Megbeszélés

A szoliter KA, a KA leggyakoribb altípusa, gyorsan növekvő daganat, amely 6-8 hét alatt eléri a 10-25 mm átmérőt2,3. Szilárd kupola alakú, hússzínű daganattá fejlődik, központi keratinnal teli kráterrel. A gyors proliferációt követően az érett KA 4-6 hét alatt visszafejlődik, atrófiás és hipopigmentált heget hagyva maga után4,5. Ez a folyamat a proliferációtól a regresszióig általában 4-9 hónapig tart, de vannak olyan tartós esetek, amelyek több mint 1 évig tartanak1.

A KA-t olyan daganatnak tekintik, amely a follikuláris infundibulumból ered6. Ez magyarázza a szőrt viselő területek, például az arc, a nyak és a kéz gyakori érintettségét1. A KA keratinelemzései azonban mind a follikuláris differenciálódás, mind az SCC7 jellemzőit mutatják. Ezenkívül a KA általában olyan szövettani mintázatot mutatott, amely gyakran hasonlít a tipikus SCC-hez, és nincs olyan kritérium, amely kellő érzékenységgel és specificitással megkülönböztetné a KA-t az SCC-től7. Továbbá néhány esetben a gyors növekedést követő helyi destrukciót és más szervekbe történő áttétképződést is megfigyeltek, bár ezek spontán regresszióra hajlamosak voltak. Ezenkívül a kezelés minimalizálja a hegesedést, ami elősegíti a jobb kozmetikai eredményeket. Ezért a kezelés a legtöbb esetben ajánlott.

A teljes sebészi kimetszés a választott kezelés, de a teljes kimetszés túlságosan destruktív és kozmetikai vagy funkcionális szempontból elfogadhatatlan lehet a kozmetikai szempontból fontos helyeken lévő daganatok esetében. A KA-nak számos más kezelési lehetősége van, különböző eredményekkel, például krioterápia, sugárterápia, kemoterápiás szer vagy interferon-alfa intralezionális injekciója és helyi 5-fluorouracil8 , változó sikerességi aránnyal.

Ezeknek a kezelési lehetőségeknek vannak bizonyos korlátai. A sebészeti beavatkozások (lézer-, elektro- és krio-műtétek) szintén jelentős funkcionális vagy kozmetikai morbiditással járó defektusokhoz vezethetnek, és nem biztos, hogy lehetővé teszik a klinikai diagnózis szövettani megerősítését. A sugárterápia a KA9 hatékony kezelése, de fiatalabb betegek esetében nem megfelelő, és a többszöri kórházi látogatás szükségessége miatt kényelmetlen. A kemoterápiás szer intraléziós injekciója terápiás szempontból szintén sikeresnek bizonyult10. Az intraléziós metotrexátterápia azonban olyan mellékhatásokkal járhat, mint a pancytopénia, ezért a teljes vérképet meg kell vizsgálni az esetleges cytopénia ellenőrzésére. Az intralezionális 5-fluorouracil a helyi fájdalomcsillapítás érdekében érzéstelenítést igényel, és az injekciókat egymást követő heti időközönként kell beadni10.

A közelmúltban beszámoltak néhány sikeres kezelésről a helyi imiquimoddal (1. táblázat)11-17 , egy széles körben alkalmazott helyi immunmodulátorral a toll-szerű receptor 7 és 8 agonisták csoportjából. A kezeléshez négy-11 hetes alkalmazásra volt szükség, és néha az immunológiai reakcióból eredő gyulladástól függő mellékhatások, például égő érzés, erythema és eróziók jelentkeztek. E kellemetlenségek ellenére a KA kezelhető helyi imiquimoddal, mivel kevésbé invazív, nem rosszabb a funkcionális vagy kozmetikai eredmény, és a közelmúltban előfordultak sikeres esetek a helyi imiquimoddal történő kezelésről.

Az imiquimod lokális kezeléssel kezelt KA 18 esetét elemeztük (korábban bejelentett esetek és a mi esetünk). Az adatokat statisztikailag Mann-Whitney-teszttel elemeztük az SPSS 17.0 verziójú statisztikai csomag (SPSS, Chicago, IL, USA) segítségével. A korábban bejelentett esetek és a mi esetünk között nem volt statisztikailag szignifikáns különbség, kivéve a teljes remisszió eléréséig eltelt időt (p=0,005). A teljes remisszióig tartó időtartam mediánja 14 korábban közölt esetben 6 hét volt (a tartomány 4-11 hét), a mi 4 esetünkben pedig 10 hét (a tartomány 9-11 hét).

Az imiquimod gyakori alkalmazása a kezdeti kezelés során a KA15 gyors regresszióját idézte elő. A korábban bejelentett esetek elemzése azonban nem mutatott statisztikailag szignifikáns különbséget a remisszióig tartó időtartamban a naponta egyszer (medián: 6,5 hét; 5 és 8 hét közötti tartomány) és a naponta kevesebbszer alkalmazott esetek között (medián: 6 hét; 4 és 11 hét közötti tartomány; p=0,755). Hasonlóképpen, a teljes remisszióig tartó időtartam nem volt összefüggésben az életkorral, a KA méretével és időtartamával.

A teljes remisszióig tartó hosszabb időtartam a mi eseteinkben a remisszió szövettani megerősítésének hiánya okozhatta, nem pedig a beindító terápia alkalmazásának gyakorisága. A klinikai teljes remisszióhoz szükséges időtartam hosszabb lehet, mint a szövettani remisszióé, mivel az imiquimod által kiváltott gyulladás megnehezítheti a klinikusok számára a klinikai gyógyulás megítélését. Az érett KA 6 hét alatt visszafejlődik, és a helyi imiquimod elősegítheti a KA visszafejlődését13. Továbbá az imiquimoddal kezelt korábbi KA esetekben (1. táblázat) a nyilvánvaló javulásig átlagosan 5 hét, a teljes remisszióig 7,4 hét telt el. Ezért az 5-8 hetes alkalmazás után az elváltozásokból biopsziát kell venni a szövettani gyógyulás megítélése érdekében, ha a sorozatos biopsziák kozmetikai szempontból nem elfogadhatóak.

Összefoglalva, a lokális imiquimod hatékony lehetőség lehet a KA nem operatív kezelésére. A kezelés időtartamának lerövidítésére a teljes remisszió szövettani megerősítését kell javasolni. További tanulmányok szükségesek a hatékony alkalmazási gyakoriság és a fenntartás időtartamának vizsgálatára.