Szerkesztő,

A szukcinilkolint 1952 óta világszerte széles körben használják az első számú izomrelaxánsként a tracheális intubáció megkönnyítésére az anesztézia gyors szekvenciájú indukciója során. A szukcinilkolin egyedülálló tulajdonságai ellenére (pl. rövid hatóidő és eltolódás, valamint intenzív blokád) súlyos mellékhatásokat, például anafilaxiás reakciókat idézhet elő.1,2 Az anafilaxiás reakciók diagnosztizálása továbbra is kihívást jelent.3 Bár rendelkezésre állnak irányelvek, az anafilaxiás betegek értékelésére és későbbi kezelésére vonatkozó bizonyítékbázis gyenge, mivel nincsenek randomizált, kontrollált vizsgálatok az anafilaxiás reakció során végzett terápiás beavatkozásokról.4-6

Itt számolunk be a klinikai tünetek gyakoriságáról, a mentőterápia megfelelőségéről és a szukcinilkolin által kiváltott anafilaxia diagnosztikai nehézségeiről, 21 életveszélyes (Ring és Messmer III. és IV. fokozatú) reakcióról szóló esetjelentés elemzése alapján. Ezeket az eseteket 2011 októbere és 2015 januárja között jelentették két francia egyetemi kórházból (Lariboisière-Saint-Louis Egyetemi Kórház és Brest Egyetemi Kórház). A szukcinilkolin szerepét két, a perianesztéziás anafilaxiás reakciók diagnosztizálásában nagy tapasztalattal rendelkező vezető allergológus megerősítette. A vizsgálat etikai jóváhagyását a Société de Reanimation de Langue Française etikai bizottsága adta meg (No. CE SRLF 14-1).

Ez az esetsorozat dokumentálja a szukcinilkolinnal kapcsolatos anafilaxia kardiovaszkuláris eseményeinek hevességét, hirtelenségét és súlyosságát, és bemutatja az anafilaxia diagnosztizálásának nehézségeit, ami az aneszteziológiai indukció idején gyakran nem optimális és/vagy nem megfelelő kezeléshez vezetett. A betegek átlagéletkora 64 év volt (27 és 81 év között), 57%-uk nő volt, 48%-uknak volt magas vérnyomása, 14%-ukat béta-blokkolóval kezelték, és 24%-uk elhízott volt. Az esetek 67%-a tervezett műtét, 33%-a pedig sürgősségi műtét során történt. A szukcinilkolin indikációi megfeleltek a francia ajánlásoknak. Összességében a klinikai tünetek közvetlenül az intravénás szukcinilkolin beadása után jelentkeztek, és súlyosnak minősültek, 21/21 esetben kardiovaszkuláris összeomlással és 6/21 esetben szívmegállással. A szisztolés és diasztolés artériás vérnyomás a szukcinilkolin beadását követően minden betegnél gyorsan csökkent, ami a szívfrekvencia emelkedésével járt együtt (1. ábra).1). Hat esetben a szívmegállás kevesebb mint 5 perccel a szukcinilkolin beadása után jelentkezett, és minden esetben kardiovaszkuláris összeomlás előzte meg. E hat szívmegállásos eset közül egy beteg a műtőben halt meg; egy beteg az intenzív osztályon halt meg 2 nappal az anafilaxiás reakciót követően refrakter sokk miatt; egy betegnél extracorporalis membránoxigenizációs segítséggel refrakter szívmegállás lépett fel, és 12 nappal később az intenzív osztályon halt meg; három beteg pedig 8, 12, illetve 30 napos intenzív osztályos tartózkodással maradt életben. Minden olyan beteg, aki nem szenvedett szívmegállást, túlélte. Bár minden betegnél voltak kardiovaszkuláris események, a klinikai diagnózis továbbra is nehéz, mivel a betegek felénél hiányoztak a bőr- és légzési tünetek (10/21 esetben bőrjelek, 11/21 esetben hörgőgörcs), és mivel az altatás során viszonylag gyakori az összeomlás. A perianesztéziás anafilaxia diagnosztizálásának nehézsége valószínűleg az epinefrin, az ajánlott első vonalbeli terápiás gyógyszer nem optimális és/vagy késedelmes alkalmazásához vezetett.4 Valójában e súlyos anafilaxiás reakciók kezelése heterogén volt, különösen a katekolaminok beadása tekintetében. Csak 6/21 esetben kaptak epinefrint első vonalbeli terápiaként, 12/21 esetben másodvonalbeli terápiaként, 3/21 esetben pedig nem kaptak epinefrint. Ezek az eredmények összhangban vannak egy korábbi jelentéssel.7 Ezek az eredmények azt mutatták, hogy a mentőterápia a bejelentett betegek legalább 70%-ánál szuboptimális és/vagy késleltetett volt. Az esetek mindössze 55%-ában felelt meg a beadott adrenalin adagja a francia ajánlásoknak (azaz 1 mg szívmegállás esetén és 100-200 μg hipotenzió esetén). A hörgőgörcsös esetek 73%-a kapott inhalációs szalbutamolt, és ezen betegek 18%-a kapott további intravénás szalbutamolt.

Ez is hangsúlyozza, hogy nehéz meghatározni a szukcinilkolin okozati összefüggését az ilyen mellékhatásokban. A kórtörténet, a klinikai tünetek, a hisztamin- és triptázmérés, az IgE-specifikus vizsgálatok és a bőrtesztek jelentik az arany standardot az anafilaxiás reakciók diagnosztizálásában. Az altatás alatti anafilaxia diagnózisának nem egyetlen vizsgálatot, hanem különböző megerősítő vizsgálatokat kell tartalmaznia, és az altatás alatt anafilaxiás reakciót mutató betegeket teljes körűen ki kell vizsgálni. A biológiai (pl. plazma hisztamin, plazma triptáz és specifikus plazma IgE) és bőrtesztek eredményeit az 1.1. táblázat tartalmazza. Bőrteszteket (intradermális tesztek, szukcinilkolin 10 mg ml-1), amelyek továbbra is a gyógyszer okozta anafilaxia bizonyításának arany standardja, 14/21 esetben végeztek, és szisztematikusan pozitívak voltak a szukcinilkolinra. A vizsgálatot 4/21 esetben haláleset miatt, 3/21 esetben pedig a nyomon követés elvesztése miatt nem végezték el. Végül csak 9/21 esetben végeztek teljes körű biológiai vizsgálatot (pl. plazma hisztamin és/vagy triptáz és specifikus plazma IgE), amelyet bőrteszt követett. A szukcinilkolin-anafilaxiához kapcsolódó szívmegállást követően elhunyt három beteget teljes körűen megvizsgálták biológiai tesztekkel (pl. plazma-hisztamin, plazma-triptáz és specifikus plazma-IgE), és egybehangzóan pozitív eredményeket kaptak. A megerősítő tesztek és különösen a bőrtesztek teljességének megszerzésének nehézségei magyarázzák, hogy az allergológusok nehezen tudnak egyértelmű következtetéseket levonni. Ha ugyanis egyetlen teszt negatív, nem lehet eldönteni, hogy hamis negatív tesztről van-e szó, vagy a beteg toleráns a vizsgált ágenssel szemben. A rendelkezésre álló diagnosztikai tesztek egyike sem mutat abszolút pontosságot.3 Az orvosoknak azonban határozott következtetésekre van szükségük ahhoz, hogy gyakorlatukat az egyes betegekhez tudják igazítani.

Az allergológus és az aneszteziológus közötti szoros együttműködés kulcskérdés az anafilaxiás reakciók kivizsgálásakor.

Összefoglalva, az általános érzéstelenítés kiváltására szolgáló szukcinilkolin alkalmazásakor tanulmányunk határozottan azt sugallja, hogy az efedrinre és fenilefrinre való rezisztencia összeomlása esetén gyorsan epinefrint kell alkalmazni. A végső diagnózis továbbra is nehéz, és a biológiai és bőrpróbákat teljes körűen el kell végezni.