Bevezetés

A könnycseppek caruncleuma a szem belső szemzugában található, és nem keratinizált hámja hasonlít a kötőhártya hámjához. Szőrtüszőket, faggyúmirigyeket, verejtékmirigyeket és más, a bőrben is jelen lévő szöveteket, valamint járulékos könnymirigyeket tartalmaz.1 Ezért a bőrben, a kötőhártyában és a könnymirigyben kialakuló bármelyik daganat potenciálisan kialakulhat a könnycsepleszben. Továbbra is vitatott, hogy a könnycsecskénél kialakuló daganatokat a szemhéjtumorok vagy a kötőhártya-daganatok közé kell-e sorolni, de ezeket az elváltozásokat általában a származási szövet szerint osztályozzák, ha szövettani vizsgálatot végeznek.

A kötőhártya-daganatok viszonylag ritkák.2 Különösen a könnycsecskénél kialakuló kötőhártya-daganatok ritkák, és általában az összes kötőhártya-daganat mindössze 4-5%-át teszik ki.3-5 A korábbi jelentésekben ezen elváltozások többségét a naevoid és papillomatosus tumorok teszik ki.2-6 Másrészt, a könnycseppek caruncle-jának szemhéjtumornak minősített daganatai közé tartoznak a jóindulatú daganatok, mint a faggyúmirigy-hyperplázia, a cisztás daganat és a naevus, valamint a rosszindulatú daganatok, mint a faggyúmirigy-karcinóma. Ennek megfelelően nagyon fontos az ezen a helyen kialakuló jó- és rosszindulatú daganatok gondos megkülönböztetése.5-7 Korábbi vizsgálatunk szerint 118 szemhéjtumorból 102 (86,4%) jóindulatú volt, és csak 16 tumor (13,6%) volt rosszindulatú.8 Ezen kívül csak négy tumort (3,4%) találtunk a szem belső canthusán, amelyek mindegyike jóindulatú volt, köztük két naevi és két epidermális ciszta. Ezek a beszámolók arra utalnak, hogy a faggyúmirigyekből kiinduló daganatok nagyon ritkák.

Itt egy olyan betegről számolunk be, akinél gyógyító reszekciót végeztek a könnycseppek caruncle-jánál lévő faggyúmirigy-hyperplasia miatt, amelyhez papillomatosus komponens társult, amelyben humán papillomavírust (HPV) mutattak ki.

A Juntendo Egyetem Shizuoka Kórházának intézményi felülvizsgálati bizottsága teljes mértékben jóváhagyta esettanulmányunkat. A jóváhagyás száma RIN-568 volt. A szerzők az Oktatási, Kulturális, Sport, Tudományos és Technológiai Minisztérium és az Egészségügyi, Munkaügyi és Jóléti Minisztérium által létrehozott “Etikai irányelvek az emberi alanyokon végzett orvosi és egészségügyi kutatásokhoz” című dokumentumot követve a betegtől írásbeli beleegyező nyilatkozatot is szereztek az esettanulmányban való részvételhez.14 A Helsinki Nyilatkozat alapelveit követtük, és a páciens írásbeli beleegyezését a műtét előtt beszereztük.

Az eset bemutatása

Egy 75 éves férfi felkeresett egy helyi szemészorvost, mert a bal szeme belső szemhéjánál lévő tömeg miatt kellemetlen érzés és idegentest-érzés jelentkezett. A tömeget először körülbelül 10 évvel ezelőtt vette észre, és az utóbbi időben megnagyobbodott. A Juntendo Egyetem Shizuoka Kórházának szemészeti osztályára utalták részletes vizsgálat és kezelés céljából. A kórtörténetében magas vérnyomás és prosztata hiperplázia szerepelt, míg a családi anamnézisben nem szerepelt. Az első vizsgálat alkalmával a korrigált látás mindkét szemen 1,2 volt Snellen-táblázat segítségével. A szem helyzetében vagy a szemmozgásban nem volt jelentős eltérés. A réslámpás mikroszkópia tumort mutatott ki a bal szem könnycsatornájában. A daganat mérete ~2×2,5 mm volt. Alapja sima felületű és fehéres volt, tágult hajszálerekkel (1A. ábra). Ezek a leletek megnagyobbodott könnycsatornára utaltak. A tumor apikális része azonban enyhe hiperémiát mutatott és papillóma-szerű volt. Miután vattapamaccsal megfordítottuk a tumor kiálló részét, amely úgy tűnt, hogy a szájpadhasadékból nő, egy “köldökszerű struktúrát” figyeltünk meg az elváltozás középpontja közelében (1B. ábra). Emellett mindkét szemen korai szürkehályogot észleltek, de a szemfenéken nem volt jelentős változás, és a szemnyomás normális volt.

1. ábra A könnycseplesz daganatának klinikai megjelenése az első viziten. Jegyzetek: (A) A daganat külseje. Sima felületűnek tűnt és fehéres volt, tágult kapillárisokkal. Ezenkívül a tumor apikális része papillóma-szerű megjelenésű volt, enyhe hyperaemiával (*). (B) A tumor hátoldala. A hátoldalon az elváltozás középpontja közelében “köldökszerű struktúra” volt megfigyelhető (nyíl).

Ezek alapján a belső canthus jóindulatú daganatára, például faggyúmirigy-hyperplasiára gyanakodtak. A beteg tüneteinek enyhítése érdekében ennek az elváltozásnak a teljes reszekcióját végezték el 2 héttel az első vizit után. A műtétet 0,4%-os oxibuprokain-hidroklorid szemészeti oldat (Benoxi®l; Santen pharmaceutical Co. Ltd, Osaka, Japán) helyi instillációja és helyi érzéstelenítés mellett végezték 1%-os lidokain (Xylocaine®; Aspen Japan, Tokyo, Japán) befecskendezésével a bulbáris kötőhártyába az elváltozás kerülete mentén. A daganat a kötőhártya szövetéből indult ki a könnycseppentőnél, de nem érintette a szemhéjat vagy a punctumot. A daganat teljes reszekciója, beleértve egy olyan régiót is, amely úgy tűnt, hogy a könnycseppentartó mirigyeket tartalmazza, nemcsak a fehéres faggyúmirigyek, hanem magának a caruncle-nak az eltávolítását is eredményezte. A defektust a bulbáris kötőhártya hámján keresztül egyetlen varrással zártuk le 8-0 Polysorb™ cérnával (Covidien, NY, USA). A daganat és a környező szövetek között nem voltak összenövések. A beteg tünetei, beleértve az idegentest-érzést és a szemkárosodást, a műtét után fokozatosan enyhültek.

Hisztopatológiai leletek

A reszekált tumort H&E festést követően szövettani vizsgálatnak vetették alá (2. ábra). A tumor tövében faggyúmirigy-hyperplázia volt megfigyelhető, amelybe adipociták is beletartoztak, és mérsékelt gyulladásos sejtinfiltráció volt megfigyelhető. A daganat apikális része hasonlított egy kötőhártya papillómára, és a hám papilláris proliferációja volt látható, bár a felszíne sima volt. A tumor parenchimája erősen vaszkuláris, rostos kötőszövetből álló, nyúlványos tömegből állt, és az elváltozás és a hám közötti határvonal világos volt.

2. ábra H&E festés szövettani leletei. Jegyzetek: (A) A papillóma és a faggyúmirigy hiperplázia régióinak megjelenése. A daganat apikális része hasonlított egy kötőhártya papillómára, és a hám papilláris proliferációja volt látható (*). A tumor tövében faggyúmirigy-hyperplázia volt megfigyelhető. Sáv=1 mm. (B) Nagy nagy nagyítású kép a faggyúmirigy-hyperplasia régiójáról. A faggyúmirigy-hyperplázia megfigyelhető volt a zsírsejtek bevonásával, mérsékelt gyulladásos sejtes infiltrációval (☆). Bar=400 µm.

A HPV elemzése a papillomatosus komponensben

Az esetleges HPV-fertőzés vizsgálatára a genotipizálási eljárást alkalmaztuk, amely lehetővé teszi 16 magas és alacsony kockázatú genitális HPV-típus egyidejű kimutatását multiplex PCR segítségével egyetlen reakciócsőben, amelyet a GeneticLab Co., Ltd. elemzett. (Sapporo, Japán) által végzett vizsgálat. A papillóma-szerű jellemzőkkel rendelkező daganat apikális részén in situ hibridizációt végeztek HPV DNS-szondát használva9. A vizsgálat a -6, -11, -16, -18, -30, -31, -33, -35, -39, -45, -51, -52, -56, -58, -59 és -66 HPV-típusokat célozta, amelyek közül csak a HPV-51-et mutatták ki (3. ábra).

3. ábra A HPV-pozitivitás in situ hibridizációjának eredménye. Jegyzetek: A HPV-51-et az apikális részen (háromszög) mutatták ki. IS: Aminolevulinát-deltaszintáz-1-et amplifikálták a multiplex PCR-hez. ES a multiplex PCR-hez: A Brevundimonas diminutából származó, a pCRII-TOPO plazmidra (Invitrogen Corporation, Carlsbad, CA, USA) klónozott DNS-töredékeket külső plazmid-specifikus primerekkel együtt adtuk a PCR-keverékekhez. A HPV-35 elhanyagolható volt (*). A rövidítések: ES, külső pozitív standard; HPV, humán papillomavírus; IS, belső pozitív standard..

Klinikai lefolyás

A daganat kiújulása 2-ig nem történt.5 évvel a műtét után (4. ábra).

4. ábra Klinikai kép a tumor reszekcióját követően. Jegyzetek: A tumor eltávolítása után a daganat nem jelentkezett: A daganat kiújulása a műtét után 3 évig nem történt.

A betegtől tájékozott írásbeli beleegyezést kaptunk az eset részleteinek és a képek közzétételéhez.

Diszkusszió

A könnycseppek caruncle szerepét nem értjük teljesen. Mivel bőséges faggyúmirigyeket tartalmaz és szőrtüszőkkel rendelkezik, mind a szekréciós funkciót, mind az idegen anyagok eltávolítását a szemből lehetséges szerepként javasolták. Emberben a bulbáris kötőhártya semilunáris redője közelebb fekszik a szemgolyóhoz, mint a könnyhólyag. Azt feltételezték, hogy a semilunáris redő a szemhéjhártyának megfelelő csökevényes emberi szerv. A legtöbb főemlősnek van semilunáris redője, míg sok más állatfajnak a szem belső szemhéjburokban van a szemhéjhártyája. A szemhéjhártyát néha harmadik szemhéjnak is nevezik, és feltehetően a szemgolyó felszínének védelméért és az idegen anyagok eltávolításáért felelős. Az emlősök közül a rágcsálók és a húsevők rendelkeznek Harderi miriggyel, amely egy faggyúmirigy, amely a szemüregben, a szemhéjhártya mögött található, de ez a mirigy csak néhány főemlősben létezik.10 A Harderi mirigy az egyetlen olyan mirigy, amely exocitózis útján választ ki lipideket. Feltehetően az emlősök között eltérő a funkciója, pl. védi a szem felszínét a vízi emlősöknél, vagy faggyúmirigyként vagy vonzó mirigyként működik a rágcsálóknál és a nyúlféléknél.11 Egyes szerzők mind anatómiai, mind szövettani megfontolások alapján azt feltételezik, hogy a könnymirigy-karuncle a Harderi-mirigy emberi maradványa.

A könnymirigy-karuncle a feltételezések szerint a nyálkahártya és a bőr jellemzőit is mutatja, és faggyúmirigyeket és járulékos könnymirigyeket tartalmaz. Akárcsak a máshol előforduló daganatok esetében, a prognózisban mutatkozó különbség miatt nagyon fontos különbséget tenni a könnycseplesz jóindulatú és rosszindulatú daganatai között. Az adenokarcinóma a könnycseplesz leggyakoribb rosszindulatú daganata. Makroszkóposan az adenokarcinóma szabálytalan felszínű, sárga vagy sárgásfehér színű, foltos megjelenésű. A jelen beteg daganatának a következő makroszkópos jellemzői voltak: 1) eredete a könnycseppek caruncle-jából, 2) sima, fehéres felszín barázdált mintázattal, és 3) egy “köldökszerű struktúra”, amely valószínűleg egy faggyúmirigy-járat volt.6,12 Ezek a leletek mind a faggyúmirigy-hyperplasia jellemzői voltak. Különösen a tumor hátoldalának gondos vizsgálata vezetett a köldökszerű struktúra felfedezéséhez, ami segített kizárni az ilyen struktúrákat megzavaró rosszindulatú daganat lehetőségét, és határozottan a faggyúmirigy-hyperplasia diagnózisára utalt. Valójában a későbbi szövettani vizsgálat a faggyúmirigyek hiperpláziáját mutatta ki adipocitákkal és gyulladásos sejtek infiltrációjával, megerősítve a faggyúmirigy-hiperplázia diagnózisát. Egy adenokarcinóma magnagyobbodást, terjedelmes zsírvakuolumokat és dedifferenciálódást mutatott volna, ellentétben a jelen lelettel.

A műtét során a csipesszel való megfogáskor is fontos a daganat jellemzőinek felmérése. Ha az elváltozás adenokarcinóma, akkor vérzéses lesz, és gyakran megfigyelhető a kis szemcséjű daganatok prolapsusa. Ezzel szemben a jelen tumor szilárd volt, és fogatlan fogóval is könnyen meg lehetett fogni. Ezek a leletek a jóindulatú daganatok, különösen a faggyúmirigy-hyperplázia jellemzői. Röviden, a jelen esetben minden lelet jóindulatú daganatnak felelt meg, beleértve a preoperatív makroszkópos megjelenést, a szövettani jellemzőket és a műtéti leleteket is.

Luthra és munkatársai szerint6 a naevus a könnycseppek caruncle-jának leggyakoribb daganata, amelyet a papilloma és a faggyúmirigy-hyperplasia követ. A jelen betegnél, akinél faggyúmirigy-hyperplasia volt, a daganat apikális része makroszkóposan papillómának tűnt, és in situ hibridizációval HPV-51-et mutattak ki. A kötőhártya papillómákról általánosan ismert, hogy a HPV-6, -11, -16 és -18 vírusokkal állnak kapcsolatban.11 Galor és munkatársai13 azonban nemrégiben 27 kötőhártya papilloma közül 2-ben HPV-51-et mutattak ki, ami arra utal, hogy ez az altípus is okoz ilyen papillómákat. E beszámolók alapján úgy tűnik, hogy betegünk elváltozásának papillomatosus komponensét HPV-51 fertőzés okozhatta, de a HPV-51 részvétele a faggyúmirigy-hyperplasia kialakulásában nem egyértelmű. Korábban nem számoltak be papillómával kombinált faggyúmirigy-hyperpláziáról, és ez az első esetismertetés. A két elváltozás közötti kapcsolat és egymásra gyakorolt hatásuk ismeretlen. A laphámsejtes papillóma jóindulatú laphámdaganat, amely az alsó fornix, a limbus, a caruncle és a palpebralis régiókban található hámsejtekből ered. A papilloma az egyik leggyakoribb jóindulatú daganat a caruncularis elváltozásokban, és erős kapcsolat áll fenn a HPV között. Másrészt a faggyúmirigy-hyperpláziát hiperpláziás lebenyek jellemzik, egyetlen csatornával, amelyet normális sejtek vesznek körül. Családi előfordulásról néha beszámoltak,7 de HPV-fertőzéssel kapcsolatban nem érkezett jelentés. Mivel a két daganat eredete általában eltérő volt, jelen esetben véletlen egybeesésnek tűnt.

Az sem világos, hogy a faggyúmirigy-hyperplázia vagy a papillóma alakult-e ki először. A másik szemen nem észleltek rendellenességet, és máshol sem mutattak ki egyik daganatot sem. Jelenleg a műtét utáni 3 éves követés után nem volt kiújulás, de tervezzük a beteg hosszú távú további megfigyelését. Bár a tumor reszekciója után hiányzik a könnycsepp, a betegnél nem alakult ki semmilyen rendellenesség, például túlzott könnyezés vagy szemszárazság, és az eredmény kielégítő.”

Következtetés

Ez lehet az első beszámoló a faggyúmirigy-hyperplasia és a papilloma egybeeséséről. A HPV-51-et in situ hibridizációval kimutatták az apikális részen, bár a két elváltozás közötti összefüggés nem egyértelmű.

Közzététel

A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget e munkával kapcsolatban.

		Shields JA. Caruncularis tumorok. In: Shields JA, Shields CL, editors. Szemhéj, kötőhártya és szemüreg daganatok: Atlas and Textbook. 2nd ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2008:396-403.
			Toshida H, Nakayasu K, Okisaka S, Kanai A. Tumorok és tumorszerű elváltozások előfordulása a kötőhártyán és a szaruhártyán. J Jpn Ophthalmol Soc. 1995;99:186-189.
			Shields CL, Shields JA, White D, Augsburger JJ. A caruncle elváltozásainak típusai és gyakorisága. Am J Ophthalmol. 1986;102:771-778.
			Santos A, Gómez-Leal A. Lesions of the lacrimal caruncle. Klinikai-patológiai jellemzők. Ophthalmology. 1994;101:943-949.
			Font RL, Croxatto JO, Rao NA. A kötőhártya és a caruncle daganata. In: Silverberg SG, editor. Atlas of Tumor Pathology. Series 4. A kötőhártya és a caruncle daganatai. Washington, DC: AFIP, ARP; 2006:1-40.
			Luthra CL, Doxanas MT, Green WR. A caruncle elváltozásai: klinikai-hisztopatológiai vizsgálat. Surv Ophthalmol. 1978;23:183-195.
			Levy J, Ilsar M, Deckel Y, Maly A, Pe’er J. Lesions of the caruncle: a description of 42 cases and a review of the literature. Eye (Lond). 2009;23:1004-1018.
			Toshida H, Mamada N, Fujimaki T, et al. Incidence of benign and malignant eyelid tumors in Japan. Int J Ophthalmic Pathol. 2012;1.
			Nishiwaki M, Yamamoto T, Tone S, et al. Human papillomavírusok genotipizálása egy új egylépéses tipizálási módszerrel multiplex PCR segítségével és klinikai alkalmazása. J Clin Microbiol. 2008;46:1161-1168.
			Sakai T. The mammalian Harderian gland: morphology, biochemistry, function and phylogeny. Arch Histol Jap. 1981;44:299-333.
			Shields CL, Shields JA. A kötőhártya és a szaruhártya daganatai. Surv Ophthalmol. 2004;49:3-24.
			Allaire GS, Corriveau C, Laflamme P, Roy D. Sebaceus carcinoma and hyperplasia of the caruncle. Egy klinikopatológiai beszámoló. Can J Ophthalmol. 1994;29:288-290.
			Galor A, Garg N, Nanji A, et al. Human papilloma virus infection does not predict response to interferon therapy in ocular surface squamous neoplasia. Ophthalmology. 2015;122:2210-2215.
			Ethical Guidelines for Medical and Health Research Involving Human Subjects. . Oktatási, Kulturális, Sport, Tudományos és Technológiai Minisztérium; Egészségügyi, Munkaügyi és Jóléti Minisztérium; Japán. Elérhető a következő címen: http://www.lifescience.mext.go.jp/files/pdf/n1500_01.pdf. Hozzáférés: 2018. január 4.

.