Szűrés

Az okkult rák szűrésének hatékonysága nagyban függ a következő tényezőktől: (a) a tumor növekedési üteme; (b) a teszt tumortérfogattal kapcsolatos érzékenysége; és (c) a szűrések közötti intervallum. Az emlőrák növekedési üteme változó, és egyes fiatalabb nőknél gyorsabban növekszik a daganat. A szűrés hatékonyságának meghatározásakor négy torzítást kell figyelembe venni: az átfutási idő torzítást, a hossz torzítást, a szelekciós torzítást és a túldiagnózis torzítást. Az átfutási idő torzítás az az időintervallum, amely alatt a diagnózist a szűrés előrehaladta. A hosszúság torzítás a felismerés időzítésére vonatkozik. Ha a szűrés ritkán történik, a gyorsan növekvő daganatokat nem fedezik fel olyan korán, mint a lassabban növekvő daganatokat. Így a szűréssel felismert rákok kimenetele jobb, mint az intervallumos rákoké. A szelekciós torzítás nyilvánvaló tényező. Például az emlőrákszűrésen részt vevő nőkről kimutatták, hogy egészségtudatosabbak; nagyobb valószínűséggel vesznek részt PAP-kenetben, használják a biztonsági övet és nem dohányoznak.142 Így valószínű, hogy kimenetelük jobb lenne, még szűrés hiányában is. A túldiagnosztizálás mindig is aggodalomra adott okot a rákszűrés során. A megkérdőjelezhető rosszindulatúságú emlőelváltozások felfedezése befolyásolja a halálozási adatokat, mivel ezeket az elváltozásokat szűrés nélkül nem diagnosztizálnák. Nem tudni, hogy ezek közül a nagyon korai in situ rákok közül hányan fejlődnének invazív rosszindulatú daganattá.

Ezek a torzítások megnehezítik a szűrővizsgálatok tervezését és értékelését. A szűrővizsgálatok eredményeinek értékelésénél több szempontot nem szabad elfelejteni. Először is, az emlőrákos betegek túlélési és halálozási aránya nem megfelelő végpont az eredmények meghatározásához. Másodszor, egy populáció halálozási arányának vizsgálatához a legközelebbi végpont az előrehaladott betegség előfordulásának megfigyelt csökkenése. Végül, ha a szűrés túlzott számú olyan rákos megbetegedést fedezne fel, amelynek nem lenne halálos kimenetelű a sorsa, akkor a halálozási arány a szűrésen átesett nők körében nem változna, és nem lenne megfigyelhető semmilyen előny.

1977 előtt nem léteztek hivatalos irányelvek a nők okkult emlőrákszűrésére. Az 1960-as években végzett Health Insurance Plan (HIP) of Greater New York Screening Project (Egészségbiztosítási Terv) publikálása arra késztette az NCI-t és az Amerikai Rák Társaságot, hogy támogasson egy országos mellrákszűrési projektet a mammográfiás és fizikális vizsgálattal végzett szűrés hatékonyságának további értékelésére. A Breast Cancer Detection Demonstration Project 29 központban zajlott, és 5 év alatt 280 222 nőt vizsgáltak meg.143

Noha a vizsgálat jól dokumentált, fontos áttekinteni a HIP mérföldkőnek számító klinikai vizsgálat felépítését és eredményeit. A HIP-vizsgálat keretében 40 és 69 év közötti nőket hívtak meg emlőrákszűrésre, akiket a Greater New York-i HIP-be vettek fel. A HIP-projekt volt az első randomizált, kontrollált vizsgálat, amely 4 éven keresztül éves klinikai vizsgálatokat és mammográfiát tartalmazott. Páros allokációval 62 000 nőt osztottak be véletlenszerűen a vizsgálati csoportba vagy a kontrollcsoportba. A teljes populáció 45%-a 40-49 éves volt a vizsgálatba való belépéskor. A vizsgálati csoportba tartozó 31 000 nő 65%-a vett részt egy vagy több szűrővizsgálaton. Mivel a kontrollcsoporton belül nem lehetett azonosítani azokat a nőket, akik elutasították volna a szűrést, a kontrollcsoport eredményét a teljes vizsgálati csoporthoz viszonyítva értékelték.

Az eredmények első értékelésének meglepő szempontja a szűrés hatékonyságának szembetűnő különbsége volt a különböző életkorokban. A HIP-vizsgálat 5 év elteltével a halálozási arány 50%-os csökkenését találta az 50 évesnél idősebb nőknél, de csak 5%-os csökkenést az 50 évesnél fiatalabb nőknél. A követés során az 50 évesnél fiatalabb nők halálozási aránya 23,5%-os csökkenést mutatott, és ez a követés 18. évében statisztikailag szignifikánssá vált. Az 50 évesnél idősebb nőknél a halálozás csökkenése körülbelül a követés negyedik évében vált nyilvánvalóvá. Jelentős, hogy a fiatalabb nőknél a halálozási arány csökkenése egy évtizednél hosszabb ideig tartott, mire manifesztálódott. Azoknál a nőknél, akik visszautasították a szűrést, vagy akiknek intervallumos rákja volt, nem csökkent a halálozási arány.

A HIP-vizsgálat eredményei először szolgáltattak erős bizonyítékot arra, hogy az emlőrák korai felismerése növeli a túlélés időtartamát. A HIP vizsgálat publikálása óta hét további randomizált vizsgálatot jelentettek a mammográfiával és kettőt az emlő önvizsgálatával kapcsolatban. E vizsgálatok eredményei bekerültek az Egyesült Államok Megelőző Szolgálatok Munkacsoportja (USPSTF) megbízásából készült 2002-es metaanalízisbe (91-4. táblázat).137 39 és 74 éves kor között az emlőrák okozta halálozás összesített relatív kockázata (RR) 0,84% volt a szűrőmammográfia alkalmazása esetén. Az elemzésbe bevont egyes tanulmányok eredményeihez hasonlóan az 50 évesnél idősebb nőknél nagyobb kockázatcsökkenés volt tapasztalható. A 40-49 éves nők esetében az összesített RR 0,85 volt, míg az 50 éves és idősebb nők esetében 0,78 volt. Érdekes, hogy ugyanez a metaanalízis megjegyezte, hogy “az idősebb nők körében a hatékonyságra vonatkozó közvetlen bizonyítékok két olyan vizsgálatra korlátozódtak, amelyekben 65 év feletti nők vettek részt.”

A 40-49 éves nők szűrésének hatékonyságával kapcsolatos viták továbbra is tartanak, mivel ebben a korcsoportban ritkább az emlőrák, és nagyobb a valószínűsége annak, hogy a mammográfiás eltérések jóindulatúnak bizonyulnak a biopszia során. Ennek az ellentmondásnak a további kezelése érdekében az Egyesült Királyságban, Suttonban működő Cancer Screening Evaluation Unit (Rákszűrés Értékelő Egység) egy Age nevű, 40-41 éves nőkre irányuló vizsgálatot végzett, amelyben az éves mammográfiás szűrést a rutinszerű orvosi ellátással hasonlították össze. Ennek a korcsoportnak a kiválasztásakor a vizsgálat olyan nőket célzott meg, akik a 10 éves követéses szűrővizsgálat során még mindig 50 évnél fiatalabbak lennének. Ez a vizsgálat “az emlőrák okozta halálozás csökkenését” mutatta ki a beavatkozó csoportban, relatív és abszolút értelemben, ami azonban nem érte el a statisztikai szignifikanciát.144

Mivel a mammográfia értékével kapcsolatos folyamatos viták miatt, különösen a fiatalabb és idősebb nők esetében, egy 2009-es szisztematikus felülvizsgálat készült a 2002 óta rendelkezésre álló bizonyítékok aktualizálására, és különösen a 40-49 éves és a 70 éves vagy idősebb átlagos kockázatú nőkre összpontosított.138 A 39 és 49 év közötti nők esetében nyolc vizsgálat szolgáltatott adatokat, és a mammográfiás szűrésre véletlenszerűen kijelölt nők esetében az emlőrák okozta halálozás összesített RR értéke 0,85 volt, ami megfelel annak a számnak, hogy 1 emlőrákos haláleset (NNI) megelőzéséhez 1904 meghívás szükséges a szűrésre. Az 50-59 éves nők esetében hat vizsgálat szolgáltatott adatokat, amelyek 0,86-os összevont RR-t mutattak 1559-es NNI mellett, a 60-69 éves nők esetében pedig két vizsgálat 0,68-as RR-t adott az emlőrák okozta halálozásra vonatkozóan, 337-es NNI mellett. A 70-74 éves nőkre vonatkozó egyetlen vizsgálat 1,12-es RR-t adott, széles konfidenciaintervallummal, és nem tudott NNI-t adni. Egyéb viták a mammográfia optimális gyakorisága, valamint a klinikai és az emlő önvizsgálatának értéke körül forognak.

A 91-5. táblázat felsorolja az Amerikai Rákellenes Társaság, az NCCN és az USPSTF aktuális mammográfiás szűrési irányelveit.145