Az eset bemutatása

Egy korábban egészséges 12 éves fiút, akinek a kórtörténetében időszakos migrén szerepelt, akut megváltozott mentális állapottal és arcduzzanattal vettek fel. A betegnek a felvételt megelőzően két napig fejfájás, “gyomorpanaszok”, növekvő fáradtság és tapintási láz tünetei voltak. A felvétel napján minimálisan reagálónak találták, jelentős duzzanattal az arc bal oldalán, sárgás folyással a bal szemből és homlokdudorral a homlokán. Egy külső egészségügyi intézményben végzett, kontraszt nélküli feji CT-vizsgálat kétoldali orbitális cellulitist, pansinusitist és lehetséges vénás sinustrombózist mutatott ki, ami miatt gyermekkórházba szállították.

A felvételkor a teljes vérkép (CBC) 8400 sejt/μL fehérvérsejtszámot mutatott, kézi differenciáldiagnosztikával: 8% sávos, 3% metamyelocita, 74% neutrofil és 9% limfocita, a hemoglobin (gm/dl)/hematokrit (%) 8,2/24,3, a trombocitaszám 101 × 103/μL. Ezenkívül a véralvadási panel 19 másodperces, illetve 42,3 másodperces meghosszabbodott protrombinidőt (PT) és aktivált parciális tromboplasztinidőt (aPTT), valamint 11,11 mg/l-es emelkedett D-dimer-szintet mutatott ki, ami a betegnél disszeminált intravaszkuláris véralvadásra utal. Az agyi MRI egy 8,6 cm-es anteroposterior × 3,1 cm-es transverzális × 1,0 cm-es craniocaudalis, a sinus sagittalis superior dorsalis aspektusát követő felső középvonalbeli epidurális folyadékgyülemet mutatott ki (1(a) és 1(b) ábra). A folyadékgyülem vékony, fokozódó falat mutatott, és kétoldalt diffúz, sima duralis fokozódást észleltünk. Ezenkívül egy apró intrakraniális levegőfókusz volt jelen az átláthatatlan homloküregek mögött és felett. Kétoldali orbitális cellulitisszel járó pansinusitisről is beszámoltak. A fej MRA/MRV vizsgálata az elülső sinus sagittalis enyhe szűkületét észlelte a szomszédos epidurális tályog miatt, de a sinus elzáródása és trombózisra utaló jel nem volt. A súlyos mentális depresszió miatt intubálták és szedálták. A fizikális vizsgálat során 39,0 °C-os láz, diffúz arcduzzanat, kidülledt szemhéjak, sárga folyás mindkét orrnyílásból, valamint a homlok alsó középvonalában egy enyhén kidülledt puha tömeg, amely a Pott-féle puffadt daganatnak felelt meg. Antibiotikumot kezdtünk cefotaximmal, vankomicinnel és metronidazollal.

Neurosebészeti konzultációt kértek az intrakraniális tályog műtéti drenázsához, de a műtéti beavatkozást elutasították arra hivatkozva, hogy a folyadékgyülem epidurális volt, és nem járult hozzá a tömeghatáshoz. Az idegsebész konzultánsok megkérdőjelezték, hogy a gyűjtődés tályog-e, annak ellenére, hogy a beteg kórtörténete, tünetei és a képalkotás erősen arra utalt, hogy akut bakteriális sinusitisről van szó, amely gyorsan terjedt intracranialisan, orbitálisan és subcutan.

A kezdeti perifériás vértenyésztés 14 órás inkubáció után pozitív volt, és MRSA-ként azonosították. Jelentős aggodalomra adott okot, hogy az MRSA MIC értéke 2 mg/L, ami az érzékenység felső határa, tekintettel a vankomicin intrakraniális tályogba való behatolásának kihívásaira. Mivel az epidurális MRSA-tályogot kezdetben nem drénezték, rifampint adtak hozzá. A 17 μg/ml-es vancomycin célszint eléréséhez 4 napra volt szükség.

A beteg a kórházi kezelés első három napja alatt lázas, klinikailag instabil és intubálva maradt. A kórházi kezelés harmadik napján végzett ismételt MRI-t a radiológus az epidurális tályog enyhe méretnövekedését értelmezte a felső középvonalban, de a sebészeti beavatkozást az idegsebész szakorvosok ismét elhalasztották. A beteg klinikai állapota az antibiotikumokra nem javult, és a kórházi kezelés hatodik napján végzett fej-MRI a kórházi kezelés hatodik napján az epidurális hematóma megnövekedett méretét mutatta, a bal homlokcsont külső táblája mentén új tályoggal, valamint a bal elülső homloklebeny mentén kis szubdurális folyadékgyülemmel. Ezután craniotomiás eljárást végeztek tályogdrenázzsal, amelynek során gennyes folyadékot nyertek, amelynek minden tenyészetében MRSA tenyészett, ami a szervezet perzisztenciáját bizonyította a koponyán belüli tályogban. A kórház tízedik napján a fül-orr-gégészek kétoldali maxilláris antrostomiát, kétoldali ethmoidectomiát, kétoldali homloküreg-drenázst és bal orbitális subperiostealis tályogdrenázst végeztek. A homloküregből kinyert MRSA új rezisztenciát mutatott a rifampinnal szemben, amelyet ezután abbahagytak. A tizenharmadik kórházi napon jobb oldali thorakotómiát végeztek egy empyema drainálása céljából, amelyben MRSA tenyészett. Négy hét kórházi kezelés után a beteget antibiotikummal hazaengedték, és ezt követően teljesen felépült. Bár a beteg immunrendszerének hivatalos értékelésére nem került sor, a beteg globulinfrakciója 3 gm/dl volt, ami arra utal, hogy az antitesttermelés jelentős hiánya valószínűtlen.