Discussion

Az IBM etiológiája ismeretlen, és folyamatos vita folyik arról, hogy az IBM elsősorban T-sejt-mediált gyulladásos myopathia vagy myodegeneratív rendellenesség. A patogenezis valószínűleg magában foglalja a CD8+ limfociták invázióját az endomysiumba, az izomrostok szarkoplazmájában található bazofil peremű vakuolumokat és az amiloid béta fehérjéket tartalmazó citoplazmatikus/intranukleáris zárványokat. E különböző kóros elváltozások közötti kölcsönhatás egyelőre ismeretlen.3 Ennél a betegnél valószínűleg egyfajta krónikus fertőzés lehet az IBM kiváltó tényezője. Számos vírust, köztük a Coxsackie-vírusokat, az influenzát, a paramyxovírusokat, a citomegalovírust, az Epstein-Barr-vírust és a HIV-et közvetve kapcsolatba hozták az IBM-mel.4 Az érzékeny vizsgálatok azonban nem tudták bizonyítani az IBM és e vírusok közötti végleges kapcsolatot.

Az IBM-et krónikus progresszív izomgyulladás jellemzi, és minden olyan betegnél gyanúsnak kell lennie, akinek megmagyarázhatatlan progresszív izomgyengesége van. A gyengeség kezdetben leggyakrabban a proximális alsó végtagokban jelentkezik, amely lassan átterjed a distalis és felső végtagokra.5 Bár atipikus, az IBM-betegek kezdeti megjelenése kétoldali distalis és felső végtagi gyengeséggel is jelentkezett. A distalis végtagok gyengesége a betegek 50%-ánál fordul elő. A distalis végtaggyengeségben szenvedő betegek mintegy 35%-ánál a distalis végtaggyengeség ugyanolyan súlyos vagy súlyosabb, mint a proximális végtaggyengeség.6 A szem- és arcizmok gyakran megkíméltek, bár beszámoltak enyhe arcgyengeségről is.7 Az izomsorvadás gyakori, és általában a gyengeséggel párhuzamosan fejlődik.8 A betegek mintegy 40%-ánál myalgia és dysphagia is jelentkezik.9,10 A felső vagy alsó végtagok kétoldali szimmetrikus gyengeségében szenvedő betegeknél a gyulladásos myopathiák és az IBM a differenciáldiagnózisok között szerepelnek. Ebben az esetben a beteg kezdetben mind a proximális, mind a distalis végtagok gyengeségével jelentkezett. A gyengeség etiológiája valószínűleg mutlifaktoriális, mivel a végtagok krónikus használaton kívülisége a 2006-os gyulladásos állapot következtében tovább fokozhatta a végtagok gyengeségét, ami az IBM diagnózisát nehezebbé teszi.

Az IBM diagnózisát általában az izomgyengeség, a normális vagy enyhén emelkedett izomenzimek, az elektromiopátiában látható myopátiás jellemzők és az izombiopszia jellegzetes leletei alapján állítják fel. Az IBM-re nincs diagnosztikus laboratóriumi vizsgálat, bár a normális vagy enyhén emelkedett szérum kreatin-kináz utalhat myopathiás folyamatra. A szérum kreatin-kináz az IBM-betegek 89%-ánál emelkedett.3 Az emelkedett szérum kreatin-kinázzal rendelkező IBM-betegeknél általában a normál referenciahatár <10-szeresére emelkedett, ami megkülönbözteti őket a gyakoribb myopathiában, például polymyositisben szenvedő betegektől. Felnőtt férfiak esetében ez az emelkedés általában a ∼200-2000ng/ml tartományban van. Ebben az esetben a beteg kezdeti kreatin-kináza 221ng/ml volt.

Az elektromiográfia ugyan nem diagnosztizálja az IBM-et, de gyakran hasznos a gyanús esetekben. Az EMG hasznos lehet a legnagyobb hozamú biopsziás helyek azonosításában és a terápiára adott válasz értékelésében is. Az IBM-ben az EMG-leletek közé tartoznak a diffúzan megnövekedett beékelődési aktivitás, a spontán fibrillációk és pozitív éles hullámok (denervációs potenciálok), valamint az összes gyulladásos myopathiás betegségre jellemző komplex ismétlődő kisülések. Jellemzőek az alacsony amplitúdójú/rövid időtartamú polifázisos motoros egységpotenciálok; azonban az IBM-ben neuropátiás leletek, például nagy amplitúdójú és hosszú időtartamú potenciálok is megfigyelhetők, ami gyakran megnehezíti a diagnózist. Az esetek körülbelül 35-50%-ában az idegvezetési vizsgálatok perifériás neuropátiát mutatnak. Valójában az IBM-ben gyakoriak a kevert leletek, amelyek mind a myopathiás, mind a neurogén betegség jellemzőit tartalmazzák.4,5

Az IBM végleges diagnózisához izombiopsziára van szükség, különösen a betegek lehetséges hosszú távú kezelésének fényében. Fénymikroszkópos vizsgálatban az endomysialis krónikus gyulladásos infiltrátum a polymyositishez hasonló. Gyakori a neurogén atrófiát utánzó kiscsoportos rostos atrófia és rosthipertrófia is. Az IBM fontos diagnosztikai jellemzője a szarkoplazmában található résszerű vakuolumok, amelyeket hematoxifil granulumok vesznek körül, az úgynevezett peremvakuolumok. Néha ezek a vakuolumok eozinofil zárványokat tartalmaznak. A peremes vakuolumokat olyan ritka myopathiákban is megfigyelték, mint a túlzott autofágiával járó X-kromoszómás myopathia és a peremes vakuolumokkal járó distalis myopathia, de a krónikus gyulladásos infiltrátum mindkét betegségben hiányzik. Az IBM zárványai kongofil jellegűek, és a hozzájuk kapcsolódó anyagok egy része béta-amiloid fehérjével, ubikvitinnel és foszforilált tauval szembeni immunreaktivitást mutat. A kongofil amiloid zárványok általában Congo-vörössel vagy Thioflavin S-sel festett metszeteken láthatók. Az ubikvitinfestés szintén hasznos az izomrostzárványok kimutatására.

Az IBM differenciáldiagnózisa magában foglalja a polymyositis, a dermatomyositis, a gyógyszerindukált myopathiák, a felnőttkori izomdisztrófia és a denerváló állapotok, például az amyotrófiás laterálszklerózis. Az IBM megkülönböztetése a fent említett diagnózisoktól fontos, mivel az izomgyengeséget okozó különböző állapotok kezelése és prognózisa eltérő. Az IBM differenciáldiagnózisába tartozó állapotok főbb patológiai jellemzőit az 1. táblázat foglalja össze.

Az IBM prognózisa viszonylag rossz, sok betegnek segítségre van szüksége a mindennapi életvitelhez, és körülbelül 15 év múlva kerekesszékbe kerül, végül pedig ágyhoz kötött lesz.14 Az IBM viszonylag ellenálló a szokásos glükokortikoidterápiával szemben. A más gyulladásos myopathiák esetében hatékony dózisú prednizonkezelés általában hatástalan az IBM6 esetében. Egy retrospektív áttekintésben azonban úgy tűnt, hogy a prednizon az IBM-betegek 40%-ánál némi szerény klinikai előnnyel járt.6 A metotrexáttal és az azatioprinnal végzett immunszuppresszív kezelés hasonlóan csak csekély előnyt mutatott.7 A korlátozott kezelési lehetőségek miatt a konszenzus szerint az IBM-betegeknél 2-3 hónapig 1mg/kg/nap prednizont kell alkalmazni, és ha a beteg továbbra sem reagál a kezelésre, fontolóra kell venni 7,5mg/hét metotrexát vagy 1,5-2,5mg/nap azatioprin adását. Ez a beteg 2 hónapos kezelés után jól reagált a prednizonterápiára az ajánlott 1mg/kg/nap dózisban. Ezenkívül nagy hasznáról számolt be a fizikoterápiának. Továbbra is rendszeres kontrollvizsgálatokon fog részt venni, hogy felmérjék az izomerejét és a terápiára adott válaszát.