Discussion
A patellamagasság változásait számos műtét után vagy számos ortopédiai rendellenesség helyén írták le, és azok csökkent mozgástartománnyal vagy tünetekkel járhatnak. Általában patella infera-t írtak le teljes és unikompartmentális térdprotézist , magas sípcsont osteotomiát és elülső keresztszalag rekonstrukciót követően. Míg a patella alta-t neurológiai rendellenességek , elülső térdfájdalom és femoropatelláris instabilitás kapcsán írták le.
A pontos etiológia egyik entitás esetében sem teljesen világos, és a patella infera vagy alta jelenlététől függően változhat. A patella infera okaként a patella extensor mechanizmus biológiai adaptációját, a hegszövet zsugorodását, a hegesedést, az új csont képződését, az immobilizációt, a patellofemorális fibrózist, az ízületen belüli rostos szalagokat, az ischaemiát és a patella ínt ért traumát jelölték meg . Teljes térdprotéziseknél egyes szerzők szerint a patella everziója az ín iszkémiájához és traumájához, és így a műtét utáni patella inferához vezet . Másrészt a patella alta lehet idiopátiás , társulhat neurológiai rendellenességekkel és lehet a patellaficam oka vagy szövődménye .
A normális patellamagasság legkisebb változásai is társulhatnak megváltozott ízületi mozgással és tünetekkel. Számítások kimutatták, hogy a patelláris ín 1 mm-es megrövidülése várhatóan körülbelül 1°-os flexiós veszteséget okoz . Egy geometriai térdmodellben kimutatták, hogy rövid patelláris ín esetén a patella kisebb hajlítási szögben érintkezik a combcsonttal, mint normál hosszúságú ín esetén . A TKR után a patella infera korlátozott mozgástartománnyal járhat .
A patella magasságának univerzális mérésére azonban nem minden módszer alkalmas, függetlenül az adott ortopédiai rendellenességtől. Egyes módszereket befolyásolhatnak a patella (Insall-Salvati , módosított Insall-Salvati (MIS) ) vagy a tibia proximalis morfológiájának változásai (Insall-Salvati) . Más arányokat, mint például a Blackburne-Peel , befolyásolja az ízületi vonal helyzete, mivel értékelésükhöz a sípcsont proximális ízületi felszínének pontos azonosítására van szükség, és ezért nem korrelálnak pontosan a valódi patellamagassággal az egykompartmentális vagy teljes térdízületi protézis után. Hasonlóképpen, ez a módszer nem alkalmas a magas sípcsont osteotomia utáni patellamagasság mérésére sem, mivel a sípcsontlemez dőlésszögének változása hátrányosan befolyásolja a mérés reprodukálhatóságát. Seil és munkatársai a patellamagasság paradox eseteit mutatták ki normális anatómia esetén, amikor ugyanabban a térdben az IS arány egy patella alta-t, az LL és MIS módszerek egy patella norma-t, a BP és CD arány pedig egy patella infera-t mutatott. Az ortopéd sebészeknek tisztában kell lenniük ezekkel a tényekkel, és maguknak kell eldönteniük, hogy melyik a legmegfelelőbb módszer.
A valódi patellamagasság megítélésében továbbá olyan tényezők is fontos szerepet játszhatnak, mint az inter- és intraobserver variabilitás, a megbízhatóság és a reprodukálhatóság. Berg és munkatársai három megfigyelő között kimutatták, hogy a Blackburne-Peel módszer viszonylag jól reprodukálható . Seil és munkatársai a legkisebb megfigyelők közötti variabilitást mutatták ki ennél az arányszámnál egy tünetes térdekkel végzett vizsgálatban . Aparicio és munkatársai megállapították, hogy a Caton-Deschamps módszer megbízhatóbb és reprodukálhatóbb, mint a Blackburne-Peel arány gyermekeknél . Scuderi és munkatársai különbséget mutattak ki a patella infera incidenciájában a magas sípcsont osteotomia után, attól függően, hogy az Insall-Salvati vagy a Blackburne-Peel arányt használták-e (89% vs. 73%) . TKR után Rogers és munkatársai megállapították, hogy a megfigyelők közötti különbség mind a Caton-Deschamps, mind a Blackburne-Peel módszer alkalmazásával csökkent az IS és a MIS arányhoz képest .
A fent említett irodalmi adatokat figyelembe véve úgy döntöttünk, hogy vizsgálatot végzünk a patella magasságának mérésére 90°-os térdflexióban, amely könnyen mérhető lenne intraoperatívan, ha ezek a módszerek alkalmazhatónak bizonyulnak. Elsődleges célunk az értékeloszlás vizsgálata volt egy tüneti populációban, mivel nem tudtuk megjósolni, hogy minden módszer alkalmazható-e ebben a flexiós helyzetben. További célunk volt annak ellenőrzése, hogy a magassági értékek norma, alta és infera eloszlása hasonló lesz-e a más tanulmányokban közöltekhez, ahol a patella magasságát a szokásos 20-30°-os térdflexióban határozták meg.
Vizsgálatunk bizonyos mértékig hasonló eloszlást mutatott a patella norma, alta és infera eloszlásában, mint amiről az irodalomban különböző műtéti indikációk helyén beszámoltak . Néhány esetben eredményeink nagy eltéréseket mutattak a meghatározott értékekben. Ami a Labelle-Laurin-módszert illeti, előfordulhat, hogy a patella norma és infera “hamis” meghatározásaink téves osztályozáshoz vezethettek. A többi vizsgált arányszám között azonban nagy eltérések voltak megfigyelhetők az adott osztályozott magasság tekintetében. A CD arány az esetek több mint 70%-ában mutatott ki patella normát, míg ez az arány a BP arány esetében körülbelül 47%, az IS arány esetében pedig 55% volt. Hasonlóképpen, a patella infera frakciója erősen különbözött a vizsgált módszerek között, a CD csoport 15%-ától az IS csoport 39%-áig.
Ezek az adatok rendkívül fontosak a klinikai gyakorlatban. Bár nem tudjuk kategorikusan kijelenteni, hogy melyik módszer írja le pontosabban a valódi patellamagasságot, az a tendencia nyilvánvaló, hogy egyes módszerek hajlamosabbak a patella norma, infera vagy alta meghatározására. Például a tibialis tuberositas átültetése esetén a visszatérő patellaficam kezelésében a CD arány nagyobb valószínűséggel mutat patella normát, míg annak a lehetősége, hogy az IS arány patella alta-t mutat, rendkívül alacsony. Eredményeink alapján nem tudjuk megbízhatóan értelmezni ezeket az eredményeket, és további információkra van szükség az egészséges, nem egészséges és műtött térdek összehasonlításában.
Mellett fontosnak tartjuk az életkor, a nem és az oldal szerinti differenciálást is egy ilyen leíró vizsgálatban. Köztudott, hogy a női térd anatómiája eltér a férfi térdétől . Ezenkívül a jobb és a bal oldal között a quadricepsz izomerőben mutatkozó különbségek is eltérő patellamagasságot eredményezhetnek. Yiannakopoulos és munkatársai nemrégiben kimutatták, hogy a quadricepsz-összehúzódás hatással van a patellamagasságra, négy különböző módszerrel mérve . Továbbá logikusnak tűnik, hogy az életkor növekedésével csökkenhet a feszítő mechanizmus feszessége, ami a patella infera nagyobb százalékát eredményezi. Véleményünk szerint mindezek a differenciálások alapvető fontosságúak a klinikai alkalmazás szempontjából, és figyelembe kell venni őket.
A prospektív tervezés és a szigorú kizárási kritériumok ellenére vizsgálatunknak vannak bizonyos korlátai. A patellamagasságot norma, alta vagy infera kategóriába soroltuk a térdhajlítás különböző fokán meghatározott és definiált értékektől függően, kivéve a LL-módszert. Nem tudjuk, hogy ezek az értékek 90°-os hajlítás esetén is figyelembe veszik-e, és ez tanulmányunk szisztematikus hibája lehet; azonban bizonyos értékeknek iránymutatásként kell működniük, és sajnos a szakirodalom nem ad értékeket 90°-ban hajlított térdben. Ezenkívül minden röntgenfelvételt csak egyszer értékelt egyetlen személy, így az inter- és intraobserver variabilitásra vonatkozóan nem lehet megállapításokat tenni. Azoknál a módszereknél, ahol egy anatómiai tájékozódási pont nem mindig azonosítható könnyen (pl. a tuberositas tibiae az IS arány esetében), nagy megfigyelőközi és megfigyelőn belüli variabilitásra lehet számítani. Ezenkívül nem állt rendelkezésünkre kontrollcsoport, amelynek patellamagassági értékeit 20-30°-os térdflexióban mértük, így nem lehet korrelációt megállapítani e flexiós fokozat és a 90°-os érték között. Ez a tény továbbá az irodalmi adatokkal való közvetlen összehasonlítást is megnehezíti, mivel a mi vizsgálatunk az első, amely ezt az öt módszert 90°-os térdflexióban értékelte. Végül, de nem utolsósorban, vizsgálatunkban csak egészséges, de tünetmentes térdízületeket vizsgáltunk, ami nem mindig felel meg a klinikai gyakorlatnak, ahol sok betegnél vannak osteoarthritises elváltozások, vagy műtétre várnak.
Végeredményben a mi vizsgálatunk az első, amely beszámol az öt különböző patellamagasság-mérési módszer összehasonlításáról 90°-os térdflexióban. Eredményeink azt mutatják, hogy az összes fent említett módszer alkalmazható ebben a flexiós fokban, míg a patella norma, alta és infera helyes besorolásához esetleg a skálaértékek kiigazítására van szükség. A patella magasságát mérő különböző arányszámok eredményei közötti különbségek az egyes szerzők által leírt patella alta vagy infera értékétől függnek, és a normális érték e különböző arányszámok mindegyik módszere esetében más és más. A jövőbeni tanulmányoknak meg kell vizsgálniuk a normális térdre vonatkozó értékeloszlást az egyes különböző módszerekkel, és azt, hogy a 90°-os térdhajlítás több előnyt biztosít-e a 30°-os hajlítással szemben. Továbbá meg kell határozni, hogy ezek a módszerek alkalmazhatóak-e osteoarthritises vagy műtét előtti térdeknél is 90°-os ízületi flexióban. Itt nem szabad elfelejteni, hogy a 90° a felső hajlítási határ, mert minél jobban hajlított a térd, annál inkább inferálódik a térdkalács.