A gyógyszerrel eluáló stentek (DES) beültetése a koszorúér-betegségben szenvedő betegek kezelésének standard kezelésévé vált (1). Világszerte évente több millió betegnél végeznek koszorúér-stent beültetést. A kettős trombocitaellenes terápia alkalmazása kritikusan fontos a koszorúér-stent trombózis megelőzésében (2). A jelenlegi klinikai irányelvek legalább 6-12 hónapos kezelést javasolnak a DES-beültetést követően, de a duális trombocitaellenes terápia (DAPT) hosszabb időtartama is előnyös lehet. Érdekes módon enyhe, de jelentős különbség van az európai és az amerikai irányelvek között, az európaiak 6-12 hónapot, az amerikaiak legalább 12 hónapot javasolnak a DES után (3,4). Az Európai Kardiológiai Társaság legújabb irányelvei valóban azt javasolják, hogy a 6 hónapos DAPT ésszerű a második generációs DES-beültetést követően stabil CAD-ben szenvedő betegeknél (3). A DAPT leállításának kérdése sok klinikus számára fontos mindennapi problémát jelent. A mindennapi klinikai gyakorlatban meg kell határozni, hogy egy adott beteg esetében a DAPT optimális időtartamára vonatkozó döntést kell meghozni. Számos randomizált vizsgálatot végeztek a DAPT különböző időtartamainak összehasonlításával, és több metaanalízis is megjelent már, amelyek bizonyítják a téma fontosságát a kardiológiában (5-9).
Ezzel összefüggésben fontos az American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines on Duration of Dual Antiplatelet Therapy in patients with Coronary Artery Disease jelentése, amely három alapvető kérdést tesz fel a DAPT optimális időtartamával kapcsolatban az újabb generációs DES-ek beültetése után (10). Az első a DES beültetése után szükséges DAPT minimális időtartama, a második a DAPT 18-48 hónapra történő meghosszabbításának klinikai előnyéről szól, a harmadik a DAPT klinikai hatása olyan stabil betegeknél, akik >1 évvel múltak el a szívinfarktus után.
A DES-beültetés után szükséges DAPT minimális időtartamával kapcsolatban a jelentés kimutatta, hogy a 12 hónapos DAPT a 3-6 hónapos terápiához képest nem járt különbséggel a halálozás, a súlyos vérzés és a sztenttrombózis tekintetében. Meg kell azonban jegyezni, hogy az ezzel a kérdéssel foglalkozó vizsgálatok közül csak kettőben hasonlították össze a nagyon rövid, 3 hónapos időtartamot a hosszabb időtartamhoz képest (11,12). Ráadásul ebben a két vizsgálatban a betegeknél alacsony volt a trombotikus események kockázata. Az elsőben, a RESET vizsgálatban a bevont betegek 85%-ának stabil anginája vagy instabil anginája volt, a másodikban, az OPTIMIZE vizsgálatban a betegeknek csak 32%-a szenvedett nemrégiben alacsony kockázatú ACS-ben. Ezért még mindig bizonytalan a DES-t követő, nagyon rövid ideig (3 hónapig) tartó DAPT biztonságossága. Fontos, hogy a stent beültetésének kontextusa döntő fontosságú.
Noha a DAPT optimális időtartama ACS-es betegeknél ellentmondásos, általános konszenzus van abban, hogy ACS-es betegeknél a DAPT-t legalább 1 évig kell javasolni. Ezért korainak tűnik a DAPT nagyon rövid távú időtartamának ajánlása ACS-es betegeknél és magas trombotikus kockázatú betegeknél. Igaz azonban, hogy az ACS utáni DAPT időtartamára vonatkozó ajánlást alátámasztó bizonyítékok egyetlen randomizált vizsgálaton (a CURE vizsgálaton) alapulnak, amelyet akkor végeztek, amikor az ACS-es betegeket konzervatív módon, ballonos angioplasztikával vagy csupasz fém sztentekkel kezelték (13).
A jelentés második vitatott pontja a DAPT 18-48 hónapra történő meghosszabbításának lehetséges klinikai előnyös hatása. Valójában csak négy randomizált vizsgálatban hasonlították össze prospektíven a 12 hónapos DAPT-t a DES-beültetést követő hosszabb időtartammal (14-17). A DAPT-vizsgálat vonta be a legnagyobb számú beteget. Az elemzés kimutatta, hogy a meghosszabbított DAPT jelentősen csökkenti a myocardialis infarctus és a stent trombózis kockázatát, de növeli a súlyos vérzés kockázatát. Valóban nehéz az egyensúly a trombotikus események csökkenése és a vérzések növekedése között. A jelen jelentés szerzői kockázat-haszon elemzést végeztek, és hosszabb DAPT-időszak esetén nem találtak szignifikáns különbséget az összhalálozás előfordulási gyakoriságában, hárommal kevesebb sztent-trombózist (95% CI: 2-5) és hatmal kevesebb szívinfarktust (95% CI: 2-11), de évi 1000 betegre vetítve öt nagyobb vérzéssel (95% CI: 3-9) többet. Ezért nem meglepő, hogy erőfeszítéseket tettek olyan tényezők azonosítására, amelyek előre jelzik, hogy a DAPT meghosszabbításának várható előnyei ellensúlyozzák-e a vérzések félelmetes növekedését. Nemrégiben Yeh és munkatársai kifejlesztettek egy klinikai döntési eszközt az ilyen betegek azonosítására (18). A nagy DAPT-vizsgálat felhasználásával egy előrejelzési szabályt vezettek le, amely a betegeket iszkémiás és vérzési kockázatuk szerint rétegzi. A validáció mind belső, mind külső validáció volt. Mivel a DAPT-tanulmányban olyan betegeket randomizáltak, akiknél a sztentelést követő első évben nem volt trombotikus vagy vérzéses esemény, az általuk levezetett DAPT-pontszám csak ezekre a viszonylag alacsony kockázatú betegekre vonatkozik. A szerzők azt is elismerték, hogy a DAPT folytatásával kapcsolatos kockázatokat felmérő előrejelzési szabályuk csak szerény pontosságot mutatott. Mindazonáltal érdekes megjegyezni, hogy a DAPT-pontszám különböző változói közül az életkor fontos tényező, és különösen a >75 éves életkorra -2-es együtthatóval hat, vagyis minél idősebb a beteg, annál óvatosabbnak kell lenni, ha a DAPT meghosszabbítására gondolunk. Úgy tűnik, hogy a DAPT meghosszabbított időtartama lehetséges azoknál az alacsony vérzésveszélyű betegeknél, akik a sztentelést követő első évben jól tűrték a DAPT-t.
A harmadik kérdés a DAPT klinikai hatásával kapcsolatos a stabil betegeknél, több mint 1 évvel az akut szívinfarktus után. Az áttekintés szerzői arra a következtetésre jutottak, hogy a DAPT alkalmazása több mint 1 évvel a myocardialis infarktus után csökkenti a kardiovaszkuláris halálozás, myocardialis infarktus vagy stroke összetett kockázatát, de növeli a súlyos vérzés kockázatát. Ismét nehéz az egyenlőségjel, de a DAPT-vizsgálatban az elhúzódó DAPT előnye a megjelenéskor MI-ben szenvedő betegeknél hangsúlyos volt (19). Ezt tükrözi a DAPT-pontszám is, amelyben figyelembe veszik a PCI megjelenésekor fennálló myocardiumot és a korábbi myocardialis infarktust. De ebben a helyzetben is óvatosságot igényel a meghosszabbított DAPT alkalmazása a fokozott vérzésveszély miatt.
Meg kell jegyezni, hogy a Bittl és munkatársai jelentésében elemzett különböző vizsgálatokban túlnyomórészt újabb generációs DES-ek beültetésével vizsgált betegek vettek részt. A DAPT meghosszabbított időtartamának indoklása csak részben a sztenttrombózis megelőzése, amely a legújabb generációs sztentek esetében figyelemre méltóan ritka, hanem az indexkoronária-léziótól független ischaemiás események megelőzése is (17). Az újabb generációs DES-ek a sztenttrombózis kockázatának körülbelül a felével járnak, mint az első generációs DES-ek, amint arról Bittl és munkatársai beszámoltak (10).
Végeredményben a DAPT folytatásáról vagy abbahagyásáról szóló döntés még mindig nehéz. Ez a vérzési és iszkémiás kockázatoktól függ, amelyek az idő múlásával is alakulnak. A DAPT időtartamát nem mindig a stent beültetésekor kell javasolni. A sztentbeültetést követő 1 éves DAPT-kezelés szabálya már nem érvényes minden betegre. Az új generációs DES-sel kezelt, stabil koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél a 6 hónapos (esetleg 3 hónapos) DAPT is szóba jöhet. Másrészt az alacsony vérzésveszélyű betegeknél a DES-t követő 1 év kardiovaszkuláris esemény nélkül elteltével a DAPT 12 hónapon túli meghosszabbítása optimális lehet a myocardialis infarktus megelőzése érdekében. Jobb rizikóstratifikációs stratégiáknak azonban van helye.