki. A mai napig nincs általánosan elfogadott terápiás megközelítés a pineoblastomák elsődleges kezelésében. A klinikai vizsgálatokban vizsgált kezelési stratégiák között jelenleg a pineális tumoron belüli dózisnövelés (pl. részecsketerápiás lökés, precíziós foton RT vagy sugársebészet révén) szerepel. A >50 Gy frakcionált sugárzásnak megfelelő dózisban részesült betegeknél kiváló lokális kontrollrátát figyeltek meg a kisebb dózisokkal kezelt betegekhez képest Schild és munkatársai. Vizsgálatába azonban nemcsak PB betegek, hanem köztes differenciáltságú PPT, kevert tumorok és pineocytoma betegek is bekerültek.
A ≤21 éves betegek általában a HIT-2000 protokollba kerülnek, amely a sugárterápiát a kockázati profil szerint rétegzi. Pl. az M+ betegeknél az intenzívebb szendvics kemoterápiát hiperfrakcionált sugárterápiával kombinálják, amelynek helyi dózisa legfeljebb 40 Gy az egész agyra és a craniospinalis tengelyre, és a boostok legfeljebb 72 Gy lokálisan. A közzétett adatok arra is utalnak, hogy a bruttó tumorrezekcióból, CSI-ből és több hatóanyagú kemoterápiából álló kombinált kezelés a gyermekkori pineoblasztómás betegek jobb túlélésével korrelál . A sugárzás okozta késői hatások csökkentése érdekében más csoportok a multimodális kezelési megközelítés részeként a kockázathoz igazított craniospinális sugárterápiát vizsgálják. Chintagumpala például vizsgálatot végzett az újonnan diagnosztizált szupratentoriális PNET-ben szenvedő betegek eseménymentes túlélésének (EFS) becslésére, akiket kockázathoz igazított CSI-vel kezeltek, a primer tumor helyének további besugárzásával és az azt követő nagy dózisú kemoterápiával, amelyet őssejtmentéssel támogattak . A 16 bevont beteg közül 7-nek volt tobozmirigy PNET-je, közülük 5-nek magas kockázatú betegsége volt, amelyet az agyban vagy a gerincben lévő áttétes betegségként vagy >1,5 cm2 -es maradványbetegség jelenléteként definiáltak. A betegek kockázathoz igazított CSI-t kaptak, M0-s betegek (“átlagos kockázatú betegek”) esetén 23,4 Gy-vel, magas kockázatú betegek esetén 36-39,6 Gy-vel. Összességében az 5 éves EFS mind a 7 pineoblastomás beteg esetében 54% volt, az általános túlélés 67%. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a craniospinalis tengelyt érő dózisok csökkenthetők a betegek egy részhalmazában anélkül, hogy az eseménymentes túlélés romlana.