Mikrobiológia

A Mycoplasma pneumoniae a Mollicute, a sejtfal nélküli baktériumok osztályába tartozik. Az osztályba olyan organizmusok tartoznak, amelyek az állatok és a növények számára egyaránt komensálisak és patogének, de az ember az egyetlen ismert gazdája az M. pneumoniae-nak. A sejtfal hiánya miatt az M. pneumoniae laboratóriumban csak akkor tenyészthető sejtmentes táptalajon, ha azt élesztőkivonat és állati szérum által biztosított szterolokkal és egyéb tápanyagokkal egészítik ki.

Epidemiológia

A M. pneumoniae-t először akkor ismerték fel humán kórokozóként, amikor atipikus tüdőgyulladásos szindrómában szenvedő felnőttekből izolálták (9, 12). A szindróma egyéb okozói közé tartoznak a légúti vírusok, a Legionella fajok, a Chlamydia pneumoniae és a Chlamydia psittaci. Az M. pneumoniae légúti fertőzést okoz minden korú gyermeknél, serdülőknél és felnőtteknél az élet második-negyedik évtizedében. A felső légúti tünetek a leggyakoribb megnyilvánulása az 5 évesnél fiatalabb gyermekeknél (1, 15, 16). Az M. pneumoniae okozta tüdőgyulladás bizonyítottan az alsó légúti megbetegedések mintegy 20%-áért felelős a középiskolásoknál és a gimnazistáknál, és akár 50%-áért a főiskolásoknál és a fiatal felnőtteknél (10, 14, 16, 18, 29). Az M. pneumoniae-fertőzés prevalenciája a populációtól és az alkalmazott diagnosztikai módszerektől függően változhat. Az M. pneumoniae-fertőzés általában 3-5 évente ciklikus járványokat mutat; ezek a kitörések különösen nyáron vagy kora ősszel fordulnak elő (1, 13, 20, 26).

Klinikai megnyilvánulások

A M. pneumoniae felső és alsó légúti fertőzéseket okoz. A betegség kezdete fokozatos, és a láz és a köhögés a leggyakoribb megjelenési formák. A köhögés általában nem produktív, de elhúzódó és súlyos lehet. A fejfájás kivételével a szisztémás tünetek, mint a hidegrázás, gasztrointesztinális manifesztációk, myalgiák ritkák. A M. pneumoniae okozta tünetek és a betegség súlyossága hasonló volt a fiatalabb és az idősebb betegeknél, és a halálozási arány alacsony volt, még az időseknél is (4, 28).

A Japán Légzőszervi Társaság (JRS) CAP-ra vonatkozó irányelvei öt paramétert tartalmaztak az atipikus (M. pneumoniae) és a bakteriális (S. pneumoniae) tüdőgyulladás megkülönböztetésére. Ezek a paraméterek a következők voltak: 1) tartós köhögés, 2) korlátozott auskultációs leletek a mellkasvizsgálaton, 3) minimális köpettermelés, 4) 10 000/mm3 alatti perifériás fehérvérsejtszám. 5) nem súlyos társbetegségek. A szerzők a német CAP kompetenciahálózatba (CAPNETZ) bevont 4532 CAP-beteg prospektív adatai alapján megállapították, hogy az M. pneumoniae-pneumóniában szenvedő betegek szignifikánsan fiatalabbak voltak, kevesebb társbetegséggel rendelkeztek, kevésbé súlyos betegséget mutattak, a leukocitaszám és a CRP-értékek tekintetében alacsonyabb gyulladásos választ mutattak, és jobb kimenetelűek voltak (43). Cao és szerzőtársai azt is kimutatták, hogy a bakteriális és vírusos tüdőgyulladással összehasonlítva az M. pneumoniae-val fertőzött CAP-betegek fiatalabbak voltak, alacsonyabb PSI-pontszámmal rendelkeztek, és ritkábban volt megfelelő köpetük gramfestéshez és tenyésztéshez (5).

Bár hatékonyan csökkenti a tüneteket, az antibiotikumterápia nem képes megbízhatóan felszámolni az M. pneumoniae elszaporodását. A megbetegedés első 3-4 napján megkezdve az antibiotikumok mind felnőtteknél, mind gyermekeknél az alsó légutak megbetegedése esetén előnyösek (17, 40, 41), bár a felső légúti tünetekre gyakorolt hatásukat nem vizsgálták alaposan. A légutakból a szervezet kihullása hetekig-hónapokig fennmaradhat, még a minimális vagy tünetmentes betegeknél is, még a megfelelő antibiotikum-terápia után is (39, 41).

Extrapulmonális manifesztációk: A bőr manifesztációinak széles skáláját jelentették – a leggyakoribb az erythema multiforme (Stevens-Johnson-szindróma). Az érrendszeri szövődmények közé tartozik a Raynaud-jelenség és az infarktussal járó érelzáródás. A kórházba került betegeknél szívműködési rendellenességekről számoltak be, a leggyakoribb megnyilvánulás a szívritmuszavar. Artritiszről, neurológiai manifesztációkról, hepatitiszről, pancreatitiszről és szemészeti megbetegedésekről is beszámoltak. A legtöbb beszámoló anekdotikus, és a betegséget általában csak az antitestvizsgálat alapján tulajdonítják az M. pneumoniae-nak; azonban a szervezet izolálása vérből, liquorból, synovialis folyadékból és bőrelváltozásokból néhány betegnél bizonyítja, hogy a betegség szétterjedhet. E megnyilvánulások patogenezise ismeretlen, de immunológiai reakciókat és hideg agglutinineket feltételeztek.

Laboratóriumi diagnózis

Ha köpet áll rendelkezésre, a Gram-festés leukocitákat, de nem túlsúlyos baktériumokat mutat. Hagyományos tenyésztést pleuropneumonia-szerű organizmus (PPLO) táptalajon, amely több mint 2 hetet vesz igénybe, rutinszerűen nem végeztek. A szerológiai vizsgálatokkal vagy a molekuláris technikákkal összehasonlítva a tenyésztés érzékenysége 60-70%-os lehet (21, 30). A tenyésztési módszereket csak a M. pneumoniae rezisztenciájának vizsgálatára használják.

A szerológiai módszereket ma már gyakran használják az M. pneumoniae-fertőzések diagnózisára. Az M. pneumoniae-fertőzések megbízható diagnózisát azonban még mindig nem lehet egyetlen akut fázisú szérum alapján felállítani; az akut és a lábadozó fázisban nyert párosított szérumokat az antitesttiterek emelkedésének kimutatására; a négyszeres emelkedést jelentősnek tartják (3, 34). Sem a tenyésztés, sem a szerológiai vizsgálat nem adhat időben információt a korai beavatkozáshoz alkalmazandó kemoterápiás szerek kiválasztásának irányításához.

A hidegagglutininok IgM antitestek, amelyek a betegség második hetében jelenhetnek meg. Az M pneumoniae okozta tüdőgyulladásban szenvedő betegek 50-75%-ánál 1:64-nél nagyobb titerrel mutathatók ki, de a teszt nem specifikus, így inkább történeti értékkel bír, mint klinikai hasznossággal.

A PCR-diagnosztika néhány központban már elérhető, egyre inkább elérhetővé válik, és hosszabb távon valószínűleg felváltja a szerodiagnózist. A valós idejű PCR nagy érzékenységgel és nagy specificitással rendelkezik, és még akkor is képes kimutatni a kórokozó DNS-t, ha az antibiotikumok empirikus adagolásával károsodott. A valós idejű PCR érzékenysége (60-100%) és specificitása (96,7-100%) egyaránt magasabb, mint a szerológiai vizsgálatoké az M. pneumoniae esetében (11, 19, 34). A PCR-pozitív esetek csaknem mindegyikét (>90%) szerológiailag is megerősítették (31, 34). Amennyiben rendelkezésre áll, a köpet vagy alsó légúti minta PCR-jének kell lennie az M. pneumoniae diagnózisának választandó módszerének. Köpet hiányában az M. pneumoniae PCR-hez torokkenet vétele ajánlott.

Patogenezis

A M. pneumoniae légúti cseppek útján terjed, és egy kötőfehérje segítségével a csillós légúti hámsejtekhez tapad. Toxinok termelődnek, ami ciliostasishoz és végül a ciliált hámsejtek deszkamációjához vezet. A makrofágok és a polimorfonukleáris leukociták hozzájárulnak a felső, illetve tüdőgyulladás esetén az alsó légutak gyulladásos váladékához.

SZUSZCEPTIBILITÁS IN VITRO ÉS IN VIVO

Egyszeri hatóanyag

A sejtfal hiánya az M. pneumoniae-ban belsőleg rezisztenciát kölcsönöz a β-laktámokkal szemben. Az M. pneumoniae általában érzékeny valamennyi makrolidra, ketolidra és tetraciklinre (1. táblázat). A makrolidrezisztens M. pneumoniae izolátumokat, amelyek a 23S rRNS-ben neucleolid mutációval rendelkeznek, először 2001-ben Japánban, CAP-ben szenvedő gyermekbetegekből izolálták (33). Japán felnőtt CAP-betegekben először 2007-ben izoláltak makrolidrezisztens törzseket (23). A makrolidrezisztens izolátumok megjelenéséről nemcsak Japánból, hanem más országokból, többek között Franciaországból, az USA-ból, Dániából és Kínából is beszámoltak. Kínából a makrolidrezisztens törzsek feltűnően magas izolációs arányát jelentették mind a gyermekbetegek (90%), mind a felnőtt betegek (68,7%) esetében (6, 27) (2. táblázat) A tetraciklineket a M. pneumoniae fertőzések kezelésére adják felnőtteknél és > 8 éves gyermekbetegeknél, de a tetraciklinekkel szembeni rezisztencia kialakulásáról még nem számoltak be. A telitromicin az első az antimikrobás szerek új családjából, a ketolidokból, amelyet a közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelésére engedélyeztek. A minociklin és a fluorokinolonok MIC-értékei a makrolidrezisztens törzsekben megegyeztek a fogékony törzsekével. A klinikai izolátumok között nem figyeltek meg minociklinnel és fluorokinolonokkal szemben rezisztens törzseket. A fluorokinolon-rezisztens M. pneumoniae fertőzések megjelenése azonban előfordulhat, figyelembe véve a fluorokinolonok felírásának növekvő arányát a felnőtt betegek körében.

Kombinált gyógyszerek

Az M. pneumoniae érzékenysége az egyszeri gyógyszeres kezelésre szükségtelenné tette a kombinált gyógyszerekkel való érzékenység vizsgálatát.

ANTIMIKRÓBIAI TERÁPIA

Választott gyógyszer

A makrolidok általában első vonalbeli választásnak számítanak az M. pneumoniae fertőzés kezelésében. A M. pneumoniae pneumoniae clarithromycin vagy azithromycin kezelésének klinikai előnye megegyezik az erythromycin-terápiáéval (7, 8, 37, 38), és a háromnapos azithromycin-kezelés ugyanolyan hatásosnak tűnik, mint az ötnapos (37). A mikrobiológiai gyógyulást nem hasonlították össze gondosan ezekben a vizsgálatokban, de mivel a bakteriológiai perzisztencia klinikai jelentősége nem ismert, az eradikáció nem biztos, hogy a hatékonyság megfelelő mércéje. Az M. pneumoniae pneumonia roxitromicinnel történő kezelése 13 betegből 12-nél jó vagy kiváló eredményt, 6 betegből 4-nél pedig a szervezet eradikációját eredményezte (24).

A felnőtteken végzett korai vizsgálatok azt mutatták, hogy mind az eritromicin, mind a tetraciklin hatékonyabb volt a placebónál (25) vagy a penicillinnél (35, 39) az M. pneumoniae pneumoniában szenvedő fiatal felnőttek (katonai újoncok és egyetemi hallgatók) esetében a tünetek időtartamának, a kórházi tartózkodásnak és a kóros mellkasröntgenképnek a csökkentésében. Az etiológiát ezekben a vizsgálatokban tenyésztéssel és/vagy párosított antimikropláziás antitestválaszsal dokumentálták. Gyermekeknél kevésbé látványos előnyöket mutattak ki az antibiotikumterápiából (17, 36). A terápia megkezdése a betegség első öt napján belül fontos a maximális előnyök eléréséhez.

Alternatív terápia

Jelenleg kevés bizonyíték áll rendelkezésre a makrolidrezisztens M. pneumoniae-fertőzés klinikai jelentőségéről a gyermekbetegek körében. Suzuki és munkatársai kimutatták, hogy az összes lázas nap és a lázas napok száma a makrolidkezelés alatt hosszabb volt a makrolid-rezisztens M. pneumoniae által fertőzött betegeknél (33). Ebben a vizsgálatban a terápia időtartama és a láz megszűnéséig eltelt idő szignifikánsan hosszabb volt a rezisztens törzsekkel fertőzötteknél. Az azitromicin megkezdése után 72 órával nem tapasztaltak klinikai javulást olyan M. pneumoniae-val fertőzött betegeknél, akiknél a MIC ≥ 2μg/ml azitromicin volt. Ha a makrolidok hatástalanok az M. pneumoniae-fertőzéssel szemben, a tetraciklin vagy a doxiciklin alternatív szerek. A légúti fluorokinolonok, mint a moxifloxacin, a levofloxacin, a sparfloxacin és a gemifloxacin makrolidrezisztens M. pneumoniae fertőzésben szenvedő felnőtt betegeknél alkalmazhatók. A fluorokinolonok gyermekeknél történő alkalmazására nincs engedélyezve.

Empirikus terápia

Az M. pneumoniae és az atípusos tüdőgyulladás egyéb okainak (Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumoniae, Chlamydia psittaci) időszerű laboratóriumi diagnózisa általában nem áll rendelkezésre. A feltételezett antibiotikum-terápiát az e kórokozók, valamint a tüdőgyulladás tipikus bakteriális okai (Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae) ellen várható hatékonyság alapján kell kiválasztani. A közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő felnőttek kezelési irányelvei (2) makrolidot, az S. pneumoniae ellen jelentős aktivitással rendelkező fluorokinolonok egyikét vagy doxiciklint javasolnak a kórházi kezelést nem igénylő betegek számára. Béta-laktám antibiotikum hozzáadása vagy az S. pneumoniae ellen fokozott aktivitású fluorokinolonokkal végzett egyszeri gyógyszeres kezelés javasolt azok számára, akik kórházi kezelést igényelnek. A telitromicinnel végzett klinikai vizsgálatok azt mutatják, hogy a közösségben szerzett tüdőgyulladás kezelésében várhatóan ugyanolyan hatékony, mint a makrolidok vagy a kinolonok. Az ajánlott antibiotikumadagokat a 3. táblázat tartalmazza.

Extrapulmonális betegség

Az antibiotikumterápia szerepe az extrapulmonális M. pneumoniae betegség kezelésében nem jól tanulmányozott. Bár az immunmechanizmusok állítólag szerepet játszanak a hemolízisben, a CNS érintettségében és az arthritisben, a kortikoszteroidterápia nem bizonyult előnyösnek. Alapbetegségek A sarlósejtes betegségben szenvedő betegek M. pneumoniae-fertőzés esetén súlyosabb és elhúzódó légúti tüneteket mutatnak, mint az egyébként egészséges egyének. Az ilyen betegeknél a közösségben szerzett pneumoniae feltételezett antibiotikum-terápiájának tartalmaznia kell az M. pneumoniae ellen hatásos terápiát. Az M. pneumoniae-től eltérő mycoplasmákról is kiderült, hogy ízületi gyulladást és invazív betegséget okoznak az immunhiányos betegeknél, de az immunhiány és az immunszuppresszív terápia nem bizonyult következetesen az M. pneumoniae-fertőzéssel kapcsolatos szövődményekre hajlamosító tényezőnek.

Tüneti terápia

A tüneti terápia (nem-szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek) hasznos lehet a fertőzés korai szakaszában a láz, fejfájás és torokfájás enyhítésére. A köhögéscsillapítók általában kevéssé enyhítik az elhúzódó köhögést.

JAVASLATOK A MONITORINGTERÁPIÁHOZ

Az antibiotikum-terápia csak szerény javulást eredményez a köhögés, a láz, a myalgia és más szisztémás panaszok tekintetében a kezeletlen fertőzéshez képest. Terápiával vagy anélkül a köhögés jóval az általános betegség megszűnése után is fennáll. Mint a legtöbb közösségi eredetű tüdőgyulladás esetében, a mellkas röntgenfelvétel az akut fertőzést követően 4-6 hétig kóros maradhat.

VAKCINA

Az M. pneumoniae fertőzés megelőzésére nem áll rendelkezésre védőoltás.

MEGELŐZÉS

A háztartási és egyéb közeli kontaktok Mycoplasma pneumoniae-fertőzése gyakori. Mivel a tetraciklinnel vagy azitromicinnel végzett profilaxis bizonyos előnyökkel járhat a háztartási terjedés megelőzésében, alkalmazásuk megfontolandó, ha az ilyen kontaktoknak alapbetegségben szenvedő légúti betegségei vagy sarlósejtes betegsége van.

1. Alexander ER, Foy JM, Kenny GE, Kronmal RA, McMahan R, Clarke ER, MacColl WA, Grayston JT. Mycoplasma pneumoniae okozta tüdőgyulladás: előfordulása egy orvosi szövetkezeti csoport tagságában. N Engl J Med 1966;275:131-136

2. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File Jr TM, Musher DM, Fine MJ. Gyakorlati irányelvek a felnőttek közösségben szerzett tüdőgyulladásának kezelésére. Clin Infect Dis 2000;31:347

3. Beersma MF, Dirven K, van Dam AP, Templeton KE, Claas EC, Goossens H. 12 kereskedelmi teszt és a komplementkötéses teszt értékelése a Mycoplasma pneumoniae-specifikus immunglobulin G (IgG) és IgM antitestek kimutatására, a ”arany standardként” alkalmazott PCR segítségével. J Clin Microbiol. 2005;43:2277-85.

4. Beovic´ B, Bonac B, Kese D, Avsic-Zupanc T, Kreft S, Lesnicar G, et al. A közösségi enyhe kórkép etiológiája és klinikai megjelenése. J Infect Chemother szerzett bakteriális tüdőgyulladás. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2003;22:584-91.

5. Bin Cao, Li-Li Ren, Fei Zhao, Richard Gonzalez, Shu-Fan Song, Lu Bai, Yu Dong Yin, Yu-Yu Zhang, Ying-Mei Liu, Ping Guo, Jian-Zhong Zhang, Jian-Wei Wang, Chen Wang. Vírusos és M. pneumoniae közösségben szerzett tüdőgyulladás és újszerű klinikai kimenetelértékelés ambuláns felnőtt betegeknél. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2010, in press

6. Bin Cao, Chun-Jiang Zhao, Yu-Dong Yin, Fei Zhao, Shu-Fan Song, Lu Bai, Jian-Zhong Zhang, Ying-Mei Liu,Yu-Yu Zhang, Hui Wang, Chen Wang. A makrolidrezisztencia magas prevalenciája a légúti fertőzésben szenvedő felnőtt és serdülő betegek Mycoplasma pneumoniae izolátumaiban. Clin Infect Dis (in press July 2010)

7. Block S, Hedrick J, Hammerschlag MR, Cassell GH, Craft JC. Mycoplasma pneumoniae és Chlamydia pneumoniae a gyermekkori, közösségben szerzett tüdőgyulladásban: a clarithromycin vs. erythromycin ethylsuccinate összehasonlító hatékonysága és biztonságossága. Pediatr Infect Dis J 1995;14:471-477

8. Cassell GH, Drnec J, Waites KB, Pate MS, Duffy LB, Watson HL és McIntosh JC. A clarithromycin hatékonysága Mycoplasma pneumoniae ellen. J Antimicrob Chem 1991;27, Suppl A, 47-59.

9.Chanock RM, Hayflick L, Barile MF. Egy atípusos tüdőgyulladással összefüggésbe hozható kórokozó mesterséges táptalajon történő növekedése és PPLO-ként való azonosítása. Proc Nat Acad Sci USA 1962;48:41-49.

10. Denny FW, Clyde WA Jr, Glezen WP. Mycoplasma pneumoniae betegség: klinikai spektrum, patofiziológia, epidemiológia és kontroll. J Infect Dis 1971;123:74-92.

11. Dorigo-Zetsma JW, Zaat SA, Wertheim-van Dillen PM,Spanjaard L, Rijntjes J, van Waveren G, et al. Comparison of PCR, culture, and serological tests for diagnosis of Mycoplasma pneumoniae respiratory tract infection in children. J Clin Microbiol. 1999; 37: 14-7.

12. Eaton MD, Meiklejohn G, van Herick W. Tanulmányok a primer atípusos tüdőgyulladás etiológiájáról. J. Exp Med 1944;79:649-668.

13. Eun BW, Kim NH, Choi EH, Lee HJ. Mycoplasma pneumoniae koreai gyermekeknél: a tüdőgyulladás epidemiológiája egy 18 éves időszak alatt. J Infect. 2008;56:326-31.

14. Evans AS, Allen V, Sueltmann S. Mycoplasma pneumoniae fertőzések a Wisconsini Egyetem hallgatóinál. Am Rev Resp Dis 1967; 96:237-244.

15. Fernald GW, Collier AM, Clyde WA Jr. Mycoplasma pneumoniae okozta légúti fertőzések csecsemőknél és gyermekeknél. Pediatr 1975;55:327-335

16. Foy HM, Grayston JT, Kenny GE, Alexander ER, McMahan R. A Mycoplasma pneumoniae fertőzés epidemiológiája családokban. J Amer Med Assoc 1967;197:137-144.

17. Foy HM, Kenny GE, McMahan, Mansy AM, Grayston JT. Mycoplasma pneumoniae egy városi területen. Öt év megfigyelése. J Amer Med Assoc 1970;214:1666-1672.

18. Foy HM, Kenny GE, Cooney MK, Allan ID. A Mycoplasma pneumoniae fertőzések hosszú távú epidemiológiája. J Infect Dis 1979;39:681-687.

19. Hardegger D, Nadal D, Bossart W, Altwegg M, Dutly F. Mycoplasma pneumoniae gyors kimutatása klinikai mintákban valós idejű PCR segítségével. J Microbiol Methods. 2000;41:45-51.

20. Hauksdóttir GS, Jónsson T, Sigurdardóttir V, Löve A. A Mycoplasma pneumoniae fertőzések szeroepidemiológiája Izlandon 1987-96. Scand J Infect Dis. 1998;30:177-80.

21. Ieven M, Ursi D, Van Bever H, Quint W, Niesters HG, Goossens H. Mycoplasma pneumoniae kimutatása két polimeráz láncreakcióval és a M. pneumoniae szerepe akut légúti fertőzésekben gyermekbetegeknél. J Infect Dis. 1996;173:1445-52.

22. Ishida T, Miyashita N, Nakahama C: Az atípusos tüdőgyulladás klinikai differenciálása japán irányelvek alapján. Respirology 2007, 12:104-10.

23．Isozumi R, Yoshimine H, Morozumi M, Ubukata K, Ariyoshi K. Makrolid-rezisztens Mycoplasma pneumoniae által okozott, közösségben szerzett tüdőgyulladás felnőtt esete. Respirology 2009;14(8):1206-8.

24. Kaku M, Kohno S, Koga H, Ishida K, Hara K: A roxithromycin hatékonysága mycoplasma pneumonia kezelésében. Chemotherapy 1995;41:149-152.

25. Kingston JR, Chanock RM, Mufson MA, Hellman LP, James WD, Fox HH, Manko MA, Boyers J: Eaton agent pneumonia. J Amer Med Assoc 1961;176:118-123.

26. Lind K, Benzon MW, Jensen JS, Clyde WA Jr. A Mycoplasma pneumoniae fertőzések szeroepidemiológiai vizsgálata Dániában az 1946-1995 közötti 50 éves időszakban. Eur J Epidemiol. 1997;13:581-6.

27. Liu Y, Ye X, Zhang H, Xu X, Li W, Zhu D, et al. Mycoplasma pneumoniae izolátumok antimikrobiális érzékenysége és a makrolid-rezisztens törzsek molekuláris elemzése Sanghajból, Kínából. Antimicrob Agents Chemother. 2009;53:2160-2.

28. Marrie TJ. Az enyhe tüdőgyulladás epidemiológiája. Semin Respir Infect. 1998;13:3-7.

29. Mogabgab WJ. Mycoplasma pneumoniae és adenovírus légúti megbetegedések katonai és egyetemi személyzetben 1959-66. Am Rev Resp Dis 1968;97:345-358.

30. Morozumi M, Hasegawa K, Chiba N, Iwata S, Kawamura N, Kuroki H, et al. PCR alkalmazása Mycoplasma pneumoniae kimutatására közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő gyermekeknél. J Infect Chemother. 2004;10:274-9.

31. Morozumi M, Nakayama E, Iwata S, Aoki Y, Hasegawa K, Kobayashi R, et al. A kórokozók egyidejű kimutatása közösségben szerzett tüdőgyulladásban szenvedő betegek klinikai mintáiban valós idejű PCR-rel, kórokozó-specifikus molekuláris jelzőszondákkal. J Clin Microbiol. 2006;44:1440-6.

32. Niitu Y, Hasegawa S, Suetake T, Kubota H, Komatsu S, Horikawa M. A Mycoplasma pneumoniae rezisztenciája az eritromicinnel és más antibiotikumokkal szemben. J Pediatr 1970;76:438-443.

33. Okazaki N, Narita M, Yamada S, Izumikawa K, Umetsu M, Kenri T, Sasaki Y, Arakawa Y, Sasaki T. Betegekből izolált és eritromicinnel in vitro indukált makrolidrezisztens Mycoplasma pneumoniae törzsek jellemzői. Microbiol Immunol. 2001;45:617-20.

34. Otomo S, Yamamura J, Hayashi E, Nakamura T, Kakinuma H, Nakamoto Y, et al. Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae és Mycoplasma pneumoniae légúti fertőzésben szenvedő gyermekek elemzése valós idejű PCR-próbával és szerológiai vizsgálatokkal.APMIS. 2008;116:477-83.

35. Rasch JR, Mogabgab WJ. Az eritromicin terápiás hatása a Mycoplasma pneumoniae pneumoniára. Antimicrob Agents Chemother 1965;5:693-698.

36. Sabato AR, Martin AJ, Marmion BP, Kok TW, Cooper DM. Mycoplasma pneumoniae: Akut megbetegedés, antibiotikumok és a későbbi tüdőfunkció. Arch Dis Child 1984;59:1034-1037.

37. Schönwald S, Skerk V, Petricevic I, Car V, Majerus-Misic L, Gunjaca M. Három- és ötnapos azithromycin kúrák összehasonlítása atípusos tüdőgyulladás kezelésében. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991;10:877-880.

38. Schönwald S, Gunjaca M, Kolacny-Babic L, Car V, Gosev M. Az azitromicin és az eritromicin összehasonlítása atípusos pneumoniák kezelésében. J Antimicrob Chemo 1990;25, Suppl A. 123-126.

39. Shames JM, George RB, Holliday WB, Rasch JR, Mogabgab WJ. Antibiotikumok összehasonlítása a mycoplasmalis tüdőgyulladás kezelésében. Arch Intern Med 1970;125:680-684.

40. Slotkin RI, Clyde WA Jr, Denny FW. Az antibiotikumok hatása a Mycoplasma pneumoniae-ra in vitro és in vivo. Am J Epidemiol 1967;86:225-237.

41. Smith CB, Chanock RM, Friedewald WT, Alford RH. Mycoplasma fertőzés önkéntesekben. Ann NY Acad Sci 1967;143:471-483.

42. Stopler T, Gerichter CB, Branski D. A Mycoplasma pneumoniae antibiotikum-rezisztens mutánsai. Israel J Med Sci 1980;16:169-173.

43. von Baum H, Welte T, Marre R, Suttorp N, Lück C, Ewig S. Mycoplasma pneumoniae pneumonia revisited within the German Competence Network for Community-acquired pneumonia (CAPNETZ). BMC Infectious Diseases 2009;9:62.