Az orvos munkájának fő célja, bármilyen területen is tevékenykedik, végső soron az egészség helyreállítása és fenntartása. Mégis, ahogy Smith egy ideje rámutatott, a betegség és az egészség “csúszós fogalmak”, amelyeket mindeddig nem tudtunk egyértelműen meghatározni.1 Az egészség meghatározásának nehézségét világosan illusztrálta, amikor 1948-ban az Egészségügyi Világszervezet (WHO) jeles személyiségeit kérték fel erre a feladatra. A válaszuk az volt, hogy “az egészség a teljes fizikai, mentális és szociális jólét állapota, és nem csupán a betegség vagy fogyatékosság hiánya”.2 Nos, egy definíciónak világosan meg kell határoznia egy tárgy természetét úgy, ahogy van, vagy azáltal, hogy milyen hatása van, azaz mit csinál. Ezen túlmenően a tudomány és az orvostudomány területén meg kell jelölnie, hogy az alany hogyan jön létre, és lehetővé kell tennie annak mérését. A WHO definíciója egyiket sem tette meg – csupán egy homályos fogalmat, az “egészséget” vette alapul, és egy másik, ugyancsak homályos fogalom, a “jólét” fogalmával határozta meg. Rámutatott azonban arra, hogy az egészség több, mint egyszerűen a betegség hiánya, de ez valójában nem is definíció, csupán egy meglehetősen homályos leírás. A vizek ugyanolyan zavarosak maradtak, mint eddig, és az egészség mérését semmilyen módon nem könnyítették meg. Egyébként az Oxford English Dictionary sem pontosabb ebben a témában. Számos jelentést kínál, többek között “a test épségét, azt az állapotot, amelyben a funkciók megfelelően teljesülnek, lelki, erkölcsi vagy szellemi épséget, üdvösséget, jólétet, biztonságot és szabadulást” – ezek mind a kép részei, de egy valódi definíció még mindig messze van.

Nem kell ahhoz Wittgensteinnek lenni, hogy felismerjük annak a helyzetnek az abszurditását, amelyben az orvosok az egészséget munkájuk fő valutájának tekintik, annak ellenére, hogy nem tudják pontosan meghatározni, mit értenek a kifejezés alatt. Sőt, talán még abba a meggyőződésbe is menekülnek, hogy az “egészséget” lehetetlen meghatározni.1 Még figyelemreméltóbb, hogy ez a rendkívüli tény az orvosi szakmát látszólag kevéssé érdekli. Engem egész pályafutásom során semmiképpen sem érintett. Végül is úgy tűnt, hogy viszonylag jól boldogultunk azzal a jelenlegi homályos fogalommal, amit az “egészség” kifejezés alatt értünk. Vajon indokolt ez az önelégültség? Nyugdíjas koromban arra jutottam, hogy nem.

Hiszem azonban, hogy az egészséget meg lehet határozni, de ehhez egészen más szemszögből kell szemlélni az orvosi munkát. A legtöbb orvos konvencionális nézetét nemzedékek óta tükrözi a betegségről szóló Sydenham-filozófia1 Smith-féle értelmezése, miszerint a betegségnek a természetben a megfigyelőtől független létezése van, és készen áll a “felfedezésre”. Ebben az összefüggésben az orvos feladata elsősorban (és a 20. század eleje előtt szinte kizárólag) a betegei által eléjük tárt betegségek azonosítása és kezelése. Természetesen voltak olyan úttörők, mint Edward Jenner és John Snow a 18. és 19. században, akik felhívták a figyelmet a megelőző intézkedések és a környezeti erők ellenőrzésének fontosságára. A szakma azonban csak lassan tanult belőlük, és csak a 20. században kezdtek a betegségekre, balesetekre és számos más, az egészséget valószínűleg befolyásoló környezeti tényezőre összpontosító megelőző ellátási programok. A profilaxisnak ez a formája nagyon lassan fejlődött, és még ma is inkább kiegészítő háttérszolgáltatásnak tekinthető. Így a betegség áll az orvos munkájának középpontjában, és a betegség hátterére nem fordítanak ugyanolyan figyelmet, ezért a foglalkozás-egészségügy az elmúlt 50 évben csak nagyon lassan alakult ki, míg a rehabilitáció szakterület még rövidebb élettartamú. Ezzel szemben a betegségek és balesetek klinikai ellátása több ezer éves múltra tekint vissza. Azt javaslom tehát, hogy az egészség definiálásának elmulasztása nagyobb hatással lehetett az orvosi ellátásról alkotott filozófiánk fejlődésére, mint ahogyan azt a múltban talán felismertük. A filozófusok, akik azt állítják, hogy “a valóság végső természetét” keresik, kétségtelenül felhívnák az orvosok figyelmét arra, hogy pontosan ez az, amit nem tesznek meg, és hogy ennek az árát a betegeik fizetik meg.

Az egészségről alkotott jelenlegi felfogás másik mellékhatása, hogy kísérleteket tettek az orvosi rendellenességek betegségek és “nem betegségek” szerinti osztályozására, bár az, hogy az utóbbiakat hogyan lehet azonosítani az előbbiek meghatározása nélkül, nincs megmagyarázva.1,3 Az, hogy nem vagyunk tisztában azzal, hogy pontosan mit is értünk egészség alatt, vezet minket ilyen zsákutcák felfedezéséhez.

Tegyük fel, hogy a hagyományos modell helyett gondolkodásunk kiindulópontja az volt, hogy a férfiak és nők nap mint nap egy idegen környezetben élnek, amely különféle ellenséges erőknek van kitéve, amelyek folyamatosan fenyegetik és olykor károsítják őket. Válaszuk a darwini evolúció volt, amely lehetővé teszi számukra, hogy a jobb higiénia, higiénia, táplálkozás, egészségnevelés és orvosi ellátás segítségével a legtöbb esetben alkalmazkodjanak ezekhez az erőkhöz, és az idő nagy részében normálisan működjenek a közösségben – legalábbis a fejlett nyugati társadalmakban. Így az “egészség” egyszerű meghatározása az alkalmazkodási képesség, míg a “betegség” a környezeti erőkhöz való alkalmazkodás és a társadalomban való normális működés kudarcaként definiálható. Ez a megközelítés lehetővé teszi az egészség és a betegség mérését is a mindennapi működés becslésével. A fent említett idegen erők sokfélék, de a legfontosabbak közé tartoznak a balesetek, fertőzések, egyéb fizikai rendellenességek, pszichológiai tényezők, mozgáshiány, szegénység, társadalmi nélkülözés, nem megfelelő táplálkozás, elhízás, rossz minőségű vagy nem megfelelő lakhatás (beleértve a rossz fűtést) és a higiénia hiánya. Ehhez jönnek még a rossz munkakörülmények, a nem megfelelő szociális viselkedés (például dohányzás és kábítószerrel való visszaélés), az öregedés, az időjárási körülmények, a külföldi utazások, a nem megfelelő orvosi ellátás (akár a rossz ellátás, akár az alacsony színvonal miatt) és a legveszélyesebb sport- vagy szabadidős tevékenységek. Ezek a környezeti erők főként külső, de esetenként lehetnek belső eredetűek is, amikor például veleszületett vagy autoimmun betegség formájában jelentkeznek.

Ebből a szempontból az egészség definiálható, míg a rossz egészség és az öregedés a környezeti alkalmazkodási zavarok formáinak tekinthetők, amelyek ugyanannak az éremnek – a “működésnek” vagy pontosabban a “diszfunkciónak” – a fordított oldalai. Természetesen, bár alapvetően hasonló folyamatokról van szó, számos tekintetben meglehetősen különböznek egymástól. A betegség ritkán veleszületett, gyakran akut, néha krónikus, és lefolyása során az esetek kisebb részében halálhoz vezethet. Az öregedés részben genetikai, részben környezeti eredetű, progresszív, és gyakran hozzájárul az idősek halálához. A két maladaptív folyamat között is egyértelmű összefüggés van – a betegségek sokkal gyakoribbak idős korban, és bizonyos betegségek, mint például a progéria és a súlyos, instabil cukorbetegség, idő előtti öregedéshez vezetnek. Az egészségkárosodás egyébként magában foglalja a baleseteket, a betegségeket és a kevésbé egyértelmű entitásokat érintő szindrómákat; mint például a stressz, a szorongás, a személyiségzavar, a jetlag és a másnaposság.

Az egészség és a betegség tehát meghatározható, de mennyit profitálunk a téma tisztább megértéséből? Ha ez lett volna az orvosi ellátás filozófiája a 19. és a 20. században, akkor ésszerű feltételezés, hogy a környezeti tényezők ellenőrzése sokkal nagyobb figyelmet kapott volna már korábban, mint ahogyan az valójában történt.

Azt is állítom, hogy az egészségügyi ellátás tervezését ma megkönnyíthetné, ha az orvosi szakma a jelenleginél sokkal jobban figyelembe venné a betegségek összefüggéseit, és számos olyan eset van, amikor ez fontos. Például az Egyesült Királyságban az orvosok sokkal kevesebbet tesznek, mint kellene, hogy megállítsák az utakon zajló vérengzést. Természetesen a szakmának erős lobbikkal kell megküzdenie, de hol van a logika abban, hogy 70 mérföld/órás sebességkorlátozás van érvényben, és ennek kétszeresére képes autókat engedünk az utakra? A közvélemény jelentős kisebbsége túlságosan is gyakran közömbös ezzel a súlyos életveszteséggel szemben, amit az is bizonyít, hogy ellenségesen viszonyul az út menti kamerák bevezetéséhez, amelyek lelepleznék a túlzott gyorshajtást és életeket mentenének. A szakmának ezért sokkal erőteljesebben kellene nyomást gyakorolnia a kormányra, hogy tegyen több intézkedést ezen a téren.

Ezen kívül törekednünk kellene a cigaretták reklámozásának leállítására és a dohányzás törvénytelenné tételére olyan helyeken, amelyeket más emberek (többségükben nemdohányzók) használnak, ahogyan azt Norvégiában és Írországban most megtették. A gyermekek jobb iskolai oktatására is szükség van a dohányzás, a kábítószerek és a védekezés nélküli szex veszélyeiről 12 éves koruk körül (vagy egyes területeken talán még korábban). A hollandok utat mutattak nekünk ezen a téren.

Úgy tűnik számomra, hogy míg az Egyesült Királyságban a klinikai ellátás színvonala többnyire magas, a megelőző ellátás egyes területein elmaradunk más országoktól. A kutatás sem kapja meg mindig azt a befektetést, amit megérdemel, különösen a betegségekért felelős környezeti tényezők kutatása terén. Nemrégiben jelentették, hogy nálunk az egyik legmagasabb az asztmások száma a világon, és ez kétségtelenül több és jobb asztmaellenes gyógyszer kifejlesztéséhez fog vezetni. Ez természetesen létfontosságú, de vajon több kutatással fog-e párosulni annak feltárása, hogy miért olyan gyakori nálunk az asztma? Valahogy kétlem, hogy ez megkapja a megérdemelt figyelmet és prioritást.

Ha tehát az emberi egészséget egy olyan alkalmazkodási folyamatnak tekintjük, amely az orvosi ellátás segítségével lassan, generációról generációra javul, akkor mi a legjobb módja a fejlesztésnek? Bizonyára úgy, hogy az embereket jobban felkészítjük arra, hogy alkalmazkodjanak ezekhez az ellenséges környezeti erőkhöz, amelyeket viszont sokkal jobban kell ellenőrizni, hogy csökkentsük az emberre gyakorolt káros hatásaikat. Vagy, másképpen fogalmazva, a klinikai ellátás legmagasabb színvonalával, amelyhez jobb egészségügyi oktatás és környezeti ellenőrzés társul. Ez sehol sem látható jobban, mint az időskorúak gondozásában és különösen a megelőző gondozásban ezen a területen. Az idős emberek számos, az egészséget befolyásoló orvosi és paramedicinális rendellenességben szenvednek, és néha ezek súlyosbítják az öregedési folyamatot. Mégis, sok orvos kételkedik a megelőző ellátás értékében 75 éves korban, mivel nincs szilárd bizonyíték arra, hogy az jelentősen javítja az egészséget. Van azonban bizonyíték arra, hogy ha ezeknek az idős embereknek a problémáit korábban és alaposan kezelik, akkor hosszabb ideig maradhatnak aktívak és függetlenek, és kevesebb időt tölthetnek intézeti ellátásban.4 Azt állítom, hogy ezek az emberek, akiknek átlagosan legalább három vagy négy, az egészséget befolyásoló orvosi és paramedicinális problémájuk van, olyan környezetben élnek, amely egyre idegenebbé válik, ahogy öregszenek. Az egészség új meghatározása arra ösztönzi az orvosokat, hogy ebben a korcsoportban ismerjék fel a környezethez való alkalmazkodás fontosságát az optimális működés elősegítésében.

Az egészségügyi szolgáltatások fejlesztését a harmadik világ országaiban, ahol a környezeti erők sokkal ellenségesebbek, szintén ösztönözné ez a széleskörű megközelítés. Aki ebben kételkedik, annak elég egy pillantást vetnie az afrikai katasztrofális AIDS-járványra. A WHO-nak bizonyára sokkal több pénzt kellett volna befektetnie az egészségügyi felvilágosításba, az ingyenes óvszerekbe és a jobb higiénia előmozdításába a prostituáltak körében, amint felismerték a probléma természetét.

Talán világossá kell tenni, hogy nem azt akarom mondani, hogy az embereknek kockázatmentes életet kellene élniük, hiszen a kockázat maga az élet sója, hanem azt, hogy meg kellene védeni őket a környezeti veszélyektől, amelyeknek nap mint nap ki vannak téve, miközben az életüket élik.

Az egészségnek ez az eltérő szemlélete meghatározza annak természetét, és azt sugallja, hogy a jelenleginél nagyobb hangsúlyt kell fektetni a betegségek összefüggéseire, ugyanakkor a klinikai ellátás legmagasabb színvonalának fenntartása mellett. Minél jobban fejlesztjük azonban az előbbit, annál kevesebb időt, energiát és pénzt kell végül talán az utóbbira fordítanunk.

Ha ez a hipotézis nem tesz mást, mint vitára serkenti az egészség témáját, akkor boldog leszek.