DISZCUSSION
Ez a tanulmány a cukorbetegség szűrésére vonatkozó irányelvek és gyakorlatok átfogó értékelését jelenti egy nagy, ambuláns kohorszban. Az ADA-kritériumok több szűrésre alkalmas beteget azonosítottak, mint bármelyik USPSTF-szabvány, az új, 2008-as USPSTF-kritériumok szignifikánsan kisebb számú beteg szűrését javasolták, mint a 2008 előtti USPSTF- vagy ADA-kritériumok. A legfontosabb, hogy amikor a két jelenlegi irányelvet alkalmazták a klinikai gyakorlatban, a szűrésre alkalmas betegek számának az új, 2008-as USPSTF-kritériumok alapján történő csökkenése a cukorbetegek számának jelentős csökkenését eredményezte az ADA-kritériumokhoz képest. A 2005-2007-es amerikai népszámlálási adatok, a nem diagnosztizált cukorbetegség gyakorisága és a 2008-as USPSTF-irányelv teljesítménye alapján a jelenlegi vizsgálatban az új USPSTF-irányelv országos alkalmazása önmagában 3 650 390 cukorbetegséggel kevesebb diagnózist eredményezne a 20 éves és idősebb felnőttek körében a 3 éves vizsgálati időszak alatt az ADA-irányelvekhez képest.1,24 Ez az eredmény aggasztó, mivel sok háziorvos az USPSTF ajánlásait standard ellátásnak tekinti, és ezért sok cukorbeteg esetet kihagyhat a gyakorlatában. Az USPSTF valóban úgy határozza meg magát, mint a klinikai megelőző szolgáltatások “arany standardját”.25
A 2008-as USPSTF-ajánlásokhoz képest a klinikai gyakorlatban a diabéteszes esetek felderítésének képességét tekintve jelentősen jobb teljesítmény ellenére az ADA-kritériumok nem javasolták a szűrést egy körülbelül 3000 betegből álló alcsoport esetében sem, akik a 2 USPSTF-kritérium közül legalább 1-nek megfeleltek. Az ADA-irányelv által kihagyott konkrét betegek a 45 évnél fiatalabb, nem elhízott, magas vérnyomással (2008 előtti és 2008-as USPSTF) vagy hiperlipidémiával (csak 2008 előtti) rendelkező betegek voltak. A 45 évnél fiatalabb betegek, akik megfeleltek az ADA szűrési kritériumainak, szignifikánsan kisebb valószínűséggel kerültek vizsgálatra, mint a 45 éves és idősebb betegek. Ezek a magas kockázatú, fiatalabb betegek fiatalabb életkoruk miatt átlagosan hosszabb ideig lesznek glikémiás expozíciónak kitéve életük során, ezért a jövőbeni szűrési erőfeszítéseknek intenzíven kell összpontosítaniuk rájuk.
A 2008-as új USPSTF-irányelvek mellett szóló lehetséges érv lehet az, hogy a szűrések számához viszonyított esetek száma magasabb, mivel a 2008-as USPSTF-szabványok alapján szűrésre kerülő betegek 7,7%-ánál új cukorbetegséget diagnosztizáltak, míg az ADA-kritériumok alapján szűrésre kerülőknek csak 5,0%-ánál diagnosztizáltak cukorbetegséget. A 7,7%-os érték azonban a szűrésre jogosult betegek jóval kisebb számán alapul (12 054 vs. 30 790), ami az ADA-kritériumokhoz képest lényegesen kevesebb talált esetet eredményez. Ezenkívül az 5,0% magas arány, ha összehasonlítjuk más, jól elfogadott (és költségesebb) szűrővizsgálatokkal, például a mammográfiával, amelyek 100 vizsgált betegenként kevesebb mint 1 új diagnózist eredményezhetnek.26
Az egyes kockázati tényezők értékelése során bizonyos ADA magas kockázati tényezők különösen magas esetmeghatározó képességet mutattak; különösen a prediabeteses betegek 15,8%-ánál és a PCOS-es betegek 12,6%-ánál diagnosztizáltak cukorbetegséget a vizsgálati időszak alatt. Az ilyen ritkábban előforduló, de magas kockázati tényezőkkel rendelkező betegeket célzottan kell szűrni a klinikai gyakorlatban. A többszörös magas kockázati tényezővel rendelkező betegek azért is jelentenek szűrési prioritást, mert a szűrés mennyisége nem lineárisan növekszik, különösen 4 vagy több magas kockázati tényező esetén.
A szűrésre bármely kritérium alapján alkalmas betegeink többségénél legalább 1 glükózszűrési mérést végeztünk, bár a bármely szűrési irányelvnek megfelelő betegek 15%-át nem vizsgálták meg. A jelenlegi vizsgálat azt is feltárta, hogy a szűrési gyakorlat nem volt egyenlő az alapellátási alszakmák vagy a biztosítási státusz szerint. A szűrési kritériumoknak megfelelő betegek közül azoknál, akiket leggyakrabban nőgyógyász látott el, kisebb valószínűséggel végeztek cukorbetegség-szűrővizsgálatot. Ezt azért érdemes megjegyezni, mert a nem terhes nők minden korosztályból a nőgyógyászoknál keresik fel az alapellátást, és ugyanolyan megelőző szolgáltatásokhoz kellene, hogy hozzáférjenek, mint a többi alapellátási praxisban lévők. Ezenkívül ez az adatbázis nagyrészt biztosított populáció volt (99,5%), mivel a WCHQ többszöri orvoslátogatást előíró kritériumok szigorú betartása miatt, ami szinte biztosan növelte a vizsgálatban talált szűrések gyakoriságát ahhoz képest, ami egy nagyobb, nem biztosított populáció esetében várható lett volna. Azonban még a vizsgált kis számú nem biztosított beteg esetében is aggasztó tendencia volt megfigyelhető a szűrési gyakoriságban. Azoknál a nem biztosított betegeknél, akik megfeleltek bármely szűrési kritériumnak, szignifikánsan kevesebbet vizsgáltak, még azoknál a betegeknél is, akik klinikai látogatáson vettek részt. A klinikára nem járó, nem biztosított betegeket nem vették fel ebbe a vizsgálatba, de szinte biztosan rosszabbul járnak, és továbbra is olyan veszélyeztetett populáció maradnak, amelyet meg kell célozni a közegészségügyi felvilágosítással a cukorbetegség szűrése terén.27
A jelenlegi vizsgálat erőssége a nagy populációméret, valamint a pontos, átfogó és reprodukálható populáció megállapításához szükséges szabványosított kritériumok használata és rendelkezésre állása. Elismerve, hogy minden retrospektív vizsgálatnak megvannak a velejáró korlátai, minden lehetőségnél a legszigorúbb definíciót választottuk a befogadási kritériumok vagy a kockázati tényezők meghatározására. Például szigorú WCHQ-kritériumokat használtunk a mintánk meghatározásához, annak ellenére, hogy valószínűleg sok, a klinikáinkon csak egyszer (vagy egyáltalán nem) látott beteg még mindig “klinikai beteg” volt, és ritkább látogatásai miatt sokkal kisebb valószínűséggel kerülhetett szűrésre. Nem tudtuk azonban megkülönböztetni a ritkán látogatót attól a betegtől, aki egyszer járt egy jogosult klinikán, majd máshová ment ellátásra, és potenciálisan szűrésre került, ezért úgy döntöttünk, hogy ezeket a betegeket nem vesszük figyelembe. Hasonlóképpen, konzervatív kritériumokat alkalmaztunk, és csak akkor határoztuk meg, hogy egy betegnek kockázati tényezője van, ha a kockázati tényező 2 vagy több alkalommal jelent meg az orvosi nyilvántartásban vagy a laboratóriumi vizsgálati eredményekben előre meghatározott, szabványosított kritériumok alapján, amennyiben lehetséges (eMelléklet 2). Ezért meglehetősen biztosak voltunk abban, hogy a kockázati tényező jelen van, és hogy az orvosnak tisztában kell lennie az adott társbetegséggel. Adatbázisunk azonban nem tette lehetővé, hogy ADA magas kockázati tényezőket hozzunk létre a családi anamnézis, a fizikai inaktivitás és az inzulinrezisztenciával összefüggő egyéb állapotok tekintetében; így nem tudtunk minden ADA kockázati tényezőt bevonni, ami azt eredményezhette volna, hogy több beteg jogosult lett volna ADA-szűrésre.
Az adatbázisunkban szereplő összes glükózértéket szűrési adatpontként vettük figyelembe, bár néhány glükózértéket nem szűrés céljából mértünk, például az alap kémiai panel részeként véletlenül mért értékeket. Ezenkívül adatbázisunkban nincs kötelezően megadva az éhgyomri állapot, így minden nem címkézett FPG-vizsgálatot alapértelmezés szerint RG-vizsgálatnak minősítettünk. Ezek a tényezők minden bizonnyal a valódi FPG-értékek aluljelentését eredményezték, és együttesen hozzájárulnak az RG-értékek látszólag magas előfordulásának magyarázatához. Célunk azonban az volt, hogy minden lehetséges szűrési kísérletet rögzítsünk. Bár az ebben a jelentésben szereplő szűrési statisztikák eleve a legjobb esetre vonatkozó forgatókönyvet jelentik (a szűrés nélkül maradt betegek 15%-os aránya ellenére), világos kiindulópontot mutatunk be a szűrési gyakorlatok elemzéséhez. Mivel azonban nem mindig tudtuk abszolút bizonyossággal meghatározni az FPG-státuszt, és nem tudtuk meghatározni az emelkedett RG-szinthez társuló hiperglikémia tüneteit, amint az a cukorbetegség diagnosztizálásához szükséges,9 vizsgálatunk elsődleges végpontját, a cukorbetegség diagnózisát kizárólag validált diagnóziskód-kritériumok14 és nem a glükóz laboratóriumi adatok alapján határoztuk meg.
A tanulmány a cukorbetegség szűrési irányelvek és gyakorlatok átfogó áttekintése egy amerikai alpopulációban, beleértve a 2 jelenlegi nemzeti szűrési irányelv esetkereső képességének és teljesítményjellemzőinek értékelését. Az elemzés legfontosabb megállapítása, hogy az új, 2008-as USPSTF-kritériumok nem terjednek ki számos olyan betegre, akik a jelenlegi ADA-kritériumok alapján jogosultak lennének a szűrésre, ami egyidejűleg az új cukorbetegek felfedezésének csökkenését eredményezi. Majdnem ugyanilyen aggasztó azonban az a felfedezés, hogy a két jelenlegi nemzeti szűrési irányelv (az ADA és a 2008-as USPSTF) eltérő populációknak ajánlja a szűrést. Úgy véljük, hogy ezek az eredmények együttesen erősen amellett szólnak, hogy a szűrési ajánlásokat jobban egységesítsük, és ezáltal maximalizáljuk a diabéteszes esetek felfedezését. Mivel az Egyesült Államokban járványszerűen terjed a nem diagnosztizált cukorbetegség, javítani kell a szűrési erőfeszítéseket, különösen a rendelkezésre álló olcsó, alacsony kockázatú és könnyen elvégezhető szűrővizsgálatok fényében.
Az irányelveknek egyértelműen bizonyítékokon kell alapulniuk. Valójában egyre nagyobb az aggodalom, hogy az irányelvek integritása általában véve megkérdőjelezhető, főként azért, mert bármely csoport vagy szervezet, elfogultságtól függetlenül, kiadhat egy irányelvet, és azt az ellátás standardjaként mutathatja be.28 A gyakorlati irányelvek célja azonban az, hogy segítsék az orvosokat a mindennapi orvosi döntések meghozatalában. A legtöbb esetben az ideális bizonyíték nem áll rendelkezésre, vagy legalábbis vitatható.29 Az USPSTF iránymutatásai történelmileg kizárólag a meglévő bizonyítékokon alapulnak, aminek eredményeképpen számos klinikai iránymutatásukban az “I nyilatkozat” elégtelen bizonyítékot tartalmaz.25 A diabetes mellitus esetében az USPSTF elismerte, hogy az ideális klinikai vizsgálat – a szűréssel felfedezett diabetes randomizálása kezelésre vagy kezelés nélküli kezelésre – etikátlan lenne, ezért nem valószínű, hogy elvégzik.30 Így, ha az USPSTF-irányelvek kritériumai továbbra is a bizonyítékok jelenlegi definíciójához kötődnek, az USPSTF talán soha nem lesz képes átfogó szűrést javasolni egy olyan betegségre, amely nemzeti járványt jelent.
Szerencsére az USPSTF nemrégiben kiadott egy nyilatkozatot, amely az orvosoknak az irányelveikkel kapcsolatos frusztrációjával foglalkozik, különösen az “I nyilatkozat”-mal, amely oly sok irányelvüket sújtja, beleértve a diabetes mellitust is.31 Ebben a nyilatkozatban egy újonnan elfogadott modellt írnak le az ajánlások kiadására, amikor a bizonyítékok hiányoznak. Ennek a modellnek minden bizonnyal javítania kell az iránymutatásaikon, bár nem világos, hogy ezek a változtatások elég messzire mennek-e abban, hogy átfogó nemzeti ajánlásokat adjanak a rájuk támaszkodó orvosoknak. Amíg a USPSTF felülvizsgált diabéteszszűrési ajánlásai nem állnak rendelkezésre, mi a bizonyítékokon alapuló és a szakértői véleményeken alapuló ADA-kritériumok követését javasoljuk, mivel ezek a klinikai gyakorlatban alkalmazva több cukorbeteg esetet fognak találni, amint azt a mi vizsgálatunk is bizonyította. Ébernek kell lennünk a többszörös magas kockázati tényezővel rendelkező betegek és a magas diagnosztikus prediktív értékkel rendelkező egyéni kockázati tényezők, például a PCOS szűrésével kapcsolatban is. Biztosítanunk kell továbbá, hogy a szűrési gyakorlat minden korosztályban és alapellátási szakterületen, valamint a nem biztosított betegek esetében is megbízható legyen.