A hemodializált betegek érrendszeri hozzáférése jelentős hatással van a végstádiumú vesebetegségben (ESRD) szenvedő betegek morbiditására és mortalitására. Bár az Egyesült Államokban jelentősen javult az arteriovenosus fisztulával (AVF) ellátott betegek száma, az Egyesült Államokban a hemodialízist megkezdő betegek 80%-a katéteres hozzáféréssel rendelkezik . Míg a szív- és érrendszeri betegség a vezető halálozási ok az ESRD-ben szenvedő betegeknél, a második leggyakoribb ok a fertőzés. A hemodialízis megkezdését követő első évben gyakori a katéteres hozzáférésből eredő bakteriémia és szepszis okozta halálozás . Az AVF elhelyezésének késedelme a katéteres hozzáférés fokozott megbízhatóságához vezet, ami jelentősen hozzájárul a morbiditáshoz, a mortalitáshoz és a hemodialízis biztosításának költségeihez.

Az AVF elhelyezésének időzítése és a katéteres hozzáférés elkerülése kritikus fontosságú a krónikus vesebetegségből (CKD) a hemodialízissel járó ESRD-be való sikeres átmenet szempontjából. Kialakítottak egy stádiumbeosztási rendszert a CKD-re, amely az ESRD-ben szenvedő betegek egészségi állapotának és kimenetelének javítását célzó specifikus beavatkozásokat azonosított. Bár ezek a stádiumok hatékony eszközei voltak a szakterületek közötti kommunikációnak, nem voltak képesek meghatározni az AVF-hozzáférés optimális időpontját. Egyszerűbben fogalmazva, a CKD stádiumbeosztása nem jelzi előre a dialízis megkezdésének időpontját. Voltak más próbálkozások is a hozzáférés elhelyezésének legjobb időpontjának meghatározására. Oliver és munkatársai olyan betegek nagy kohorszát követték nyomon, akiknél korai (legalább 4 hónappal a dialízis szükségessége előtt), közvetlenül előtte (1-4 hónap) és késői (a dialízis megkezdését követő 1 hónapon belül) kreáltak. Azt találták, hogy az AVF legalább 4 hónappal a dialízis megkezdése előtt történő létrehozása a szepszis és a halálozás legkisebb kockázatával járt együtt.

Az idősek, a cukorbetegek és a nők a dialízis megkezdésekor fokozott kockázatú betegek egyedi alcsoportját jelentik. Az előrehaladott CKD-ben szenvedő egyéneknél, különösen az időseknél, a nőknél vagy a többszörös társbetegségben szenvedőknél a szérumkreatinin alapú becsült glomeruláris filtrációs ráta (eGFR) félrevezető lehet a szérumkreatinin izomtömegből történő kreatinintermeléstől való függése miatt. A vesefunkció csökkenésének üteme az életkor növekedésével lassabb lehet, és ennek oka az idősek izomtömegének csökkenése lehet. A dialízis megkezdését és a karbamidclearance-t külön kell meghatározni erre a betegpopulációra vonatkozóan. Ez a tény hozzájárulhat a primer AVF általános átjárhatósági arányához, amely alacsonyabb ezekben a magas kockázatú csoportokban. Előfordulhat, hogy az előrehaladott korú, AVF-hozzáféréssel rendelkező ESRD-betegek meghalnak, mielőtt a hozzáférést használni kellene. Egyedi esetekben a dialízis megkezdésének szükségessége a beteg preferenciája miatt késleltethető. A szoros diétás irányelvek meghosszabbíthatják a hemodialízis megkezdését, lehetővé téve az AVF vagy az arteriovenosus graft (AVG) sikeres elhelyezését. Figyelembe kell vennünk az általános társbetegségeket, a várható élettartamot, az életkort és a beteg preferenciáit, amikor állandó hemodialízis hozzáférésre utalunk.

A japánok egyértelműen jobb eredményeket érnek el az AVF behelyezésével kapcsolatban, mint más országok. A DOPPS 2012 és 2014 közötti éves jelentés adatai azt mutatják, hogy Japánban a hemodialízisben részesülő prevalens betegek 91%-a rendelkezik AVF-fel, 75%-uk a hemodialízis megkezdése előtt, míg a hemodialízist megkezdő betegek 84%-a rendelkezik AVF-fel . A legszembetűnőbb, hogy Japánban az AVF-fel rendelkező betegek 94%-át kevesebb mint 4 hét alatt kanülálják. Úgy tűnik, hogy a korai kanülálás nem jár együtt az AVF meghibásodásával, és csökkentheti a katéteres hozzáféréssel járó expozíciós időt. Masahito és munkatársai nemrégiben végzett tanulmánya bizonyítékot szolgáltatott arra, hogy jobb lehet megvárni a CKD előrehaladását a hozzáférés elhelyezésével. Ez a tanulmány az AVF átjárhatóságának természetes lefolyását követte, amikor a hozzáférést az 5. CKD stádiumban helyezték el. Egy másodlagos elemzés megerősítette, hogy az idősebb életkor és a nők rosszabb kimenetelűek. Érdekes áttekinteni a japán hemodialízis hozzáférési tapasztalatokat a kanülálással, a kanülmérettel és a véráramlással kapcsolatban. A 2011-es japán irányelvek azt javasolják, hogy az AVF-et legalább 2-4 héttel a kezdeti punkció előtt kell kialakítani. AVG esetében a kialakítástól a kezdeti punkcióig 3-4 hétnek kell eltelnie. A Japánban elért hozzáférési eredmények messze meghaladják más országok eredményeit, és a világ más részein élő ESRD-betegek hozzáférési eredményeinek javítása érdekében le kell vonnunk a tanulságokat ebből a tapasztalatból.

A hozzáférések elhelyezése előtt fontos első kérdés, amelyet meg kell határoznunk: mi a hemodialízis megkezdésének optimális időpontja? A KDIGO klinikai irányelvei szerint a dialízist akkor kell megkezdeni, ha az alábbiak közül egy vagy több fennáll: veseelégtelenségre visszavezethető tünetek vagy jelek (szerozitisz, sav-bázis- vagy elektrolit-rendellenességek, pruritus); a volumenstátusz vagy a vérnyomás szabályozásának képtelensége; a tápláltsági állapot diétás beavatkozásra refrakter progresszív romlása; vagy kognitív károsodás. Ez gyakran, de nem kivétel nélkül az 5 és 10 ml/min/1,73 m2 közötti GFR-tartományban következik be. Ezek a meglehetősen széles körű iránymutatások nem minőségi bizonyítékokon alapulnak, és az egyéni klinikai véleménytől és a beteg preferenciáitól függnek. Ennek az összetett kérdésnek a megválaszolására Cooper és munkatársai prospektív klinikai vizsgálatot végeztek 828 felnőtt betegen 32 ausztráliai és új-zélandi központban, randomizálva a betegeket, hogy a dialíziskezelést korábban (10-14 mL/min/1,73 m2; n = 404) vagy később (5-7 mL/min/1,73 m2; n = 424) kezdjék meg. Az átlagos kreatinin-tisztaság a dialízis megkezdésének időpontjában a korai és a késői csoportban 12,0 és 9,8 mL/min/1,73 m2 volt (eGFR 9,0 vs. 7,8 mL/min/1,73 m2). Nem volt szignifikáns különbség a halálozásig, a kardiovaszkuláris, fertőző eseményekig vagy a dialízis szövődményeiig eltelt időben. Ez a vizsgálat megmutatta, hogy a dialízis megkezdése nem alapulhat kizárólag a vesefunkció mérésén. Bizonyított klinikai algoritmus nélkül a dialízis megkezdésének időzítését egyénre szabottan kell megközelíteni, mivel számos zavaró tényező játszik szerepet.

A dialízis megkezdésére és a hozzáférések elhelyezésének időzítésére vonatkozó irányelveket újra kell definiálni és aktualizálni kell. Amíg nem értjük a veseelégtelenség természetes progresszióját a CKD késői szakaszában, addig nem tudjuk ésszerűen megjósolni, hogy mikor kell a hozzáférést elhelyezni. Az egyik ajánlás szerint értékelni kell az eGFR csökkenésének tendenciáját, és a hozzáférést akkor kell elhelyezni, amikor a meredekség vagy a változás mértéke jelentősen megnő. Egy másik megközelítés az urémiára vonatkozó előrejelző pontszám validálása lenne, amely a következő paramétereket tartalmazza: kreatinin alapú eGFR, proteinuria, tápláltsági állapot és klinikai tünetek. Algoritmusokat dolgoztak ki, de a klinikai gyakorlatban nem használják őket. Nefrológusokként elsődleges felelősségünk, hogy a dialízis megkezdése előtt biztosítsuk, hogy a hozzáférést elhelyezzük és működőképes legyen. Tudjuk, hogy egyes betegek vesefunkciója idővel stabil marad, míg másoké gyorsan fejlődik. Olyan klinikai retrospektív és prospektív tanulmányokat kell indítanunk, amelyek az eGFR százalékos csökkenését vizsgálják a hozzáférés elhelyezése előtt, ahelyett, hogy továbbra is a CKD stádiumbeosztási rendszerek által adott iránymutatást alkalmaznák. Új, friss megközelítésre van szükségünk annak jobb meghatározásához, hogy mikor kell megkezdeni a dialízist, és így az érbe való beültetést. Az ESRD-ben szenvedő, hemodialízisre szoruló betegek ellátásának ez az előrelépése jelentős javulást fog eredményezni e betegpopuláció kimenetelében.

Közzétételi nyilatkozat

A szerző a kézirat szerkesztése során hozzájárult a szellemi tartalomhoz, és vállalja a felelősséget a teljes munkáért, biztosítva, hogy a munka bármely részének pontosságára vagy integritására vonatkozó kérdéseket megfelelően kivizsgálják és megoldják. A szerzőnek nincs nyilvánosságra hozandó pénzügyi érdekeltsége.

Author Contacts

Cikk / Publikáció adatai

Copyright / Gyógyszeradagolás / Jogi nyilatkozat

Copyright: Minden jog fenntartva. A kiadó írásbeli engedélye nélkül a kiadvány egyetlen része sem fordítható le más nyelvekre, nem reprodukálható vagy hasznosítható semmilyen formában vagy bármilyen elektronikus vagy mechanikus eszközzel, beleértve a fénymásolást, a rögzítést, a mikromásolást, vagy bármilyen információtároló és -kereső rendszerrel.
Drogadagolás: A szerzők és a kiadó minden erőfeszítést megtettek annak érdekében, hogy a szövegben szereplő gyógyszerkiválasztás és adagolás megfeleljen a kiadás időpontjában érvényes ajánlásoknak és gyakorlatnak. Tekintettel azonban a folyamatos kutatásokra, a kormányzati előírások változásaira, valamint a gyógyszerterápiával és a gyógyszerreakciókkal kapcsolatos információk folyamatos áramlására, az olvasót arra kérik, hogy ellenőrizze az egyes gyógyszerek betegtájékoztatóját az indikációk és az adagolás esetleges változásai, valamint a hozzáadott figyelmeztetések és óvintézkedések tekintetében. Ez különösen fontos, ha az ajánlott szer új és/vagy ritkán alkalmazott gyógyszer.
Kizáró nyilatkozat: A jelen kiadványban szereplő kijelentések, vélemények és adatok kizárólag az egyes szerzők és közreműködők, nem pedig a kiadók és a szerkesztő(k) sajátjai. A reklámok és/vagy termékreferenciák megjelenése a kiadványban nem jelent garanciát, jóváhagyást vagy jóváhagyást a reklámozott termékekre vagy szolgáltatásokra, illetve azok hatékonyságára, minőségére vagy biztonságosságára vonatkozóan. A kiadó és a szerkesztő(k) nem vállalnak felelősséget a tartalomban vagy a hirdetésekben hivatkozott ötletekből, módszerekből, utasításokból vagy termékekből eredő bármilyen személyi vagy vagyoni kárért.