által S. Grace Prakalapakorn, MD, MPH 2021. január 5-én.

8 hónapos gyermek friss felső légúti fertőzéssel és orbitális cellulitisszel. A fertőzés intravénás antibiotikummal megszűnt.

A szemüreg cellulitise a szemgödör lágy szöveteinek fertőzése az orbitális septum mögött, egy vékony szövet, amely elválasztja a szemhéjat a szemgödörtől. Az orbitális septum előtt izolált fertőzést preseptális cellulitisznek tekintik. Az orbitális cellulitis leggyakrabban a fertőzés akut terjedését jelenti a szemüregbe, amely vagy a periorbitalis struktúrákból (leggyakrabban a szomszédos sinus ethmoidalis vagy frontalis (90%), bőr, dacryocystitis, fogászati fertőzés, intracranialis fertőzés), vagy exogén okokból (trauma, idegen testek, műtét utáni), intraorbitális fertőzésből (endopthalmitis, dacryoadenitis), vagy a vér útján terjed (bakterémia szeptikus embóliával).

Betegség

Orbitalis cellulitis (ICD-9 #376.01)

Etiológia

Orbitalis cellulitis leggyakrabban akkor fordul elő, amikor bakteriális fertőzés terjed az orrmelléküregekből a szemüregbe. A 10 év alatti gyermekeknél a paranasalis sinusitis leggyakrabban az orrmelléküreg-gyulladást érinti, amely a medialis orbita falának vékony lamina papyraceáján keresztül terjed a szemüregbe. Akkor is előfordulhat, ha a szemhéj bőrének fertőzése, egy szomszédos terület fertőzése vagy a véráramban lévő fertőzés terjed át a szemüregbe. A szemhéjak és az orrmelléküregek vízelvezetése nagyrészt az orbita vénás rendszerén keresztül történik: pontosabban a felső és alsó orbita vénákon keresztül, amelyek a sinus cavernosusba vezetnek. Ez a vénás rendszer nem rendelkezik szelepekkel, és emiatt a fertőzés preseptális és orbitális cellulitisben átterjedhet a sinus cavernosusba, ami látást veszélyeztető szövődményt, például sinus cavernosus trombózist okozhat.

Rizikótényezők

A kockázati tényezők közé tartozik a közelmúltbeli felső légúti betegség, akut vagy krónikus bakteriális sinusitis, trauma, szemészeti vagy periocularis fertőzés vagy szisztémás fertőzés.

Általános patológia

Orbitalis cellulitist okozhat a periorbitalis struktúrákból (orrmelléküregek, arc és szemhéjak, könnyzacskó, fogászati struktúrák) kiinduló kiterjedés. Oka lehet exogén (trauma, idegentest, műtét), endogén (bakteriémia szeptikus embolizációval) vagy intraorbitális (endophthalmitis, dacryoadenitis) is. Az orbitális szöveteket akut és krónikus gyulladásos sejtek infiltrálják, és a szöveti metszeteken a fertőző organizmusok azonosíthatók. Az organizmusokat mikrobiológiai tenyésztéssel lehet a legjobban azonosítani. A leggyakoribb fertőző kórokozók közé tartoznak a gram-pozitív Streptococcus és Staphylococcus fajok. Harris és munkatársai mérföldkőnek számító cikkében megjegyezték, hogy 9 évesnél fiatalabb gyermekeknél a fertőzések jellemzően egy aerob organizmustól származnak; 9 évesnél idősebb gyermekeknél és felnőtteknél a fertőzések polimikrobiálisak lehetnek, aerob és anaerob baktériumokkal egyaránt.

A leggyakoribb kórokozók az orbitalis cellulitisben a gram-pozitív Strep és Staph fajok. A Streptococcus-fertőzéseket a tenyésztés során a páros vagy láncok kialakulása alapján azonosítják. A Streptococcus pyogenes (A csoportú Strep) növekedéséhez véragar szükséges, és véragaron tiszta (béta) hemolízist mutat. Az olyan Streptococcusok, mint a Streptococcus pneumonia zöld (alfa) hemolízist, vagyis a vörösvértestek hemoglobinjának részleges csökkenését produkálják. A Staphylococcus fajok a gramfestésen fürtös elrendeződésben jelennek meg. A Staphylococcus aureus nagy sárga kolóniát képez gazdag táptalajon, megkülönböztetve a Staphylococcus epidermidis-től, amely fehér kolóniákat képez. Gram-negatív pálcikák mind traumával összefüggő orbitális cellulitisben, mind újszülötteknél és immunszupprimált betegeknél előfordulhatnak. Anaerob baktériumok, mint a Peptococcus, a Peptostreptococcus és a Bacteroides részt vehetnek a felnőttek és idősebb gyermekek arcüreggyulladásából eredő fertőzésekben. A Mucor vagy Aspergillus gombás fertőzésekre immunhiányos vagy cukorbeteg betegeknél kell gondolni; immunkompetens betegeknél ritka esetekben gombás fertőzések is előfordulhatnak.

Patofiziológia

Az orbitális cellulitis leggyakrabban felső légúti vagy orrmelléküreg-fertőzés hátterében fordul elő. Az emberi felső légutak általában Strep pneumoniae-val kolonizálódnak, és a fertőzés többféle mechanizmuson keresztül történhet. A Strep pyogenes fertőzések szintén elsősorban a légutakban fordulnak elő. Ennek a Gram-pozitív organizmusnak a komplex sejtfelszíne határozza meg virulenciáját és azon képességét, hogy behatoljon a környező szövetekbe és gyulladást idézzen elő. A Staph aureus fertőzések általában a bőrben fordulnak elő, és a bőrből terjednek át a szemüregbe. A Staphylococcus organizmusok toxinokat is termelnek, amelyek elősegítik virulenciájukat, és az e fertőzésekben megfigyelhető gyulladásos reakcióhoz vezetnek. Mindezen kórokozók által kiváltott gyulladásos válasz jelentős szerepet játszik a szövetek pusztulásában a szemüregben.

Primer prevenció

A betegek azonosítása és a felső légúti vagy orrmelléküreg-fertőzések hatékony kezelése, mielőtt azok orbitalis cellulitissé alakulnának, fontos szempont a preseptalis cellulitis orbitalis cellulitissé való progressziójának megelőzésében. Ugyanilyen fontos az orbitális cellulitis megelőzésében a preseptális bőrfertőzések, valamint a fogak, a középfül vagy az arc fertőzéseinek azonnali és megfelelő kezelése, mielőtt azok átterjednének a szemüregbe.

Diagnózis

Az orbitacellulitis diagnózisa a klinikai vizsgálaton alapul. A következő tünetek jelenléte utal az orbitális érintettségre: proptosis, kemózis, szemmozgással járó fájdalom, ophthalmoplegia, látóideg érintettség, valamint láz, leukocitózis (az esetek 75%-ában) és letargia. Egyéb jelek és tünetek közé tartozik a rhinorrhoea, fejfájás, tapintási érzékenység és szemhéjödéma. A szemnyomás emelkedhet, ha fokozott vénás pangás áll fenn. A klinikai gyanú mellett a komputertomográfiával (CT) végzett képalkotó diagnosztika segíthet különbséget tenni a preseptális és az orbitális cellulitis között, miközben az orbitális cellulitis szövődményeit is keresi (lásd alább).

História

Fájdalmas, vörös szem, szemhéjödémával egy friss felső légúti fertőzésben szenvedő gyermeknél az orbitális cellulitis tipikus megjelenési formája. A kórtörténetnek tartalmaznia kell a fejfájás, orbitális fájdalom, kettős látás, a tünetek progressziója, a közelmúltban jelentkező felső légúti tünetek (pl. orrfolyás vagy orrdugulás), orrmelléküregek feletti fájdalom, láz, letargia, közelmúltbeli szemkörnyéki trauma vagy sérülés, Methicillin-rezisztens Staphylococcus aureus (MRSA) okozta családi vagy egészségügyi kapcsolat, arcüreg-, fül-, fog- vagy arcfertőzés vagy műtét, közelmúltbeli szemműtét, releváns egészségügyi állapotok, jelenleg alkalmazott gyógyszerek, valamint cukorbetegség és a beteg immunállapota. Külön kérdéseket kell feltenni a látás, a mentális állapot, a nyak mozgatásával járó fájdalom, illetve a hányinger vagy hányás bármilyen változására vonatkozóan is.

Fizikai vizsgálat

A fizikai vizsgálatnak tartalmaznia kell:

• A legjobb korrigált látásélesség (BCVA). A látáscsökkenés utalhat a látóideg érintettségére, vagy másodlagos lehet súlyos expozíciós keratopathia vagy retinavéna elzáródás miatt.
• A színlátás vizsgálata a látóideg érintettségének megállapítására.
• Proptózismérés Hertel exophthalmometriával.
• Vizuális mező értékelése szembesítéssel.
• A pupillafunkció értékelése, különös tekintettel a relatív afferens pupillahiba (RAPD) jelenlétére.
• A szem motilitásának és a szemmozgással járó fájdalom jelenlétének vizsgálata. A III., IV. és V1/V2. agyideg érintettsége is fennállhat a sinus cavernosa érintettsége esetén.
• A szemüreg vizsgálatának tartalmaznia kell a szemgolyó elmozdulásának irányát (pl. egy superior subperiostealis tályog a szemgolyót inferior irányba tolja), a retropulzióval szembeni ellenállást tapintáskor, az egy- vagy kétoldali érintettséget (a kétoldali érintettség gyakorlatilag a sinus cavernosa trombózisának diagnózisa).
• A szemnyomás (IOP) mérése. A fokozott vénás pangás megnövekedett IOP-t eredményezhet.
• Az elülső szegmentum fénylámpás biomikroszkópos vizsgálata, ha lehetséges, hogy súlyos proptosis esetén az expozíciós keratopathia jeleit keressük.
• A tágított szemfenék vizsgálata kizárja vagy megerősíti a látóidegbetegség vagy a retina érelzáródásának jelenlétét.

Jelek

Amint a preseptális fertőzés az orbita felé halad, a gyulladásos tünetek jellemzően fokozódnak a szemhéj növekvő bőrpírjával és duzzanatával, másodlagos ptózissal. A fertőzés súlyosbodásával proptózis alakul ki, és az extraokuláris motilitás károsodik. Ha a látóideg érintett, a látásélesség csökkenése észlelhető, és afferens pupillahiba észlelhető. A szemnyomás gyakran megnő, és az orbita ellenállóvá válik a retropulzióval szemben. A bőr érintésre melegnek érezhető, és a fájdalom akár érintésre, akár szemmozgásra kiváltható. Az orr és a száj vizsgálata is indokolt, hogy keressük a gombafertőzésre utaló fekete szuvasodást. Előfordulhat gennyes orrváladékozás és hiperémás orrnyálkahártya.

Tünetek

Szisztémás tünetek, beleértve a lázat és a letargiát, előfordulhatnak vagy nem. A szemhéjak vörösödéssel és duzzanattal járó megváltozott megjelenése gyakran jelentkező tünet. Általában fájdalmat észlelnek, különösen a szem mozgatásakor. Kettős látás is előfordulhat.

Diagnosztikai eljárások

A szemüreg számítógépes tomográfiája (CT) az orbitális cellulitisben szenvedő betegeknél a legmegfelelőbb képalkotó eljárás. A CT legtöbbször könnyen elérhető, és információt ad a klinikusnak a sinusitis, a subperiostealis tályog, az orbitális zsírréteg felfűződése vagy az intracranialis érintettség jelenlétéről. Mindazonáltal a látóideg érintettsége nélküli, enyhe vagy közepesen súlyos orbitális cellulitis esetén a beteg kezdeti kezelése továbbra is orvosi kezelés marad. Gyermekeknél és az intravénás antibiotikumokra rosszul reagáló, az orbitális tünetek progressziójával járó esetekben képalkotás indokolt, hogy megerősítsük az olyan szövődmények jelenlétét, mint a subperiostealis tályog vagy az intrakraniális érintettség. Bár a mágneses rezonancia-vizsgálat (MRI) biztonságosabb gyermekeknél, mivel nem áll fenn a sugárterhelés kockázata, a hosszú felvételi idő és a hosszan tartó szedáció szükségessége miatt a CT-vizsgálat a választott képalkotó eljárás. Ha azonban felmerül az egyidejűleg fennálló sinus cavernosa trombózis gyanúja, az MRI hasznos kiegészítője lehet a CT-vizsgálatnak.

Laborvizsgálat

A kórházi felvétel minden orbitális cellulitiszes esetben indokolt. Teljes vérképet differenciáldiagnózissal, vértenyésztést, valamint orr- és toroktampont kell elrendelni.

Differenciáldiagnózis

A differenciáldiagnózis magában foglalja:

• Idiopathiás gyulladás/specifikus gyulladás (pl.pl. orbitális pszeudotumor, granulomatosis polyangiitisszel, szarkoidózis)

• Neoplasia (pl. lymphangioma, hemangioma, leukémia, rhabdomyosarcoma, lymphoma, retinoblastoma, áttétes carcinoma)

• Trauma (pl.pl. retrobulbáris vérzés, orbitális emphysema)

• Szisztémás betegségek (pl. sarlósejtes betegség csontos infarktusokkal és subperiosteális hematómákkal)

• Endokrin betegségek (pl. pajzsmirigy-ophthalmopátia)

Általános kezelés

Az orbitacellulitis kezelése kórházi felvételt és a leggyakoribb kórokozókat célzó, széles spektrumú intravénás antibiotikumok beadását igényli. Vértenyésztést és orr-/torkotampont kell végezni, és az eredmények alapján módosítani kell az antibiotikumokat. Az orbitális cellulitisben szenvedő csecsemőknél általában 3. generációs cefalosporint, például cefotaximot, ceftriaxont vagy ceftazidimet kell alkalmazni egy penicillináz-rezisztens penicillinnel együtt. Idősebb gyermekeknél, mivel a sinusitis leggyakrabban aerob és anaerob organizmusokkal társul, a klindamicin lehet egy másik lehetőség. A metronidazolt is egyre gyakrabban alkalmazzák gyermekeknél. Ha fennáll az MRSA-fertőzés veszélye, vancomycin is adható. Mint már említettük, az antibiotikum-kezelést szükség esetén a tenyésztési eredmények alapján módosítani kell. A beteget a kórházban szorosan nyomon kell követni az orbitális tünetek progressziója és olyan szövődmények kialakulása miatt, mint a sinus cavernosa trombózis vagy intrakraniális kiterjedés, amely halálos lehet. Amint 48 órán át tartó intravénás antibiotikum-kezelés után javulást dokumentáltak, indokolt lehet a szájon át szedhető antibiotikumokra való áttérés megfontolása.

Egészségügyi követés

A gyermekorvosok, fül-orr-gégészek, szemészek és fertőző betegségek specialistái által kezelt orbitalis cellulitisben szenvedő betegek esetében általában multidiszciplináris megközelítés indokolt.

Sebészet

A subperiostealis vagy orbitalis tályog előfordulása az orbitalis cellulitis szövődményeként megközelíti a 10%-ot. A klinikusnak ilyen entitás jelenlétére kell gyanakodnia, ha az orbitális tünetek progressziója és/vagy a megfelelő intravénás antibiotikumok legalább 24-48 órán keresztül történő beadása ellenére szisztémás kompromisszum következik be. Ezekben az esetekben kontrasztanyaggal megerősített CT-vizsgálatot kell elrendelni a szemüreg, az orrmelléküregek és/vagy az agy vizsgálatára. Ha társuló sinusitis is fennáll, konzultálni kell a fül-orr-gégészettel. Ha orbitális tályog van jelen, azt ki kell üríteni. A subperiostealis tályog kezelése továbbra is ellentmondásos, mivel vannak olyan esetek, amelyek csak intravénás antibiotikumok alkalmazásával szűnnek meg. Általános ajánlásként (ahogyan azt eredetileg Garcia és Harris leírta), csak intravénás antibiotikummal történő megfigyelés (azaz a subperiostealis tályog drénezése nélkül) javallott, ha:

• A gyermek 9 évesnél fiatalabb
• Nincs intrakraniális érintettség
• A középfali tályog közepes vagy kisebb méretű
• Nincs látáscsökkenés vagy afferens pupillahiba
• Nincs homloküreg érintettség
• Nincs fogászati tályog

Ha a fertőzés intrakraniális kiterjedésére van bizonyíték, a látóideg károsodásának bizonyítéka, klinikai állapotromlás 48 órás intravénás antibiotikumkezelés ellenére, anaerob fertőzés gyanúja (e.pl. gáz jelenléte a tályogban a CT-n), vagy a subperiostealis tályog kiújulása a korábbi drainage után, szinte mindig műtétre van szükség. A műtét idején mintából tenyésztés és érzékenységvizsgálat végezhető a terápia személyre szabása érdekében.

Szövődmények

Az orbitalis cellulitis szövődményei baljósak, és közéjük tartozik a súlyos expozíciós keratopathia másodlagos fekélyes keratitisszel, neutrofikus keratitis, másodlagos glaukóma, szeptikus uveitis vagy retinitis, exudatív retinaleválás, gyulladásos vagy fertőző neuritis, optikai neuropátia, panophthalmitis, agyidegbénulás, látóidegödéma, subperiostealis tályog, orbitális tályog, központi retinaartéria elzáródás, retinavéna elzáródás, vakság, orbitális csúcsszindróma, sinus cavernosa trombózis, meningitis, szubdurális vagy agyi tályog és halál.

Prognózis

A gyors felismerés és agresszív orvosi és/vagy sebészeti kezelés esetén a prognózis kiváló.

Kiegészítő források

• Boyd K, Lipsky SN. Cellulitis . Amerikai Szemészeti Akadémia. EyeSmart® szemegészségügy. https://www.aao.org/eye-health/diseases/what-is-cellulitis-list. Hozzáférés: 2019. március 07.

• http://www.ophthalmology.theclinics.com/article/s0896-1549(05)70221-2/absztrakt

1. 1.0 1.1. Alap- és klinikai tanfolyam 2019-2020: Oculofacialis plasztikai és orbitális sebészet. San Francisco, Kalifornia: American Academy of Ophthalmology; 2019.
2. Harris GJ. Az orbita subperiostealis tályogja. Az életkor mint tényező a bakteriológiában és a kezelésre adott válaszban. Ophthalmology 1994;101(3):585-95.
3. 3.0 3.1. Alap- és klinikai ismeretek tanfolyam 2019-2020: Pediatric Ophthalmology and Strabismus. San Francisco, Kalifornia: American Academy of Ophthalmology; 2019.
4. Liao, S., Durand, M. L., & Cunningham, M. J. (2010). Sinogén orbitális és subperiostealis tályogok: Mikrobiológia és a methicillin-rezisztens Staphylococcus aureus előfordulása. Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 143(3), 392-396.

1. Brook I. A meticillinrezisztens Staphylococcus aureus szerepe a fej-nyaki fertőzésekben. J Laryngol Otol 2009;123(12):1301-7.
2. Cannon PS, Mc Keag D, Radford R, et al. Our experience using primary oral antibiotics in the management of orbital cellulitis in a tertiary referral centre. Eye (Lond) 2009;23(3):612-5.
3. Fu SY, Su GW, McKinley SH, Yen MT. Citokin expresszió gyermekkori subperiostealis orbitális tályogokban. Can J Ophthalmol 2007;42(6):865-9.
4. Garcia GH, Harris GJ. Az orbitális subperiostealis tályog nem sebészi kezelésének kritériumai: az eredmények elemzése 1988-1998. Ophthalmology 2000;107(8):1454-6; vita 7-8.
5. Goldstein SM, Shelsta HN. Közösségben szerzett Methicillin-rezisztens Staphylococcus aureus Periorbitalis cellulitis: A Problem Here to Stay. Ophthal Plast Reconstr Surg 2009;25(1):77.
6. Harris GJ. A szemüreg subperiostealis tályogja: komputertomográfia és a klinikai lefolyás. Ophthal Plast Reconstr Surg 1996;12(1):1-8.
7. McKinley SH, Yen MT, Miller AM, Yen KG. A gyermekkori orbitalis cellulitis mikrobiológiája. Am J Ophthalmol 2007;144(4):497-501.
8. Miller A, Castanes M, Yen M, et al. Infantile orbitalis cellulitis. Ophthalmology 2008;115(3):594.
9. Nageswaran S, Woods CR, Benjamin DK, Jr., et al. Orbital cellulitis in children. Pediatr Infect Dis J 2006;25(8):695-9.