Diszkusszió
Bár a submucosalis miómák ritkábban fordulnak elő, nagyobb valószínűséggel okoznak tüneteket. Menorrhagiával, meddőséggel és dysmenorrheával járhatnak. A myoma által kiváltott menorrhagiának számos patofiziológiai magyarázata van. Ezek közé tartozhat a vénák mechanikus kompressziója, a méh kontrakciójának zavarása és a vazoaktív növekedési faktorok expressziója (8-10). A vazoaktív növekedési faktorok deregulációja feltehetően szintén elősegíti a vazodilatációt. Ha a megduzzadt vénákat a menstruációs lötyögés idején megzavarják, a jelentősen kitágult vénákból származó vérzés felülkerekedik a szokásos vérzéscsillapító mechanizmusokon (11).
E jelen vizsgálatban a követési időszak alatt a vérzés a menorrhagiás betegek 75%-ánál kontrollált volt, ami megerősíti a más sebészek által elért kielégítő eredményeket (12-14). A betegek 25%-ánál végeztek méheltávolítást. Loffer beszámolt az egyidejűleg endometrium-ablációval és endometrium-abláció nélkül végzett hiszteroszkópos myomektómián átesett nők hosszú távú eredményeiről (14). Vizsgálatunkban menorrhagiás betegek vettek részt, akik mindannyian endometrium-abláció nélküli hiszteroszkópos myomektómián estek át. Loffer 22,1%-os méheltávolítási arányról számolt be az endometrium abláció nélküli hiszteroszkópos myomektómián átesett nők körében (14)
Ez az arány korrelál a jelen vizsgálatban mért méheltávolítási aránnyal (25%). Egy másik retrospektív vizsgálatban 27 menorrhagiás nő közül az esetek 62%-ában javulás következett be (14). Jelen tanulmányban azt találtuk, hogy a myoma mérete, elhelyezkedése és típusa nem befolyásolta a menorrhagiás betegek javulási arányát. Egy Vercellini és munkatársai által tervezett retrospektív vizsgálatban a menorrhagia kiújulási aránya 3 év alatt összességében 30% volt (15). Jelen vizsgálatban 23±10 hónapos átlagos posztoperatív időszak után a kiújulási arány 25% volt. Vercellini és munkatársai arról számoltak be, hogy a kiújulási és javulási arányokat nem befolyásolta szignifikánsan a myoma típusa. Retrospektív adataink alátámasztják ezt a jelentést. Legjobb tudomásunk szerint nincsenek adatok a hiszteroszkópos myomectomiát követő menstruációs kimenetelre vonatkozóan a myoma elhelyezkedése és mérete szerint.
A myomectomián átesett, üreget torzító miómás nők nagyobb valószínűséggel esnek teherbe. Emellett megfigyeléses tanulmányok arról számoltak be, hogy az intrakavitális leiomiómák jelenléte csökkenti a terhességi arányt az in vitro fertilizáción átesett nőknél. Ezért számos IVF-egység azt tanácsolja az ilyen elváltozásokkal rendelkező nőknek, hogy myomektómián essenek át. Retrospektív és esetkontroll vizsgálatok kimutatták, hogy a submucosus myoma reszekciója 27-77%-kal javítja a terhességi rátát meddőségben szenvedő betegeknél (14-18). Adataink alátámasztják ezeket az eredményeket: jelen vizsgálatban a műtét utáni 23±10 hónapos időszakban a spontán fogamzás aránya 60% volt.
Eredményeink arra utalnak, hogy a hiszteroszkópos myomectomiát követő terhességi rátát nem befolyásolja szignifikánsan a myoma elhelyezkedése, típusa és mérete. Tarek Shokeir és munkatársai prospektív randomizált vizsgálatában nem mutatott különbséget a terhességi arányokban a myoma elhelyezkedése és mérete szerint (18). Bernard és munkatársai szintén arról számoltak be, hogy a terhességi arányokat nem befolyásolta a myoma elhelyezkedése és mérete (19). Ezzel szemben Varasteh és munkatársai arról számoltak be, hogy a 2 cm-nél nagyobb átmérőjű myomák hiszteroszkópos polipektómiája és myomektómiája javítja a terhességi arányokat (20). Azt sugalljuk, hogy még a 2 cm-nél kisebb átmérőjű myomák is befolyásolhatják a termékenységet. Ugyanis számos különböző mechanizmus létezik, amelyek révén a myomák befolyásolhatják a termékenységet. Vercellini és munkatársai retrospektív módon számoltak be a hiszteroszkópos myomectomiát követő terhességi arányokról (16). Nem találtak statisztikai különbséget a terhességi arányokban a myoma típusa szerint.
Tarek Shokeir és munkatársai azonban arról számoltak be: a fibroid típusa szerint a myomectomiás eljárás szignifikánsan magasabb terhességi rátával járt együtt a 0 és I típusú myomában szenvedő betegeknél (18). Jelen vizsgálatban a 0. és 1. típusú myomáknál magasabb terhességi arányt találtak, mint a 2. típusúaknál, de ez statisztikailag nem volt szignifikáns. Azt sugalljuk, hogy bár a 0. és 1. típusú myomában az intrakavitális rész nagyobb, mint a 2. típusú myomában, az intramurális rész is befolyásolja a meddőséget. Mivel a myomák nemcsak az üreg deformációjával befolyásolják a termékenységet, hanem a méh fokozott kontraktilitása, az endometrium gyulladása, az endometrium véráramlásának károsodása is befolyásolja a termékenység kimenetelét (5). Jelen vizsgálatban a myomectomia és a fogamzás közötti átlagos időtartam 5±1,5 hónap volt. A fogamzásig eltelt ilyen rövid időszakról mások is beszámoltak (16, 18). Javasoljuk, hogy a betegek az időszak után hamarosan fogamzóképesek legyenek.
Vizsgálatunk szerint a myomakarakterisztika nem befolyásolja a hysteroscopos myomectomiát követő javulási arányokat megmagyarázhatatlan meddőségben vagy túlzott méhvérzésben szenvedő betegeknél. Nagy prospektív, randomizált vizsgálatokat lehetne tervezni a submucosus myoma jellemzői és a posztoperatív eredmények közötti kapcsolat felmérésére. Úgy gondoljuk azonban, hogy a tünetekkel (menorrhagiával és meddőséggel) járó, submucosus myomában szenvedő betegek esetében a várakozó kezelés nem lesz etikus. Így a randomizált-kontrollált vizsgálatokat nehéz lesz megtervezni.