Áttekintés: Amit minden gyakorló orvosnak tudnia kell

A mellkasi sérülések a súlyos traumát szenvedett gyermekek 8%-ánál fordulnak elő, a legtöbbet a gépjárműbalesetek és a baleseti sérülések (pl. esések) okozzák. A penetráló trauma a gyermekkori mellkasi traumák kis, de növekvő részét teszi ki. Bár a gyermekkori mellkasfal hajlékonysága miatt a gyermekek hajlamosak a mellkasi sérülésekre, a sürgős műtéti kezelést igénylő, életveszélyes mellkasi sérülések ritkák. Másrészt a mellkassérülést szenvedett gyermekek kétharmadának van egyidejűleg nem mellkasi sérülése is.

Biztos, hogy a betegének mellkasi traumája van? Melyek az erre a betegségre jellemző leletek?

A mellkasi trauma gyakori előjelei:

Minden nagyobb mechanizmussal járó tompa trauma (pl. nagy sebességű gépjárműbaleset) vagy áthatoló mellkasi trauma esetén a gyermekeket ki kell vizsgálni az intrathoracalis sérülés jelei szempontjából.

• Szokásos tünetek: A mellkasi trauma látható külső jelei, beleértve a zúzódást, szakadást vagy szúrt sebet; Érzékenység tapintásra; Légzési nehézség vagy légzési hangok hiánya/csökkenése.

• Más keresendő jelek: Bőr alatti tüdőtágulat; Hematóma a nyak vagy a hónalj tövében; Mozgó bordaszegmensek; Tracheális elmozdulás.

A fizikális vizsgálati leletek vagy a korai tünetek hiánya nem zárja ki a súlyos sérülést, és a vizsgálatot az American College of Surgeons által közzétett fejlett trauma életmentő (ATLS) irányelvek szerint kell folytatni.

Milyen típusú mellkasi sérülések a leggyakoribbak tompa mellkasi trauma esetén?

• Pneumohemothorax (39%-50%)

• Tüdőkontúzió (48%)

• Szívkontúzió (3%)

Tompa mellkasi trauma esetén kevésbé gyakori sérülések:

• Bordatörés

• Légcsőrepedés

• Szegycsonttörés

• Diafragmarepedés

• Tracheobronchiális sérülés

• Tracheobronchiális sérülés

• Nagymérvű érsérülés

• Szívszakadás vagy -repedés

• Commotio cordis

• Traumatikus fulladás

Mely más betegség/állapot osztozik ezeken a tüneteken?

Atipikus sérülésminták (pl, hátsó bordatörés egy csecsemőnél) vagy a sérülés összefüggéstelenül jelentett mechanizmusa (azaz a történet nem felel meg a sérülésnek) kötelez a nem baleseti trauma megfontolására. Kisgyermekeknél és csecsemőknél a bordatörések körülbelül kétharmada nem baleseti trauma következménye. Ezért minden háromévesnél fiatalabb gyermeknél, aki bordatörést szenved, rutinszerűen ki kell vizsgálni a nem baleseti eredetű trauma lehetőségét. Ezt a gyermekbántalmazást megelőző csoporttal együttműködve kell elvégezni.

Mi okozta ezt a betegséget ebben az időben?

A sérülés mintázata korrelál a beteg életkorával és a sérülés mechanizmusával, pl. az áthatoló sérülés gyakoribb idősebb gyermekeknél, és nagyobb valószínűséggel okoz tüdőszakadást, szív- vagy súlyos érsérülést. A gyermekkori mellkasfal hajlékonysága viszonylagos védelmet nyújt a bordatörésekkel szemben (a sérült gyermekek <2%-ánál fordul elő), de a fiatalabb gyermekeket hajlamosítja a mögöttes szervek (azaz a tüdő és a mediastinalis struktúrák) sérülésére. A bordatörések nagy ütőerőre utalnak, és minden bordatörést mutató gyermeknél nagyon erősnek kell lennie a gyanúnak a mögöttes intrathoracalis sérülésre.

Milyen laboratóriumi vizsgálatokat kell kérnie a diagnózis megerősítéséhez? Hogyan kell értelmeznie az eredményeket?

Teljes vérkép, metabolikus profil, protrombinidő és parciális tromboplasztinidő: Ezeket minden súlyos traumás betegnél el kell végezni. Akut helyzetben azonban ezek mind normálisak lehetnek, és a sürgősségi kezelést ritkán fogják ezek a vizsgálatok irányítani.

Vérgázok és szérumlaktátkoncentráció: A durván kóros pH, bázishiány vagy szérumlaktát-koncentráció segít a sokk mértékének megítélésében. A PO2, a PCO2, a pH vagy a bázisdeficit megmagyarázhatatlan eltéréseinek további kivizsgálásra kell késztetniük.

Elektrokardiogram (EKG): Ha szívsérülés gyanúja merül fel (pl. szegycsonttörés esetén), a sürgősségi osztályon a kezdeti EKG irányítja a kezelést. Ha normális, nincs szükség további vizsgálatokra. Kóros EKG esetén legalább 24 órán keresztül folyamatos szívmonitorozást (azaz telemetriát) kell végezni. Bármely beteg sorozatos troponinértékelésének nincs szerepe a gyermekek szívsérülésének diagnózisában vagy kezelésében.

Segítséget jelentenek-e a képalkotó vizsgálatok? Ha igen, melyeket?

Röntgenfelvétel a mellkasról: Minden nagyobb mechanizmussal járó tompa trauma vagy áthatoló mellkasi trauma esetén a lehető leghamarabb hordozható mellkasröntgent kell készíteni. A felvételen pneumothorax, hemothorax, kitágult mediastinum, légcsőferdülés vagy törések (borda, kulcscsont, gerinc vagy lapocka) mutathatók ki.

Az életveszélyes tenziós hemo/pneumothorax jeleit/tüneteit mutató betegek kezelését soha nem szabad késleltetni a radiológiai megerősítésig.

Nagy kockázatú betegeknél, akiknél a bemeneti mellkasi röntgenfelvétel normális, a felvétel után 6 órával ismételt vizsgálatot kell végezni, kivéve, ha mellkasi CT-t végeztek. Továbbá minden olyan betegnél, aki beavatkozáson esett át (intubáció, centrális vénás katéter behelyezése, tubusos thoracostomia), közvetlenül utána ismételt mellkasröntgenvizsgálatot kell végezni.

Mellkas CT: A mellkasröntgenen rendellenesnek tűnő mediastinumnak intravénás kontrasztanyaggal végzett mellkas CT-t kell végezni a nagyerek sérülésének kizárására stabil állapotú betegeknél. A CT-értékelés soha nem késleltetheti az életveszélyes sérülések kezelését. A sugárterhelés kockázata miatt a mellkas CT-t körültekintően kell alkalmazni.

Ultrahang: A traumatológiai szonográfiával végzett fókuszált vizsgálat (FAST) a traumatológiai ellátás standardjává vált. A FAST-vizsgálat magában foglalja a szívburok értékelését folyadékgyülem szempontjából. A tapasztalt orvosok az ultrahangot a pneumothorax kimutatására is használhatják.

A diagnózis megerősítése

Döntési utak és algoritmusok a mellkasi traumához:

Minden traumás beteg értékelésének és kezelésének az ATLS irányelveket kell követnie, elsőbbséget adva az elsődleges felmérésnek és az “ABC-k” – légutak, légzés és keringés – stabilizálásának. Más betegségekkel ellentétben trauma esetén az értékelésnek és a kezelésnek gyakran párhuzamosan kell történnie.

A mellkas értékelését fizikális vizsgálattal (elsődleges és másodlagos felmérés) kell kezdeni, majd hordozható mellkasröntgennel kell folytatni. A mellkas CT-vizsgálata a fent említett különleges helyzetekben javallott. Feltétlenül szükséges, hogy az instabil, feszítő pneumothorax vagy hemothorax gyanúja esetén a diagnózis radiológiai megerősítéséig ne késleltessük az ellátást.

A leletek értékelésénél különös figyelmet kell fordítani a gyermekanatómia egyedi szempontjaira. Például a “biztonsági öv jel” (lineáris véraláfutás a biztonsági övvel érintkező területeken) hiányozhat az autóülésben ülő gyermekeknél. Ne feledje azt sem, hogy a hipotenzió masszív hemothorax, tenziós pneumothorax vagy perikardiális tamponád jele lehet.

Ha meg tudja erősíteni, hogy a betegnek mellkasi traumája van, milyen kezelést kell megkezdeni?

Specifikus mellkasi sérülések kezelése:

A mellkasi sérülések többsége várakozó vagy csak támogató kezeléssel kezelhető.

Tüdőkontúzió:

• Supportív ellátás: A gondos folyadékkezelés és a tüdősérülést megelőző lélegeztetési stratégiák (intubált betegeknél) kiemelten fontosak.

• Tüdőkontúzióban szenvedő gyermekeknél gyakoriak a kísérő sérülések.

Pneumothorax:

• Tubustorakosztómia: Ha instabil betegnél pneumothorax gyanúja merül fel, azonnali tubustorakosztómia szükséges. A tenziós pneumothorax (vagy tenziós hemothorax) kezelését soha nem szabad elhalasztani, amíg a diagnózist röntgenvizsgálattal meg nem erősítik. Emellett a legfontosabb lépés a mellkasfal bemetszése, amely dekomprimálja a feszültséget.

• A tűs dekompresszió (2. bordaközi tér, középső kulcscsontvonal) ritkán hasznos, kivéve, ha az orvos hemodinamikai kompromisszummal járó tenziós pneumothoraxra gyanakszik. A tűs dekompresszió ebben a helyzetben életmentő lehet. Ha mégis alkalmazzák, ügyelni kell az ér- vagy tüdősérülések elkerülésére.

• Várható kezelés: Egyes pneumothorákok nem igényelnek kiürítést. Ezek közé tartoznak a kis (<20%) tünetmentes pneumothorace-ok és a “csak CT-n alapuló” pneumothorace-ok. Ezekben az esetekben az első vizsgálat után körülbelül 6 órával ismételt mellkasröntgent kell készíteni. Ha a pneumothorax stabil és tünetmentes, nincs szükség mellkasi tubusra.

Hemothorax:

• Tubustorakosztómia: Ha instabil betegnél masszív hemothorax gyanúja merül fel, azonnali tubustorakosztómia szükséges. A hemothorax evakuálása enyhítheti a kompressziós tüneteket, és segíti a beteg értékelését. A vér mennyisége a kezdeti behelyezéskor, valamint a folyamatos vérkibocsátás határozza meg a sürgős feltáró torakotómia elvégzésére vonatkozó döntést.

• Thorakotómia: A torakotómia indikációja a becsült vérmennyiség >20%-30%-ának megfelelő kezdeti vérkibocsátás VAGY 2-3 cc/kg/óra folyamatos kibocsátás 3 egymást követő órán keresztül. Idősebb gyermekek és serdülők esetében nem súlyalapú kritériumok is alkalmazhatók. Ezek a következők: >1000 ml (áthatoló) vagy >1500 ml (tompa) kezdeti mellkascsöves vérürítés VAGY >200 ml/óra folyamatos vérürítés 3 egymást követő órán keresztül.

• Várható kezelés: A hemothoraxok többsége kicsi és nem igényel drénezést.

• Véralvadásos hemothorax: A nagy hemothorax, amely az ismételt mellkasröntgenfelvételen két mellkascsővel hiányosan drénezettnek bizonyul, a hemofibrothorax és a tüdő beszorulásának elkerülése érdekében nyitott vagy torakoszkópos kiürítést igényel.

Milyen mellékhatások társulnak az egyes kezelési lehetőségekhez?

A hemothorax és a pneumothorax esetén gyakran szükséges és életmentő beavatkozás a tubusos thorakosztómia. Rendkívüli gondossággal kell azonban ügyelni a kontamináció elkerülésére, mivel a steril technika megsértése a beteget empyema kialakulására hajlamosíthatja. Ehhez a következőkre van szükség:

• A traumakezelési terület ellenőrzése (a mellkascső behelyezése alatt esetleg más eljárásokat le kell állítani)

• A mellkascső megfelelő előkészítése és drapéria, hogy megvédje a mellkascsövet a nem steril ágynemű, bőr stb. érintésétől.

• Gondoskodjon arról, hogy legyen hozzáértő asszisztense, aki steril módon biztosítja az anyagokat és eszközöket.

A mellkascsöveket továbbá el kell távolítani, amint nincs folyamatos terápiás haszna; ezért az esetleges eltávolítás értékelésének naponta meg kell történnie.

Melyek a mellkasi trauma lehetséges kimenetelei?

A mellkasi sérülés halálozása és morbiditása bizonyos mértékben függ a mellkasi sérülés mintázatától és mértékétől, de talán még jelentősebb, hogy a kimenetel függ a kísérő sérülésektől.

A szülőknek a többszörösen sérült gyermekük prognózisával kapcsolatos tanácsadást a fennálló sérülések konkrét konstellációjához kell igazítani. Az izolált mellkasi sérülések mortalitása körülbelül 5%. A halálozás egy további sérülés esetén körülbelül 25%-ra, két vagy több nem mellkasi sérülés esetén pedig 40%-ra nő. A halálozás elérheti a 70%-ot is, ha a gyermeknek mellkasi sérülése és agyi traumás sérülése van. A mellkasi sérülések azonban ritkán okoznak halált a mellkasi sérülésekkel járó tompa poli-traumás betegeknél.

A traumával kapcsolatos szisztémás gyulladásos válaszreakció és a többszervi elégtelenség (MOF) ritka gyermekeknél. A MOF a 16 év alatti súlyosan sérült poli-traumás áldozatok kb. 3%-ánál fordul elő, szemben a 16 év feletti betegek 25%-ával (beleértve a felnőtteket is). Ennek a különbségnek az immunológiai és élettani okai nagyrészt homályban vannak.

Mi okozza ezt a betegséget és mennyire gyakori?

A mellkasi trauma epidemiológiája:

A trauma a gyermekek körében a leggyakoribb morbiditási és mortalitási ok. A gyermekkori traumában a legtöbb halálozást a fejsérülés okozza, de a mellkasi sérülés a második leggyakoribb halálozási ok a sérült gyermekbetegek körében.

A gépjárműbalesetek a vezető halálozási ok az 1-19 éves gyermekek körében, és a legtöbb mellkasi sérülés oka. Az otthon a második leggyakoribb helyszíne a gyermekkori traumáknak.

A sérülés mechanizmusának, mintázatának és prognózisának legfontosabb meghatározói az életkor és a nem. A csecsemők és kisgyermekek mellkasi traumája leggyakrabban bántalmazás vagy gépjárműbaleset következménye. Amikor a sürgősségi osztályon kisgyermekeket vizsgálnak, az orvosoknak nem szabad elfelejteniük, hogy a 3 évesnél fiatalabb gyermekek bordatöréseinek több mint 50%-a nem baleseti trauma következménye. Az iskoláskorú gyermekek nagyobb valószínűséggel sérülnek meg gyalogosként, a 10 és 17 év közötti gyermekek pedig inkább kerékpárral vagy gördeszkával közlekedve szenvednek mellkasi sérüléseket. A későbbi tinédzserkorban a legtöbb sérülés a kockázatvállaló magatartáshoz kapcsolódik, akár szabadidős (pl. extrém sportok), akár erőszakos (pl. támadás vagy öngyilkosság), és a fiúk nagyobb valószínűséggel vesznek részt ezekben a tevékenységekben, mint a hasonló korú lányok. A mellkast ért áthatoló trauma szinte kizárólag tizenéveseknél fordul elő.

A mellkasi trauma kockázati tényezői:

A traumamintákat az életkorral kapcsolatos expozíciók diktálják. Például a nem baleseti traumák elsősorban csecsemőknél és kisgyermekeknél fordulnak elő; az esések és a kerékpáros balesetek gyakoribbak iskoláskorú gyermekeknél; a gépjárműbalesetek és az áthatoló traumák pedig gyakrabban fordulnak elő serdülőknél.

Az anatómia és a fiziológia változása a születéstől a serdülőkorig ugyanúgy befolyásolja a mellkasi sérülések mintáit. A kisgyermekek bordái például rendkívül hajlékonyak, és ezért a súlyos traumák kivételével minden esetben védettek a bordatörésekkel szemben. A nagyér-sérülést is, amely fiatalabb gyermekeknél rendkívül ritka, figyelembe kell venni idősebb tizenéves gyermekeknél, akiket súlyos mechanikai trauma ért.

Milyen szövődményekre számíthat a betegség vagy a betegség kezelése miatt?

Megmaradt hemothorax (azaz nem megfelelő drénezés) esetén a betegek hajlamosak az empyemára. Tüdőszakadás esetén a gyermekeknél tartós légszivárgás alakulhat ki, ami hosszan tartó csöves torakosztómia-drenázsra szorul.

Hogyan lehet megelőzni a mellkasi traumát?

A trauma megelőzése nehéz és többtényezős kérdés. A gyermekek szüleit azonban rendszeresen tájékoztatni kell a súlyos sérülések elkerülését célzó megelőző intézkedések fontosságáról, beleértve a méretnek és életkornak megfelelő autós biztonsági rendszereket. Az otthon átvizsgálását is javasolni kell az esésveszély szempontjából, különös tekintettel a nem biztonságos ablakokra és erkélyekre.

Folyamatos viták az etiológiával, diagnózissal és kezeléssel kapcsolatban

A trauma protokollokat, beleértve az ATLS protokollokat is, folyamatosan felülvizsgálják és rendszeresen frissítik. A sérült gyermekeket ellátó orvosoknak folyamatosan tájékozódniuk kell a legfrissebb ATLS protokollokról.

A gyermekkori trauma egyik vitatott területe a CT szerepe a mellkasi sérülések értékelésében. Mivel a nagyerek sérülésének előfordulása 15 év alatti gyermekeknél rendkívül alacsony, mellkasi filmfelvételek hiányában javasoljuk, hogy kerüljük a CT sugárzását, hacsak nem áll fenn konkrét aggodalom a nagyerek sérülése miatt. A CT-vizsgálatból származó további sugárterhelés tényleges hosszú távú kockázata azonban még folyamatban lévő vizsgálat tárgyát képezi. Ahogy egyre többet tudunk meg, a mellkas CT-vizsgálatára vonatkozó kritériumok traumás gyermekeknél bővülhetnek vagy szűkülhetnek.

Mi a bizonyíték?

“ATLS® for Doctors”. Az American College of Surgeons által kiadott Advanced Trauma Life Support (ATLS) kézikönyv a sérült beteg sürgősségi ellátásának végleges protokolljait tartalmazza, és alapvető olvasmánynak kell tekinteni minden olyan orvos számára, aki részt vesz a traumás betegek, köztük a gyermekek ellátásában. Minden mellkasi traumát szenvedett gyermeket az ATLS-irányelvek szerint kell értékelni és kezelni. Bár az ATLS program nem a gyermekkori traumára összpontosít, a kézikönyv tartalmaz fejezeteket az általános mellkasi traumáról, valamint a sérült gyermek ellátásáról.

Garcia, VF, Mooney, D, Ziegler, MM, Azizkhan, RG, Weber, TR. “Mellkasi sérülések”. Operatív gyermeksebészet. 2003. pp. 1115-24. Ez a fejezet nagyon hasznos áttekintést nyújt a mellkasi traumáról a gyermeksebészet szemszögéből. Míg az ATLS irányelvek a sérült beteg stabilizálására összpontosítanak, ez a fejezet jó információforrás a sürgősségi állapotfelméréssel, a fekvőbeteg-ellátással és a mellkasi traumás gyermekek műtéti ellátásával kapcsolatban.

Feliciano, DV, Mattox, KL, Moore, EE. “Trauma”. 2008. A sérült betegek ellátásának meghatározó szövege,
A Trauma a sérülésekkel kapcsolatos betegellátás minden területének átfogó tárgyalása, beleértve a műtéti és intenzív ellátás kezelését is. Több fejezet kapcsolódik a mellkasi traumához, valamint egy fejezet részletezi a sérült gyermek ellátásának különleges szempontjait. Ez a szöveg a baleseti sebészeket szem előtt tartva íródott, de hasznos forrás minden traumatológus számára, beleértve az intenzív ellátást végző gyermekorvosokat és a sürgősségi osztályon dolgozó orvosokat is.

Moore, MA, Wallace, ED, Westra, SJ. “Mellkasi trauma gyermekeknél: aktuális képalkotási irányelvek és technikák”. Radiol Clin North Am. vol. 49. 2011. pp. 949-68. Ez a cikk a gyermekkori traumában az optimális diagnosztikus radiográfiával és a sugárterhelési kockázatokkal kapcsolatos jelenlegi megfontolásokat tárgyalja. A szerzők áttekintik a mellkasi sérült gyermekek radiológiai értékelésével kapcsolatos aktuális szakirodalmat, és azt javasolják, hogy a CT-vizsgálatot takarékosan kell alkalmazni, és hogy gyermekgyógyászati protokollokat kell bevezetni a sugárterhelés minimalizálása érdekében, ha a CT-vizsgálatot szükségesnek ítélik. A szerzők továbbá tömör áttekintést adnak a gyermekkori mellkasi trauma epidemiológiájáról és fiziológiájáról.

Dowd, MD, Keenan, HT, Bratton, SL. “A gyermekkori sérülések epidemiológiája és megelőzése”. Crit Care Med. vol. 30. 2002. pp. S385-92. Kiváló áttekintés a gyermekpopulációban előforduló traumák előfordulási gyakoriságáról és kockázati tényezőiről, ez az áttekintő cikk ismerteti a traumák megelőzési stratégiáit általában, valamint az egyes sérüléstípusok, mint például a gépjárműbalesetek, kerékpáros balesetek stb. esetében is.