A szülők és a gondozók gyakran nagyon aggódnak a gyermekek láza miatt, és gyakran félreinformáltak az emelkedett testhőmérséklet jótékony hatásairól (1-4). A lázas gyermek kezelése során a legfontosabb szempont, hogy lehetőség szerint meghatározzuk a láz okát. Magának a láznak a kezelése a tüneti enyhítés érdekében fontos, ha a gyermek rosszul érzi magát.
A paracetamol és az ibuprofen váltakozása a hőmérséklet csökkentése érdekében gyakori gyakorlat, egy tanulmány szerint a megkérdezett gyermekorvosok 50%-a ajánlotta ezt a kombinációt (5). Mivel a paracetamolt leggyakrabban 10 mg/kg-15 mg/kg dózisban adják 4 óránként, az ibuprofent pedig 10 mg/kg dózisban 6 óránként, egy egyszerű váltogatási séma nem könnyen látható (6). A szülők és a kezelőorvosok zavara véletlen túladagoláshoz vezethet (5, 7).
Az e kombinációval járó reverzibilis veseelégtelenségről szóló három esetjelentés elméleti gyógyszerkölcsönhatásra utal (8, 9). A nem szteroid gyulladáscsökkentők gátolják a prosztaglandinszintézist, ami csökkenti a glutation termelését és a vese perfúzióját. Az acetaminofen oxidatív metabolitjai glutationnal történő konjugációval detoxifikálódnak. Ezért egyidejű adagolás esetén ezek a metabolitok felhalmozódhatnak a vesekéregben, és tubuláris nekrózist és vesetoxicitást okozhatnak, bár ezt soha nem igazolták (8). Számos vizsgálatot végeztek e lázcsillapítók váltakozásának hatékonyságának és biztonságosságának értékelésére.
Egy Indiában végzett kettős vak, multicentrikus vizsgálatban (10) 89, egy és három év közötti, legalább 38,5 ºC-os hónaljhőmérsékletű, fekvőbetegek vettek részt. A betegek véletlenszerűen kaptak 10 mg/kg paracetamolt, 1,5 mg/kg nimesulidot vagy 10 mg/kg paracetamol és 10 mg/kg ibuprofén kombinációját. Mindegyik rendszerben a gyógyszereket naponta háromszor adták be. A gyermekeket szivacsozták, ha a 39,5 ºC feletti hőmérséklet 2 óránál tovább tartott. Ha a gyermek hőmérséklete nem csökkent, akkor 10 mg/kg ibuprofent kapott. Öt napon keresztül előre meghatározott időközönként feljegyezték a hőméréseket, és a csoportok között a hőmérésekben semmilyen időpontban nem találtak statisztikailag szignifikáns különbséget.
Egy randomizált, kettős vak vizsgálatot (11) végeztek 480, hat és 36 hónap közötti izraeli járóbeteg-ellátásban részesülő, legalább 38,4ºC rektális hőmérsékletű gyermeken. A vizsgálatot végzők arra a következtetésre jutottak, hogy a 12,5 mg/kg paracetamol és az 5 mg/kg ibuprofén 4 óránként történő váltakozása kevesebb lázcsillapító adagot, kevesebb lázismétlődést eredményezett az 5. és 10. napon, és kevesebb napközis hiányzást, mint a 8 óránként 5 mg/kg ibuprofennel vagy a 6 óránként 12,5 mg/kg paracetamollal végzett monoterápia (P < 0,001). Minden beteget véletlenszerűen úgy osztottak be, hogy 25 mg/kg paracetamol vagy 10 mg/kg ibuprofén betöltő dózist kapjanak. A mindhárom kezelési ágban alkalmazott kezelési séma és a betöltő dózisok alkalmazása eltér a szokásos gyakorlattól. Érdekes módon a háromnapos kezelési időszak után egyik beteg sem felelt meg a szerzők meghatározása szerint a láztalan állapotnak. Néhány gyermeknél a máj- vagy vesefunkciós tesztek enyhe, átmeneti emelkedését tapasztalták, de a csoportok között nem volt jelentős különbség, és minden szint 14 napon belül normalizálódott. A vakítást veszélyeztette, hogy az egyes vizsgálati ágakban eltérő adagolási időközök voltak. Nem világos, hogy a szülők kaptak-e utasításokat a gyógyszer beadásának és a hőmérsékletmérés időzítésére vonatkozóan, ami érvényteleníthette a jelentett hőmérsékleteket. E korlátozások alapján e vizsgálat eredményei némileg megkérdőjelezhetőek.
Röviddel ezután egy Libanonban végzett kettős vak kísérleti vizsgálatban (12) 70, hat hónapos és 14 éves kor közötti, legalább 38,8 ºC rektális hőmérsékletű, fekvőbetegek számára véletlenszerűen kijelöltek egy 10 mg/kg ibuprofén egyszeri adagot, majd 4 órával később vagy 15 mg/kg paracetamol egyszeri adagot, vagy placebót. A beavatkozó csoportban több beteg volt lázmentes 6 órával az első gyógyszer beadása után (83,3% versus 57%; P = 0,018), és a láz kiújulásáig eltelt idő hosszabb volt (7,4 óra versus 5,7 óra; P < 0,001). A számított mintanagyságot a betegek toborzásának nehézségei miatt nem sikerült elérni. Ebben a vizsgálatban nem számoltak be mellékhatásokról. Ez a vizsgálat súlyosan hibás volt, mivel két adag lázcsillapító hatékonyságát hasonlították össze egy adaggal.
Egy vak, randomizált vizsgálatban (13) az Egyesült Királyságban 15 mg/kg paracetamolt, 5 mg/kg ibuprofent vagy mindkettőt egyszerre adták 123, hat hónapos és 10 éves kor közötti, legalább 38 ºC-os középhőmérsékletű, sürgősségi osztályra jelentkező gyermeknél. A kombinációt kapó betegeknél a gyógyszer beadása után 1 órával 0,35ºC-kal nagyobb hőmérsékletcsökkenést tapasztaltak, mint a paracetamol-monoterápiában részesülő betegeknél (P = 0,028). Ez statisztikailag szignifikáns volt, de klinikailag valószínűleg nem jelentős. Nem volt különbség a kombináció és az ibuprofén önmagában, illetve az egyes gyógyszeres kezelések között.
Az eddig elvégzett vizsgálatok tervezési hibái korlátozzák az eredmények megbízhatóságát és általánosíthatóságát. Mindazonáltal a vizsgálatok következetesen azt találták, hogy a paracetamol és az ibuprofen váltogatása kevés vagy semmilyen előnyt nem nyújt a monoterápiával szemben. Ezért jelenleg a monoterápiát kell első vonalbeli kezelésnek tekinteni. Egy nemrégiben készült metaanalízis (14) arra a következtetésre jutott, hogy az ibuprofén egyszeri adagja (5 mg/kg-10 mg/kg) jobb, mint az acetaminofen egyszeri adagja (10 mg/kg-15 mg/kg) a láz kezelésére. Ez a metaanalízis nem foglalkozott a háziorvosi gyakorlatban leggyakrabban alkalmazott ismételt adagolás hatásaival. Továbbá számos olyan betegpopuláció van, akiknél az ibuprofen nem lenne megfelelő.
A lázfóbia széles körben elterjedt. A gondozók 91%-a úgy véli, hogy az emelkedett hőmérséklet káros hatásokat okozhat, 85%-uk pedig azt állítja, hogy felkeltené gyermekét, hogy lázcsillapítót adjon be neki (1). A két lázcsillapító alkalmazásának ajánlása azt a téves benyomást keltheti, hogy a láz csillapítása klinikai haszonnal jár, vagy megelőzheti a lázas rohamokat (15,16). Ezért a gondozók átképzésének prioritást kell élveznie. Egy, a miénkhez hasonló áttekintésben Hay és munkatársai (17) felismerték a jelenlegi bizonyítékok, valamint a klinikusok és a gondozók lázas gyermekek kezelésére irányuló vágyai közötti kettősséget. Arra a következtetésre jutottak, hogy bár a kombinált kezelést nem szabad minden gyermek esetében visszatartani, “a szülőknek azt kell tanácsolni, hogy a minimálisan szükséges kezelést alkalmazzák.”
A ritka esetekben, amikor a betegnél a monoterápia sikertelen, és amikor az acetaminofen és az ibuprofen váltogatása javallott lehet, a szülőknek egyértelmű utasításokat kell adni a váltogatást illetően, és a betegeket szorosan figyelemmel kell kísérni, hogy jól hidratáltak legyenek. A lázcsillapítók váltakozását óvatosan kell alkalmazni, különösen krónikus betegségben szenvedő betegeknél, és az időtartamot korlátozni kell a káros kimenetel kockázatának minimalizálása érdekében. A túlnyomó többség esetében a lázas gyermekbetegek megnyugtatására elegendő lehet a paracetamol- vagy ibuprofén-monoterápiás kezelés.